陸 兮，劉玉杰，郭 旗，李宏亮，申學(xué)振，齊 瑋，李春寶，滕立佳，陳 亮，常 晗

(解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853)

膝骨關(guān)節(jié)炎，尤其是老年內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的治療和處理越來越受重視，對于此類保守治療無效的患者，手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)和脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)等無疑是最有效的治療手段。經(jīng)過近40余年骨關(guān)節(jié)外科技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，TKA和UKA已成為目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎更為常用的手術(shù)治療方式。然而針對老年特定患者選擇何種手術(shù)方式，一直存在很大爭議[1，2]。

TKA是內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎目前重要的治療手段之一。隨著高分子材料學(xué)的進展、假體設(shè)計理念的完善、手術(shù)技術(shù)的成熟及技巧的提高，UKA使用率逐年上升。與TKA相比，UKA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、關(guān)節(jié)活動度好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，其10～15年的長期假體留存率無明顯差異，然而，術(shù)后因假體松動、對側(cè)關(guān)節(jié)炎進展及關(guān)節(jié)退變等因素所致的翻修率明顯要高于TKA。因而，導(dǎo)致部分學(xué)者及關(guān)節(jié)外科專家對UKA的臨床療效持質(zhì)疑和謹慎態(tài)度[3]。基于此，我們對解放軍總醫(yī)院骨科既往單髁置換病例進行回顧性分析，旨在探討UKA治療老年內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效，為UKA的臨床推廣應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用自身前后對照回顧性分析方法，以解放軍總醫(yī)院骨科2005年1月至2010年3月收治的38例膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床資料為研究對象，其中男14例，女 24 例，年齡 60～72(66.0±5.6)歲;左側(cè)21例，右側(cè)17例。站立行走內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，術(shù)前體格檢查和影像學(xué)檢查均提示內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，并術(shù)中加以證實;以手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評分、關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)作為療效評價指標。

1.2 納入及排除標準

納入標準如下。(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行走或負重痛，影響日常生活。(2)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形(＜10°，可手法復(fù)位)，內(nèi)翻畸形(＜10°)。(3)術(shù)前影像學(xué)及體格檢查均提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷(外側(cè)間室無明顯異常);髕股關(guān)節(jié)軟骨良好;前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)和功能完整。(4)入院年齡＞60歲。排除標準如下。(1)活動時關(guān)節(jié)疼痛嚴重，靜止狀態(tài)痛感明顯。(2)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形(＞10°，手法不可復(fù)位)，內(nèi)翻畸形(＞10°)。(3)伴隨外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴重，前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。(4)心、腦、肺等系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者;風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎。(5)其他感染疾病。

1.3 手術(shù)方法

患者取平臥位，神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪單、上氣囊止血帶。

取前正中切口，打開關(guān)節(jié)囊。探查膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板及韌帶組織，再次確定單髁置換適應(yīng)證。屈膝90°，行髁間窩成形，切除內(nèi)側(cè)間室增生滑膜、半月板、骨贅，不松解關(guān)節(jié)囊。同時可對輕度髕股關(guān)節(jié)炎行髕骨去神經(jīng)化處理。手術(shù)過程中注意用濕鹽水紗布覆蓋保護外側(cè)股骨髁及滑車軟骨。

安裝單髁脛骨髓外定位器，脛骨進針點位于髁間嵴前方，與脛骨中心線一致，安裝截骨器，注意保持力線桿與脛骨力線平行，垂直脛骨力線沿內(nèi)側(cè)平臺低點定位，安裝脛骨平臺截骨板并后傾3°～5°截骨，用擺鋸切除內(nèi)側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面，咬鉗修整平臺邊緣，測量單髁脛骨平臺假體大小。

行股骨外髁遠端截骨，測股骨遠端假體大小。安裝假體試模和襯墊，測量力線、關(guān)節(jié)松緊度及活動度。取出試模沖洗關(guān)節(jié)腔，調(diào)好骨水泥，順序安裝脛骨、股骨單髁假體、超高分子聚乙烯襯墊。伸直位保持15 min。骨水泥固化后測試髕骨運行軌跡良好。大量生理鹽水沖洗傷口后復(fù)位膝關(guān)節(jié)，測力線經(jīng)過髕骨正中，關(guān)節(jié)屈伸活動度：130°-0°-0°。置入引流球，清點器械敷料無誤后關(guān)閉切口，松止血帶，壓迫止血10 min。術(shù)畢。

本研究選用Link公司Endo-mode固定平臺單髁假體。

1.4 術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染和下肢深靜脈血栓形成，根據(jù)引流量情況48 h內(nèi)拔除引流管。神經(jīng)麻醉恢復(fù)后行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，每日沙袋壓腿防止因粘連導(dǎo)致屈曲畸形，術(shù)后3 d使用CPM機逐步增加屈膝活動度，出院后按照康復(fù)計劃進行門診康復(fù)訓(xùn)練。

采用門診復(fù)查和電話調(diào)查方式進行隨訪，以功能鍛煉和恢復(fù)情況為主，電話隨訪了解肢體功能恢復(fù)，攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，同時完成HSS、VAS評分、測量關(guān)節(jié)活動度及內(nèi)翻畸形程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分、VAS評分、關(guān)節(jié)活動度、內(nèi)翻畸形與術(shù)前比較均采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

手術(shù)時間(45.0 ±10.2)min，無血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均隨訪71～133(102.0±12.2)個月，無失訪、漏訪，無因其他疾病或死亡而中途退出等情況發(fā)生。

2.2 HSS與VAS評分、關(guān)節(jié)活動度、內(nèi)翻畸形

與患者UKA術(shù)前相比，術(shù)后HSS評分顯著提高(52.6 ±16.7vs91.8 ±17.9)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后疼痛程度(VAS評分)顯著降低(6.3 ± 1.2vs1.8 ± 0.9)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

此外，UKA 可顯著增加 ROM(112.6±23.5vs129.7 ±36.8)，二者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018);同時可顯著改善內(nèi)翻畸形程度(8.9°±1.6°vs4.7°±0.9°)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001;圖1)。

3 討論

上世紀 70 年代，Marmor[4]首次臨床應(yīng)用 UKA技術(shù)進行膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，然而，與TKA相比，因假體設(shè)計不完善、手術(shù)技術(shù)不成熟及適應(yīng)證選擇不恰當?shù)纫蛩?，?dǎo)致臨床早期對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療效果不理想，曾一度被認為是一種過渡性的治療方式而不受重視，致使臨床推廣與應(yīng)用受限;過去15年間，假體設(shè)計的不斷完善和改進、高分子材料學(xué)的快速發(fā)展、手術(shù)適應(yīng)證的嚴格把握以及手術(shù)技巧的日趨成熟，不斷促進著UKA的臨床推廣和應(yīng)用，手術(shù)量逐年增加[5]。

對老年內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，與TKA手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后翻修困難以及手術(shù)破壞整個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相比，UKA具有如下優(yōu)點：(1)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、僅處理內(nèi)側(cè)間室局部置換;(2)術(shù)中截骨量少，盡可能地保留關(guān)節(jié)骨量，減小術(shù)后翻修難度;(3)不處理交叉韌帶，術(shù)后患者本體感覺較好;(4)術(shù)后恢復(fù)快，早期即可負重活動，關(guān)節(jié)活動度良好，步態(tài)也接近正常。因此UKA逐漸被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師采用，并作為推薦的治療手段[6]?；诖耍覀儗韧?8例老年UKA患者手術(shù)的臨床資料進行回顧性總結(jié)分析，以期探討UKA對老年單間室骨關(guān)節(jié)炎的中遠期臨床療效。

在本研究中，我們以老年病例為研究對象，針對老年患者常見的、嚴重影響生活質(zhì)量的內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎為手術(shù)適應(yīng)證，以固定平臺UKA為手術(shù)治療手段，研究結(jié)果提示，與UKA術(shù)前相比，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形均獲得改善，ROM顯著改善(P=0.018)，關(guān)節(jié)疼痛程度明顯減輕，VAS評分明顯降低(P＜0.001)，關(guān)節(jié)整體功能顯著提高，HSS評分顯著增高 (P＜0.01)，與既往研究結(jié)果類似，術(shù)后定期復(fù)查X線檢查提示固定平臺(fixed-bearing，F(xiàn)B)假體在位良好。此外，未出現(xiàn)明顯增加的術(shù)后短期 (如感染等)和遠期并發(fā)癥(如假體松動，1例患者術(shù)后因意外摔傷導(dǎo)致假體松動而行二次手術(shù))。

圖1 某61歲女性左膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后正側(cè)位X線片F(xiàn)igure 1 X-ray of a 61 years old female patient with left medial compartmental knee osteoarthritis

大量臨床研究不斷證實UKA的臨床療效，提示術(shù)后假體存活率可長達10～15年，并認為術(shù)后翻修率是衡量 UKA 是否成功的重要指標[7]，Schroer等[8]研究發(fā)現(xiàn)，牛津UKA術(shù)后5年假體留存率86.5%，翻修率高達13%;在本研究中假體留存率97.3%，翻修率僅為2.6%，除外手術(shù)技術(shù)本身的影響，我們認為造成此差距的原因是對手術(shù)適應(yīng)證的嚴格控制和對固定假體準確而恰當?shù)倪x擇;此外，為了排除既往術(shù)者技術(shù)因素對手術(shù)效果的影響[9]，本研究所有UKA手術(shù)均由同一骨科專家完成。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)固定假體在設(shè)計上分為FB和活動平臺(mobile-bearing，MB)兩種，已發(fā)表的臨床研究認為，二者在術(shù)后臨床結(jié)局和翻修率兩個主要衡量指標方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Parratte等[3，10]的長期隨訪研究提示使用FB和MB的患者，UKA術(shù)后的生存率無明顯不同。Rachha等[11]分別就FB和MB單髁置換術(shù)后長期生存隨訪發(fā)現(xiàn)，二者因?qū)?cè)間室關(guān)節(jié)炎進展導(dǎo)致的術(shù)后翻修無明顯變化(FBvsMB：2/74vs10/682;FBvsMB：隨訪 ＞10年vs20年)。與MB相比，Clark等[12]認為單髁置換術(shù)后早中期FB的再次手術(shù)介入率較低;在離體實驗中，Ettinger等[13]認為FB術(shù)后股骨與脛骨接觸壓力更好。此外，應(yīng)用MB固定，術(shù)后假體襯墊的脫位發(fā)生率更高，尤其在高屈曲膝關(guān)節(jié)時MB的股-脛骨間壓力會使得襯墊彈出風(fēng)險增加[14]。在手術(shù)技巧方面，目前主張內(nèi)側(cè)間隙的張力稍松勿緊的原則，通常保留1～2 mm的間隙，否則內(nèi)側(cè)張力過緊會導(dǎo)致應(yīng)力負荷轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，容易增加外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、進展的風(fēng)險，然而，內(nèi)側(cè)間室緊張度不足卻是MB UKA襯墊脫位的主要原因[15]?；诖耍覀冋J為對于老年內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，選擇FB UKA手術(shù)可能更有利于術(shù)后早期的恢復(fù)和遠期假體留存，并減少假體襯墊的脫位風(fēng)險，降低術(shù)后的翻修率。近年有學(xué)者提出，對側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的快速進展是與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，特別是與術(shù)中過度矯正下肢力線導(dǎo)致對側(cè)間室承受過度應(yīng)力有關(guān)，因而在制定手術(shù)方式、選擇手術(shù)患者方面應(yīng)制定詳細的計劃，嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證是UKA手術(shù)成功的前提[2，15]。我們認為，對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，UKA術(shù)前的適應(yīng)證應(yīng)嚴格限定為：(1)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎;(2)外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)軟骨良好;(3)內(nèi)、外側(cè)副韌帶無損傷，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好;(4)無嚴重內(nèi)翻屈曲畸形(內(nèi)翻＜10°，屈曲＜10°可手法復(fù)位)。此外，對于特定患者，UKA術(shù)前利用關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)各間室病變嚴重程度，并進行關(guān)節(jié)內(nèi)清理，有助于手術(shù)適應(yīng)證的篩選和疾病的治療。

綜上所述，我們認為對老年內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者選擇FB UKA，術(shù)后均獲得較滿意的臨床療效和假體留存率，術(shù)后的并發(fā)癥、翻修率顯著減低，提示FB UKA可作為老年患者的推薦治療方法進一步推廣;然而，雖具有諸多優(yōu)勢，仍需結(jié)合不同患者的關(guān)節(jié)退變程度、畸形類型及程度、術(shù)前ROM、HSS評分以及對運動功能的要求和能否耐受手術(shù)等情況綜合考慮制定個體化的UKA手術(shù)方案，術(shù)后仍需配合周密的康復(fù)計劃，才能更好地獲得FB UKA的最佳臨床預(yù)后。

然而，本研究中納入病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，研究結(jié)果具有一定局限性，長期療效以及遠期的假體松動率、翻修率等情況仍有待進一步的隨訪觀察及RCT研究加以驗證。

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