鮑 剛，陳 琛，廉海平，王 寧，李傳坤，廉民學，何百祥

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

經(jīng)Quadrant通道顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤

鮑 剛，陳 琛，廉海平，王 寧，李傳坤，廉民學，何百祥

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

目的 探討經(jīng)Quadrant通道顯微切除椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)適應證、技巧及該方式的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年10月～2015年7月經(jīng)Quadrant通道進行顯微切除手術(shù)的椎管內(nèi)腫瘤患者的資料及手術(shù)方式和臨床恢復情況。結(jié)果 共16例腫瘤患者，其中硬脊膜外3例、髓外硬膜下12例、髓內(nèi)1例；包括頸段（C3～C7）3例，胸段（T1～T10）5例，下胸及腰骶段（T11～S2）8例，腫瘤均做到鏡下全切，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)者；按病理分型包括神經(jīng)鞘瘤（9例）、神經(jīng)纖維瘤（2例）、脊膜瘤（4例）和神經(jīng)上皮性囊腫（1例）。術(shù)后患者癥狀與體征明顯改善，隨訪2～10月無1例腫瘤復發(fā)或出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)的并發(fā)癥。結(jié)論 采取Quadrant通道可進行長度小于2個椎體節(jié)段、橫截面小于2/3椎管面積的硬膜外及髓外硬膜下腫瘤的切除，但粘連廣泛及髓內(nèi)病變的手術(shù)應更慎重，其對手術(shù)技術(shù)要求較高，需要長時間的實踐和學習。

椎管內(nèi)腫瘤；Quadrant通道；顯微手術(shù)；核磁共振成像（MRI）

近幾年微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方面取得了顯著進展，尤其在頸腰椎退行性變的治療中，經(jīng)微創(chuàng)通道及管狀牽開系統(tǒng)進行微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是脊柱外科同行們的共識［1］。MAST QuadrantTM系統(tǒng)是脊柱微創(chuàng)通道種類中較新的一種，具有很好的臨床適用性［2］。因此，我們綜合國內(nèi)外的相關(guān)手術(shù)方式，在傳統(tǒng)開放性手術(shù)的基礎(chǔ)上，對我科2014年10月～2015年7月住院治療的部分椎管內(nèi)腫瘤患者，進行了經(jīng)Quadrant通道下的顯微手術(shù)，并行2～10月的隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 椎管內(nèi)腫瘤患者共16例，男性7例，女性9例；年齡17～82歲，平均43.52歲；腫瘤位于頸段3例（C3～C7），胸段5例（T1～T10），下胸段及腰骶段8例（T11～S2）。臨床表現(xiàn)：所有患者表現(xiàn)有相應病變節(jié)段平面以下運動及/或感覺障礙、肢體疼痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頸段椎管內(nèi)腫瘤患者中，2例四肢肌力4級并有病變節(jié)段以下感覺障礙，1例硬膜外偏心性腫瘤患者患側(cè)肌力2級，健側(cè)肌力4級。胸段椎管內(nèi)腫瘤患者中1例雙下肢肌力4級并有感覺障礙，1例急診入院時表現(xiàn)為T6平面以下截癱并大小便功能障礙，MRI檢查診斷為髓內(nèi)神經(jīng)上皮樣囊腫（圖1），其余3例表現(xiàn)為患側(cè)相應節(jié)段疼痛及束帶感。下胸段及腰骶段椎管內(nèi)腫瘤患者中2例有下肢疼痛、肌力4級及括約肌功能障礙，余6例僅以下肢麻木、疼痛為主要表現(xiàn)。

16例患者術(shù)前均行MRI及CT三維重建檢查，顯示相應椎體節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變，病灶位于髓外硬脊膜下12例，硬膜外3例，髓內(nèi)1例；5例出現(xiàn)脊髓受壓變細，在T2像上有脊髓信號改變，2例病灶位于脊髓腹側(cè)（頸段1例、下胸段1例）?？紤]到Quadrant通道的顯露范圍，所有病灶的長度均小于5cm（兩個椎體節(jié)段），橫截面積小于相應椎管面積的2/3。

圖1 47歲男性患者胸6椎體平面髓內(nèi)神經(jīng)上皮性囊腫的MR影像圖Fig.1MRI images showed the T6intraspinal neuroepthelial cysts in a 47－year－old male patient

圖2 克氏針標記Quadrant通道的置入位置及角度并在“C”型臂下準確定位Fig.2Kirschner wire marks the insertion position and angle of the quadrant pathway and accurately locates it under the C－type arm

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后取俯臥位，胸腹部下墊中空軟墊。連接術(shù)中電生理監(jiān)測。用兩枚克氏針標記Quadrant通道的置入位置及角度，“C”型臂下準確定位（圖2）。確定無誤后常規(guī)消毒，鋪無菌巾并顯露術(shù)野。于腫瘤偏心一側(cè)中線旁2～3cm做縱行切口，長約3cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉筋膜，鈍性分離椎旁肌肉，探及棘突、椎板及外側(cè)小關(guān)節(jié)，按照術(shù)前透視角度依次放置逐級擴張?zhí)坠?，最后放入Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)，再次用C型臂進行定位，自由臂固定通道，架置手術(shù)顯微鏡，用電凝及kerrison鉗清除通道內(nèi)軟組織，暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及棘突根部，仔細電凝止血。高速磨鉆去除相應椎板，并用椎板咬骨鉗去除黃韌帶等逐步擴大顯露范圍，對于較長的腫瘤，則可縱向調(diào)整Quadrant通道角度，以利于病變顯露；可用磨鉆沿棘突根部進行骨質(zhì)磨除，并磨除對側(cè)椎板內(nèi)面，進一步徹底擴大椎管容積，便于手術(shù)操作。硬脊膜縱行切開，用絲線向兩側(cè)懸吊，對于較小且無明顯粘連的腫瘤可整體切除；較大或粘連較嚴重者，顯露腫瘤后先進行囊內(nèi)切除減壓，后沿腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤和神經(jīng)脊髓粘連部分；對于髓內(nèi)腫瘤需要在鏡下嚴格判定脊髓后正中溝，沿其縱向切開后進行探查及腫瘤切除。腫瘤切除后徹底止血，用鈦夾嚴密閉合硬脊膜，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚。

1.3 術(shù)后病理學檢查及隨訪觀察療效 手術(shù)后腫瘤組織行病理學觀察并分型。隨訪10個月了解患者術(shù)后癥狀與體征改善情況，并在術(shù)前及術(shù)后進行JOA評分和VAS評分。術(shù)后3個月至半年復查MRI及/或CT。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況及病理分型 本組16例患者均在Quadrant通道下完成手術(shù)，顯微鏡下腫瘤全切，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)者。本組手術(shù)時間為90～210min，平均手術(shù)時間為（143.2±30.6）min；術(shù)中出血量（80～ 200）mL，平均（110.1±21.7）mL。術(shù)后CT三維重建顯示骨窗面積為4.86～8.27cm2，平均（6.55±2.85）cm2。術(shù)后住院時間（5～37）d（中位住院日7d）。

術(shù)后病理分型為：9例神經(jīng)鞘瘤、2例神經(jīng)纖維瘤、4例脊膜瘤和1例神經(jīng)上皮性囊腫。

2.2 手術(shù)效果 所有患者均獲2～10個月隨訪，術(shù)后患者癥狀與體征明顯改善：JOA評分術(shù)前12.1± 2.3，術(shù)后1周14.9±3.1，術(shù)后8周15.1±2.9；VAS評分術(shù)前7.12±2.18，術(shù)后1周3.23±1.67，術(shù)后8 周3.07±1.83。其中有神經(jīng)根刺激癥狀的5例患者術(shù)前表現(xiàn)為相應部位疼痛者，術(shù)后1周即有明顯緩解，8周隨訪時已基本消失。術(shù)前表現(xiàn)為截癱的患者，術(shù)后癥狀僅輕微減輕，術(shù)后6月隨訪時，雙下肢肌力3級，感覺及大小便功能有一定程度的好轉(zhuǎn)。本組無1例術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能缺損者和腦脊液漏者，無死亡病例。術(shù)后3個月至半年復查MRI及/或CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)、脊柱畸形或椎體滑脫。一34歲男性患者腰1～2節(jié)段神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前MRI如圖3所示，術(shù)后CT骨窗范圍如圖4所示。

圖3 34歲男性患者腰1～2節(jié)段神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前MR影像圖Fig.3Pre－operative MRI images show L1－L2schwannoma in a 34－year－old male patient

圖4 34歲男性患者腰1～2節(jié)段神經(jīng)鞘瘤的術(shù)后CT骨窗范圍Fig.4Postoperative CT images show the bony window field of L1－L2schwannoma in a 34－year－old male patient

3 討論

徹底切除腫瘤并保持脊柱的穩(wěn)定性是椎管內(nèi)腫瘤治療的基本原則［3］。針對椎管內(nèi)腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)是目前神經(jīng)外科領(lǐng)域的研究熱點，包括小切口半椎板技術(shù)、椎板間開窗及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)技術(shù)等［4－6］，但經(jīng)微創(chuàng)通道進行腫瘤切除的手術(shù)還少見報道。2006年，美國約翰霍普金斯大學骨科和神經(jīng)外科的John P KOSTUIK團隊采用經(jīng)微創(chuàng)通道系統(tǒng)進行頸腰退行性病變的微創(chuàng)手術(shù)［7］，并取得了相當?shù)某晒ΑＶ?，這一技術(shù)迅速在世界各地推廣，國內(nèi)主要應用于頸腰椎退行性病變及內(nèi)固定方面［8］；我們綜合這一技術(shù)的優(yōu)勢，對部分椎管內(nèi)腫瘤的病例進行了該方式的手術(shù)。

棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶構(gòu)成脊柱后部的張力帶，對維持脊柱的正常生理彎曲度具有重要意義。開放性手術(shù)需切除脊柱后部結(jié)構(gòu)，勢必導致脊柱后部張力帶斷裂、脊柱穩(wěn)定性降低，進而出現(xiàn)脊柱后凸畸形，對椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)根造成壓迫，影響患者遠期手術(shù)療效。我們所使用的MAST QuadrantTM系統(tǒng)由美敦力公司研發(fā)，其主要應用于傳統(tǒng)的骨科領(lǐng)域，其優(yōu)勢是在手術(shù)顯露的過程中，不需要進行廣泛軟組織剝離和顯露，而是通過一系列逐級擴張管經(jīng)椎旁肌間隙擴張開，并置入一個可擴張的工作通道（由雙葉片構(gòu)成的直徑22mm圓筒形工作通道），在顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下，經(jīng)該工作通道進行椎管內(nèi)腫瘤的切除手術(shù)。另外，在手術(shù)操作過程中，工作通道被固定在固定臂上，可避免傳統(tǒng)手術(shù)拉鉤對肌肉的過度牽拉性損傷。文獻證實，利用牽開器暴露脊柱后路結(jié)構(gòu)，施加的外力可以造成肌肉缺血性壞死，即使操作時間短的手術(shù)也會造成腰椎屈曲力量減少30％［9］。電生理監(jiān)測研究進一步證實開放性手術(shù)后會發(fā)生椎旁肌肉慢性失神經(jīng)支配。影像學上表現(xiàn)為手術(shù)節(jié)段肌肉長期明顯萎縮。我們認為，相對于開放性手術(shù)，該研究采取的切除椎管內(nèi)腫瘤方式的優(yōu)點更為突出：手術(shù)切口?。ǎ?cm），術(shù)中分離肌肉組織范圍小，不必廣泛剝離椎旁肌，最大限度保留脊柱骨性的靜力結(jié)構(gòu)和肌性的動力裝置，實現(xiàn)了最少的結(jié)構(gòu)破壞。顯微鏡可提供近距離的照明和最佳的全景術(shù)野觀察，為術(shù)者提供了良好的工作條件。通過工作通道上下端的撐開，并輔以特殊的操作工具和器械，而使手術(shù)操作更加精細和安全，最大限度降低手術(shù)操作過程中的醫(yī)源性損傷。手術(shù)耗時較短、失血少、患者術(shù)后恢復迅速，住院費用亦明顯降低，術(shù)后傷口不適和切口纖維瘢痕形成明顯減少。

在該通道下進行手術(shù)，與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)的方式類似，都是在一個狹窄的空間內(nèi)進行手術(shù)操作，無法達到開放性手術(shù)的顯露水平，受限于手術(shù)空間及手術(shù)器械的不足。因此，應當慎重選擇病例，詳細的病史詢問及體格檢查，完善的術(shù)前影像學評估十分重要。根據(jù)Quadrant通道可調(diào)整的角度，其顯露的椎板面積最大可至10cm2左右。對于髓外腫瘤，我們認為其長度應該小于2個椎體節(jié)段，在橫截面積上小于椎管面積的2/3為宜，對于脊髓腹側(cè)和/或術(shù)前MRI顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)粘連較緊密者，則應更加慎重。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與脊髓及神經(jīng)粘連緊密且范圍較廣，經(jīng)該術(shù)式操作困難者，可改為開放性手術(shù)。對于髓內(nèi)腫瘤，應以較小的囊性病變?yōu)橹?。由于術(shù)中判定脊髓后正中溝較為不易及椎板減壓范圍有限，故不適應于脊髓界限不清及術(shù)后脊髓水腫反應較重的膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等手術(shù)。對于不同節(jié)段的多發(fā)腫瘤如神經(jīng)纖維瘤病，可采用多節(jié)段分次的手術(shù)方式。對于腰4、5及骶管部位的病變，由于髂骨的阻擋，可將通道角度由45°改為近90°垂直經(jīng)椎板進入，但這時對于另一側(cè)的顯露則因角度問題而受限。此外，手術(shù)過程中還應注意的問題包括：準確的通道置入位置和角度是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)中需要反復多次的C臂定位，這會對病患及醫(yī)護人員造成較多的放射線損傷。在狹小的空間內(nèi)進行硬脊膜縫合時十分不易，我們解決之道為：采用心血管外科的鈦夾（長度為1 mm）進行硬脊膜的夾閉，其為抗磁性材料，不會對患者手術(shù)后的MRI檢查造成影響；可先在硬膜下放置薄層的明膠海綿或人工硬膜，以免在夾閉硬脊膜時損傷神經(jīng)根和脊髓；如果因硬脊膜夾閉不嚴而出現(xiàn)腦脊液漏者，可行腰大池置管引流。本組開始的2例，我們從通道置入到磨除椎板顯露硬膜需要80min以上，后來隨著對通道特點的進一步了解和手術(shù)技術(shù)及流程的提高，時間縮短至45min左右。因為該方式需要在狹小的空間內(nèi)進行操作，所以熟練使用該方式進行手術(shù)需要一定的學習及適應時間。

傳統(tǒng)手術(shù)方式切除椎管內(nèi)腫瘤的治療效果是肯定的，但是術(shù)中對脊柱的破壞性較大，脊柱的穩(wěn)定性也隨之受到很大影響，甚至會導致脊柱畸形等嚴重并發(fā)癥［10］。Quadrant通道下的顯微手術(shù)對于部分椎管內(nèi)腫瘤患者不失為一種有益的選擇，其具有手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷小、出血少、患者住院時間及花費少等優(yōu)點。當然，由于病例數(shù)較少、隨訪時間較短，其綜合療效還有待于進一步的觀察與總結(jié)。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)設(shè)備和器械的不斷更新，三維影像立體導航和功能定位等技術(shù)不斷進步，以及臨床工作者對椎管內(nèi)腫瘤的深入認識和手術(shù)經(jīng)驗的不斷提高，這種微創(chuàng)手術(shù)方式將會在臨床得到更加廣泛的重視和應用。

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（編輯 國 榮）

Microsurgery of intra－spinal tumor via the quadrant pathway

BAO Gang，CHEN Chen，LIAN Hai－ping，WANG Ning，LI Chuan－kun，LIAN Min－xue，HE Bai－xiang
（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Objective To investigate the indications，surgical principles and advantages and disadvantages of microsurgery of intra－spinal tumor via the quadrant pathway.Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of patients with spinal canal tumors treated via the quadrant pathway from October 2014 to July 2015.Results Totally 16 patients were included.Their tumors were fully removed by microscopic resection，in which there were three epidural cases，twelve subdural extra－medullar cases，and one intra－medullar case.In terms of stage，there were three cases of cervical segment（C3－C7），four cases of thoracic（T1－T10），nine cases of thoracic and lumbar ones（T11－S2）.In pathology，there were nine cases of neurilemmoma，two cases of neurofibroma，four cases of meningeal tumor and one case of neuroepithelial cyst.The postoperative symptoms and signs of the patients were significantly improved，and no recurrence or complications occurred in the follow－up2－10 months.Conclusion Quadrant pathway can be used in removing spinal epidural and subdural tumor，which is shorter than two vertebral segments in length，and the cross－sectional area is less than 2/3 of the spinal cord.However，surgery with extensive adhesion and intra－medullary lesions should be performed carefully，and the surgical techniques are more demanding and a longer learning curve is needed.

intra－spinal tumor；quadrant pathway；microsurgery；magnetic resonance imaging（MRI）

R651.2；R739.42

A

10.7652/jdyxb201602002

2015－10－20

2015－12－03

何百祥.E－mail：13572230799@126.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1822.020.html（2016－01－22）