杜 輝，劉桂峰，楊 潔

(解放軍總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，北京100853)

心臟和腎臟疾病常同時存在、互相影響，治療困難，導(dǎo)致并發(fā)病增多、死亡率增加[1]。2008年Ronco等[2]提出了心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的臨床分型概念，受到大家普遍認同。由于老年人常伴發(fā)多種疾病，更進一步影響CRS的預(yù)后。目前少見老年人CRS臨床表現(xiàn)及預(yù)后的報道[3]，本資料回顧性分析大型綜合性醫(yī)院老年CRS不同類型的臨床特征及死亡相關(guān)危險因素，為今后的針對性預(yù)后評估及治療提供臨床數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索到的2015年1月1日至2015年6月30日期間從解放軍總醫(yī)院普通病區(qū)出院的病例，入選標準：年齡≥65歲，符合CRS的診斷標準[2]。排除標準：晚期惡性腫瘤導(dǎo)致的多器官功能衰竭，24 h內(nèi)辦理出入院的患者和缺少血生化檢驗的病例。

1.2 研究方法

采用回顧性分析病例資料的方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱住院病歷和實驗室檢查。分別登記患者年齡、性別、就診病因、住院病區(qū)、住院時間、轉(zhuǎn)歸等，從住院病歷和實驗室信息系統(tǒng)中提取住院時的臨床指標以及住院后第一次血常規(guī)、生化檢查結(jié)果。就診病因根據(jù)患者入院的主要疾病來判斷。分別用簡化腎臟病膳食改善(Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式[4]和慢性腎臟病流行病合作組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI)公式(亞洲人)[5]評估腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。預(yù)后分析中死亡病例包括住院期間發(fā)生的死亡和因不可逆多器官功能衰竭導(dǎo)致的自動出院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對計量資料進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用logistic回歸分析住院死亡的相關(guān)危險因素，先分別將年齡、性別、入院時體溫、心率、呼吸、合并疾病、血紅蛋白、血白細胞、血清白蛋白、血肌酐、腎小球濾過率、腦鈉肽前體、10種藥物治療、腎臟替代治療等28個變量進行單因素分析，再將P＜0.1的變量納入多因素分析中。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索到 CRS患者197患者，年齡65～94(78.91 ±7.94)歲，男性 128 例，占 65.0%。Ⅰ型CRS共 37 例 (18.78%)，Ⅱ 型 CRS 共 59 例(29.95%)，Ⅲ型 CRS 共 15 例(7.61%)，Ⅳ型 CRS共26例(13.20%)，Ⅴ型 CRS共 60 例(30.46%)。Ⅴ型CRS患者年齡較大，性別分布在各型CRS中無明顯差別。中位住院時間13(7，25)d，Ⅲ型住院時間最長。各型CRS的臨床特點及入院時的實驗室檢查結(jié)果如表1。

197例患者中診斷為心肌梗死的患者68例(34.5%)、高血壓 151 例(76.6%)、糖尿病 79 例(40.1%)、腦血管疾病 59 例(29.9%)、感染性疾病21例(21.3%)。各型CRS合并疾病情況見表2。

2.2 治療資料分析

各型CRS治療情況如表3所示。利尿劑是最常用的藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin converting enzyme-inhibitor/angiotensin Ⅱ receptors blocker，ACEI/ARB)、β 受體阻滯劑、硝酸酯、他汀類、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等與心臟保護相關(guān)的治療在Ⅰ型和Ⅱ型CRS患者中應(yīng)用明顯高于其他3型。腎臟替代治療在Ⅲ型和Ⅳ型CRS患者中應(yīng)用最多。

2.3 轉(zhuǎn)歸和死亡危險因素分析

197例患者中共死亡75例(38.1%)。其中Ⅲ型、Ⅴ型和Ⅰ型CRS的死亡率占前3位(表3)。單因素logistic回歸分析顯示年齡、體溫、心率、呼吸、感染性疾病、血紅蛋白、血白細胞、血清白蛋白、腦利鈉肽前體、腎臟替代治療與死亡相關(guān)。多元回歸分析顯示年齡、血白細胞增加、呼吸頻率增快和腎臟替代治療是預(yù)測死亡的獨立預(yù)警因素，高白蛋白水平具有保護作用(表4)。

3 討論

2008年Ronco等[2]提出了CRS的臨床分型，共分為5型：Ⅰ型CRS為急性心功能惡化導(dǎo)致的急性腎功能異常;Ⅱ型CRS為慢性心功能不全導(dǎo)致腎臟損傷或腎功能不全;Ⅲ型CRS為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)導(dǎo)致急性心功能損傷或不全;Ⅳ型CRS是指慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)導(dǎo)致慢性心功能不全;Ⅴ型CRS是指系統(tǒng)性疾病包括膿毒癥、淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重糖尿病等同時導(dǎo)致的心腎功能異常。

流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，心腎共同發(fā)病的機率很高[6-8]，但關(guān)于老年CRS的流行病學(xué)資料報道不多。一組意大利單中心的內(nèi)科病區(qū)收治CRS患者的回顧性研究顯示：Ⅰ型CRS占48.2%，Ⅱ型占21.9%，

Ⅲ型占 20.1%，Ⅳ型占 6.6%，Ⅴ型占 3.2%[3]。另一組同樣是來自意大利內(nèi)科病區(qū)的研究則顯示：5型CRS所占內(nèi)科住院患者的比例分別為32.1%、15.8%、7.9%、5.8%、38.4%[9]，由此可見不同醫(yī)院所收治的CRS患者的比例存在明顯差別。本研究顯示，我院老年CRS中Ⅴ型所占比例最多，這與我們的資料來源于大型綜合醫(yī)院而不是單一的內(nèi)科病區(qū)有關(guān)。

表1 老年CRS不同分型患者臨床和實驗室檢查資料Table 1 Clinical characteristics and laboratory data of elderly patients with different types of CRS(±s)

表1 老年CRS不同分型患者臨床和實驗室檢查資料Table 1 Clinical characteristics and laboratory data of elderly patients with different types of CRS(±s)

CRS：cardiorenal syndrome;Hb：hemoglobin;WBC：white blood cell count;NT-proBNP：N-terminal-pro-brain natriuretic peptide;SBP：systolic blood pressure;DBP：diastolic blood pressure;GFREPI：estimated glomerular filtration rate by Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation;GFRMDRD：estimated glomerular filtration rate by Modification of Diet in Renal Disease Equation.Compared with typeⅤ，*P＜0.05;compared with typeⅢ，#P＜0.05;Compared with typeⅣ，△P＜0.05

Item TypeⅠ(n=37) TypeⅡ(n=59) TypeⅢ(n=15) TypeⅣ(n=26) TypeⅤ(n=60)Age(years) 78.24 ±8.01* 78.24 ±7.08* 77.27 ±7.41 76.38 ±7.17*81.50 ±8.68 Body temperature(℃) 36.23 ±0.30*Δ 36.35 ±0.24* 36.49 ±0.76 36.47 ±0.62 36.54 ±0.50 Heart rate(beats/min) 78.56 ±20.47* 77.49 ±16.72*# 89.00 ±20.61 80.19 ±11.30 87.73 ±19.26 Respiratory rate(times/min) 18.17 ±0.97* 18.37 ±1.24* 17.93 ±1.22* 18.73 ±2.75 19.53 ±3.65 SBP(mmHg) 138.97 ±32.69 128.15 ±21.82 134.87 ±21.63 139.73 ±27.66 130.23 ±23.55 DBP(mmHg) 73.08 ±13.75 68.27 ±13.63 73.47 ±12.94 69.54 ±12.67 69.83 ±14.22 Admission duration(days) 21.08 ±18.87# 13.14 ±9.63# 49.60 ±94.54*Δ 14.58 ±12.35# 22.33 ±23.99#Hb(g/L) 121.73 ±24.25*#Δ 121.24 ±23.60*#Δ 97.00 ±20.66Δ 92.73 ±26.39 101.14 ±21.12 WBC( ×109/L) 8.30 ±3.57 7.33 ±3.36* 8.29 ±3.62 8.08 ±3.22 9.92 ±5.68 Albumin(g/L) 37.53 ±4.43*# 37.04 ±4.43*# 31.21 ±7.43 34.45 ±4.40# 32.73 ±5.10 Sodium(mmol/L) 141.06 ±4.01 140.89 ±3.65 140.85 ±6.11 139.61 ±4.53 140.59 ±6.36 NT-proBNP(pg/ml) 9737.56 ±11670.91 5539.63 ±7179.44 6971.98 ±6761.41 22092.06 ±12730.00 9671.79 ±11609.34 Creatinine(μmol/L) 144.50 ±73.56#Δ 145.09 ±65.55#Δ 226.85 ±211.28Δ 515.65 ±87.53* 179.87 ±136.39Δ GFREPI(ml/min) 46.82 ±22.12Δ 44.52 ±14.58Δ 45.80 ±38.45Δ 10.04 ±6.59* 44.61 ±30.29Δ GFRMDRD(ml/min) 49.24 ±24.68Δ 45.98 ±14.29Δ 60.75 ±66.42Δ 10.97 ±6.83* 54.71 ±50.41Δ

表2 老年CRS患者合并疾病的分析Table 2 Comorbidities of elderly patients with 5 types of CRS [n(%)]

表3 老年CRS患者臨床治療情況及結(jié)局Table 3 Treatment of elderly patients with respect of the 5 types of CRS [n(%)]

表4 logistic回歸分析老年CRS患者死亡的相關(guān)因素Table 4 Logistic regression model for death of the elderly with CRS

目前還沒有關(guān)于住院老年人各型CRS轉(zhuǎn)歸的報告，意大利的兩項研究均未提供住院患者轉(zhuǎn)歸的分析[10]。我們的研究顯示，5型CRS中以急性綜合征的Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅴ型CRS死亡率最高，而慢性病程的Ⅱ型和Ⅳ型CRS死亡率明顯低于前者。死亡相關(guān)因素分析顯示年齡、白細胞計數(shù)、呼吸頻率和接受腎臟替代治療是死亡的獨立危險因素，而血白蛋白水平高是保護因素，提示在接診患者時除了要仔細評估患者心、腎功能，還要仔細評估患者的炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)，采取針對性干預(yù)治療。

CRS的治療需同時兼顧心臟及腎臟，針對不同類型CRS有不同的治療策略。本資料顯示對于老年CRS的治療目前臨床上以藥物治療為主，利尿劑是最常用藥物，重癥患者接受了腎臟替代治療。保護心肌、治療心力衰竭的藥物對腎臟有不同的作用，如不適當?shù)氖褂美騽┮约癆CEI/ARB類藥物可導(dǎo)致腎功能惡化[11]。我們發(fā)現(xiàn)對于Ⅰ型和Ⅱ型以心臟為始動因素的CRS患者的治療，在保護心臟方面比較積極，但在Ⅲ型和Ⅳ型CRS患者使用心血管治療的藥物相對較少，這一方面與前兩型患者主要集中在心內(nèi)科收治、后三型患者主要集中在非心臟專科治療有關(guān)，也與Ⅲ型和Ⅳ型CRS患者腎功能較差、利尿劑以及ACEI/ARB類藥物的臨床應(yīng)用有限制有關(guān)。另外，對于慢性腎臟病患者，特別是終末期腎臟病患者的常規(guī)心臟保護藥物的收益并沒有得到更多循證醫(yī)學(xué)的支持，指南推薦證據(jù)水平較低也是限制相關(guān)藥物使用的重要原因之一[12]。

腎臟替代治療是治療急性CRS的一個重要技術(shù)，單純超濾是否優(yōu)于利尿藥物、是否可以改善CRS的預(yù)后仍存在爭議[13]。一項納入188例失代償心力衰竭CRS患者的前瞻性、隨機對照研究顯示，利尿藥物治療與單純超濾組在減少體質(zhì)量方面沒有明顯差別，但藥物治療組能更好地保護腎功能，而且單純超濾組有更多的嚴重不良事件(72%vs57%)[14]。由于此研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級為A級，提示對目前廣泛使用的單純超濾應(yīng)該謹慎使用。但是對于容量負荷過重而對利尿劑抵抗的患者，單純超濾治療仍不失為一種有效的治療方案。另外對于合并AKI 3期的患者，持續(xù)緩慢血液濾過治療也是有效的治療方案[15]。本研究中Ⅰ型 CRS患者有7例進行了腎臟替代治療，但所有患者均死亡，主要原因是目前臨床中接受腎臟替代治療的患者均同時存在嚴重的心力衰竭和腎衰竭，并不是應(yīng)用單純超濾治療心臟負荷過重，多因素回歸分析也顯示腎臟替代治療是死亡獨立危險因素。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)進一步明確如何選擇合適的患者進行腎臟替代治療，如何界定治療時機。

本研究結(jié)果顯示，在大型綜合醫(yī)院老年住院患者中Ⅰ型和Ⅴ型CRS比例最高。對Ⅰ和Ⅱ型CRS的心臟保護治療較充分，Ⅲ和Ⅳ型CRS患者的心臟保護治療有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅴ型CRS的死亡率高。年齡、血白細胞增加、呼吸頻率增快和腎臟替代治療是預(yù)測死亡的獨立預(yù)警因素，高白蛋白水平具有保護作用。

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