溫阿明，王培軍，楊學(xué)東，張志良，馬　戈，趙國禮，葉喜林，邱　岳

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多模式磁共振在指導(dǎo)小范圍急性腦卒中靜脈溶栓治療中的應(yīng)用價值

溫阿明，王培軍，楊學(xué)東，張志良，馬戈，趙國禮，葉喜林，邱岳

［摘要］目的用多模式磁共振探討影響急性腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后的解剖學(xué)因素。方法回顧性分析169例接受rtPA靜脈溶栓治療的急性小范圍腦梗死患者的影像學(xué)資料。以美國國立衛(wèi)生研究院率中評分量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)進行入院評分，以90 d時的改良Rankin量表(mRS)評分作為療效指標，分析比較不同部位、不同干預(yù)間隔(OTT)(＜270 min、≥270 min)情況下急性小范圍腦梗死的愈后。結(jié)果(1)不同發(fā)病部位小范圍梗死發(fā)病前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。不同發(fā)病部位3個月后mRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，發(fā)病部位位于端腦及基底節(jié)區(qū)的患者顯著療效比例高于另外2組。(2)OTT對小范圍梗死的預(yù)后影響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論不同發(fā)病部位的小范圍腦梗死愈后不同。不同干預(yù)間隔對小范圍梗死的預(yù)后沒有顯著影響。

［關(guān)鍵詞］急腦性梗死;磁共振成像;血栓溶解療法

［作者單位］200065上海，同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院放射科(溫阿明、王培軍);解放軍第四一一醫(yī)院放射科(楊學(xué)東、張志良、馬戈、趙國禮、葉喜林、邱岳)

目前，對于急性腦梗死使用最廣泛、最有前景的治療方法是在超急性期進行溶栓治療，關(guān)鍵在于時間窗的選擇。國內(nèi)近年來發(fā)現(xiàn)許多超時間窗患者溶栓治療效果同樣明顯，本研究探討如何依靠影像學(xué)檢查為超時間窗患者提供個體化的治療。

1　對象與方法

1．1研究對象回顧性分析2012年1月至2014年1月期間169例給予了rtPA靜脈溶栓治療急性小范圍腦梗死患者(梗死體積150～14 130 mm3)，男101例，女68例，年齡32～95歲，其中大腦皮層及皮層下68例，基底節(jié)區(qū)56例，腦干32例，小腦14例。入院溶栓前NIHSS評分1～38分，發(fā)病至溶栓治療干預(yù)間隔80～780 min。

1．2治療方法符合入選標準者靜脈給予注射用阿替普酶(愛通立)rtPA(德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn))0．9 mg/kg，將總劑量的10%靜脈推注，持續(xù)1 min;再將剩余的90%加入液體，以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1 h以上。口服阿司匹林100 mg/d。

1．3療效評價臨床用腦卒中量表評估病情嚴重程度。用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)和改良Rankin量表(mRS)分別觀察治療前的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)與90 d的功能恢復(fù)評分(mRS評分)。記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1．4影像學(xué)檢查磁共振成像檢測采用西門子MAGETOM AVANTO 1．5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，配有syngo MR MAGNEO MR系統(tǒng)操作軟件，梯度場40 mT/m，切換率200 mT·m－1·ms－1。采用多模式MRI，除常規(guī)T1WI、T2WI、GRE、FLAIR序列外，加用DWI、PWE和MRA。

1．5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1一般情況169例患者90 d時預(yù)后良好者96例，占56．8%。預(yù)后欠佳者46例，占27．2%。預(yù)后不良者27例，占16．0%。各發(fā)病部位組干預(yù)間隔(OTT)分布情況見表1。不同梗死部位在灌注成像(PWI)陽性表現(xiàn)中分布情況見表2。溶栓后發(fā)生腦出血2例，其中1例為癥狀性腦出血。

2．2不同梗死部位分型在各NIHSS評分組中的分布情況各發(fā)病部位組中，NIHSS評分＜13占比均高于另外2組，即多數(shù)小范圍梗死患者入院癥狀較輕，但不同部位小范圍梗死發(fā)病前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表3。

2．3各梗死部位組梗死后90 d mRS評分結(jié)果比較

顯示發(fā)病部位位于端腦及基底節(jié)區(qū)的患者顯著療效比例高于另外2組，對不同部位小范圍梗死發(fā)病90 d后mRS評分進行單因素分析，結(jié)果顯示，不同發(fā)病部位90 d后mRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表4。

表1　各梗死部位發(fā)病后干預(yù)間隔分布情況(例)

表2　不同梗死部位PW I表現(xiàn)對比情況［例(%)］

表3　不同梗死部位入院NIHSS評分比較［例(%)］

2．4干預(yù)間隔對梗死后90 d mRS評分影響單因素分析表明，對于小范圍病灶，不同干預(yù)間隔對90 d mRS評分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表5。

表5　不同干預(yù)間隔愈后比較［例(%)］

3　討論

3．1磁共振檢查的優(yōu)勢

MR彌散加權(quán)成像(DWI)和MR灌注成像是磁共振腦功能成像中最重要的兩個序列，超急性腦梗死時，由于細胞膜Na+-K+-ATP泵功能異常，水分子彌散運動受限，梗死區(qū)DWI出現(xiàn)高信號。Warach等［1］在人腦發(fā)病后2h即可在DWI上發(fā)現(xiàn)直徑4 mm的梗死灶，本組資料入院DWI序列總陽性率95%，其中有5例患者80 min以內(nèi)即在DWI序列中有陽性顯示。但超早期腦梗死，DWI并不能明確顯示病變的范圍，特別是大范圍腦梗死早期也可表現(xiàn)為散在點狀梗死灶。而PWI是通過靜脈團注對比劑，通過連續(xù)快速掃描，觀察腦組織腦局部血流量(rCBF)、血容量(rCBV)和血液平均通過時間(MTT)，進而分析腦組織的營養(yǎng)代謝狀態(tài)。

急性腦梗死與健側(cè)相比表現(xiàn)為局部CBF及CBV均下降，MTT較健側(cè)延長;其中MTT敏感性較高。一般認為PWI的異常代表病變血流動力學(xué)的紊亂，而DWI的異常高信號代表梗死核心，如果PWI異常，DWI始終正常，則為短暫性腦缺血發(fā)作。當(dāng)兩者體積不匹配即為缺血半暗帶;如果PWI和DWI均異常，且SPWI＞SDWI，則表明存在缺血半暗帶;如果PWI和DWI均異常，且SPWI=SDWI，則表明已發(fā)生腦梗死。缺血半暗帶較明顯時，及時溶栓治療改善組織缺血，患者預(yù)后將明顯改善;否則易引發(fā)顱內(nèi)出血，為了區(qū)別治療時間窗，所以通常又把缺血半暗帶作為溶栓治療的組織時間窗。

涂雪松［2］認為治療時間窗有時和組織時間窗并不一致。也就是說如治療時間窗＞4．5 h，但經(jīng)影像學(xué)確定，組織時間窗還存在，仍然可以進行血管再通治療。Tong等對急性腦梗死患者進行PWI和DWI 與NIHSS評分相關(guān)性的研究，證實PWI和DWI用于腦梗死患者的診斷和預(yù)后評價是可靠的［3］。本組資料入院PWI總陽性率75．7%。DWI總陽性率94．5%，但PWIDWI陽性本身不能作為評價預(yù)后的指標(P＞0．05)。此外，MRI檢查加用GRE序列，可以發(fā)現(xiàn)少量出血灶，及時排除有出血傾向的患者，可提高溶栓治療的安全性。

3．2影響溶栓療效的因素

由于腦梗死的病因是多方面的，國外在這方面的研究比較多，但并無一致性結(jié)論。美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所試驗結(jié)果顯示，年齡、NIHSS評分與起病平均動脈壓、糖尿病史與發(fā)病病灶占位效應(yīng)與預(yù)后顯著相關(guān)［4］，另有研究則表明，年齡、發(fā)病時血糖水平、NIHSS評分和有無房顫可作為溶栓治療的預(yù)測因素［5］。筆者的研究表明，梗死范圍、干預(yù)間隔時間、發(fā)病部位是影響預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

3．2．1梗死范圍梗死范圍是最重要的影響因素，梗死體積越大，病情越重，預(yù)后越差。關(guān)于小范圍腦梗死目前尚無統(tǒng)一定義，國內(nèi)比較一致的看法是:梗死灶直徑3 cm以下為小范圍腦梗死，本研究以梗死灶直徑3 cm以下(或梗死灶體積≤14 130 mm3)累及1個解剖部位的小血管閉塞為小面積梗死。TOAST按病因進行分型后發(fā)現(xiàn)心源性栓塞型和大動脈粥樣硬化卒中則栓塞范圍大，損害重，而小動脈閉塞型卒中多由于高血壓、糖尿病等造成的小動脈深穿支病變所致，梗死缺血組織少，占位效應(yīng)輕，一般愈后較好。

有研究表明，小范圍梗死患者內(nèi)源性紅細胞生成素調(diào)動正常，甚至比正常水平提高，患者神經(jīng)功能缺損輕，預(yù)后良好［6］。而大范圍腦梗死水腫占位效應(yīng)明顯，且缺血缺氧嚴重，缺血區(qū)腦血管通透性增強，再灌流后易發(fā)生梗死后出血，一般預(yù)后差。本組研究結(jié)果分析其主要原因是大范圍腦梗死組織缺血程度重，神經(jīng)細胞死亡多，功能損害嚴重。

3．2．2干預(yù)間隔時間OTT是影響溶栓療效的另一關(guān)鍵因素。一般認為治療的時間窗是在發(fā)病后3～4．5 h以內(nèi)，畢竟溶栓治療的目的是及時挽救缺血半暗帶中的腦組織，隨著OTT的延長，溶栓療效逐漸下降。美國食品藥品管理局將rtPA靜脈溶栓時間窗定為3 h，而NINDS溶栓研究的結(jié)果也證實，即使在3 h之內(nèi)也是越早療效越好［7］。

據(jù)Dharmasaroja等［8］的統(tǒng)計，如果以NIHSS評分減少4分作為有效的評判標準，則在時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓，溶栓24 h后的有效率為42．9%。鑒于缺血半暗帶與發(fā)病時間的密切關(guān)系，時間窗目前仍是溶栓入選的主要條件;為了排除個體差異，可充分利用多模式MRI技術(shù)，綜合應(yīng)用灌注及彌散加權(quán)成像更加準確地篩選適宜溶栓的患者［9］。

本組病例顯示溶栓治療時間也是一個顯著的危險因素，隨著OTT延長，良好愈后比例明顯下降;但它對大范圍梗死的影響更明顯，本組病例分別通過單因素分析方法分析OTT對小范圍及大范圍梗死預(yù)后的影響，結(jié)果顯示:對于小范圍病灶，不同OTT(＜270 min、≥270 min)對90 d后mRS評分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而對于大范圍病灶，不同OTT 對90 d后MRS評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了靜脈溶栓藥物很難到達動脈分支末稍，因而對小血管再通影響不及大血管。

3．2．3腦梗死的部位不同發(fā)病部位與病情及愈后關(guān)系密切，NIHSS評分及90 d MRS評分在評價病情及愈后的作用已得到公認。羅祖明等［10］比較各種預(yù)測愈后的指標后發(fā)現(xiàn)，入院時NIHSS評分可以更好地預(yù)測患者的愈后。Muir等［11］發(fā)現(xiàn)NIHSS評分在預(yù)測預(yù)后方面有理想的特異性、靈敏度和準確率，并將13分作為卒中患者的預(yù)測界值。

本研究發(fā)現(xiàn)溶栓不同發(fā)病部位90 d MRS評分差異有顯著性(P＜0．05)，發(fā)病部位位于端腦及基底節(jié)區(qū)的患者顯著療效比例高于另外2組，說明腦梗死的部位也是影響再通及預(yù)后的重要因素。美國神經(jīng)放射學(xué)雜志(AJNR)總結(jié)近年文獻報道發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈閉塞再通率明顯高于頸內(nèi)動脈閉塞，且M1 ＞M2＞M3段，而基底動脈閉塞再通率較低，平均只有63%［12］。也說明栓塞位于供血血管末段者由于側(cè)枝血管不豐富，給藥后局部藥物濃度低，因而血管不易于再通。此外當(dāng)梗死位于腦干時，尤其是延髓內(nèi)為生命中樞，作為神經(jīng)纖維交匯區(qū)，同樣范圍的梗死區(qū)對延髓造成的損害遠大于端腦，常常梗死范圍小，但影響范圍大，癥狀重。當(dāng)小腦梗死時，血流動力學(xué)改變可引起盜血，影響腦干供血，當(dāng)病灶范圍較大時，組織水腫、壓迫第四腦室，造成梗阻性腦積水，易發(fā)生腦疝而導(dǎo)致死亡。再者小腦與腦干均為后循環(huán)供血，同時發(fā)病比例較高，一旦同時發(fā)病愈后也更差。

3．2．4溶栓劑目前，溶栓劑均為纖溶酶原激活劑，是通過激活體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)將血栓溶解。現(xiàn)有的最常用的溶栓劑主要有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和rtPA。阿替普酶(rtPA)屬于人t-PA溶栓突變體。它的主要特點是給藥方便、抗PAI活性增強，且半衰期延長、對纖維蛋白的親和力較高等［13］。

rtPA目前是急性腦梗死首選的治療藥物，rtPA具有特異性局部溶栓作用，能選擇性地結(jié)合于纖維蛋白上，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使纖維蛋白溶解、促使血管再通，挽救缺血半暗帶，且對血循環(huán)中的纖溶酶原親和力小，全身纖溶作用不明顯。本組病例僅2例并發(fā)腦出血，一方面，MRI檢查能較早發(fā)現(xiàn)小出血灶，另一方面也說明rtPA有較高的安全性。

綜上所述，超早期溶栓治療是挽救急性腦梗死缺血半暗帶中的神經(jīng)元最簡便而有效的方法。但影響梗死患者預(yù)后的因素很多，僅以發(fā)病時間不超過4．5 h作為治療標準是不夠全面的，應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)“病理生理窗指導(dǎo)下的溶栓治療”，依靠多模式MRI急診快速評價，根據(jù)缺血的病理生理特點進行溶栓決策，實施個體化的溶栓治療。對于年齡較大、血管基礎(chǔ)病變較重的大范圍梗死患者來說，可將溶解血栓、再通供血血管作為治療目的，干預(yù)間隔越短，療效越好;對于小范圍梗死患者可合理放寬溶栓時間窗，可將穩(wěn)定硬化瘢塊、改善血液狀態(tài)及微循環(huán)作為治療重點，最大程度降低患者的病殘率，提高患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯:彭潤松)

App lication value ofmultimode MRI in guiding intravenous thrombolytic therapy of small scale ACI

Wen Aming，Wang Peijun，Yang Xuedong，Zhang Zhiliang，Ma Ge，Zhao Guoli，Ye Xilin，Qiu Yue
(Department of Radiology，Tongji Hospital，Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China)

［Abstract］Objective To investigate the anatomic factors affecting the prognosis of acute cerebral infarction(ACI)with intravenous thrombolytic therapy by usingmultimode MRI．MethodsPhotographic data of 169 ACI cases treated with rtPA intravenous thrombolytic therapy were retrospectively analyzed．With NIHSSused as the admission scores and mRSscores at day 90 as the curative effect index，analyses weremade on the prognosis of small scale ACIat different parts and different intervention intervals(DII)(＜270 min，≥270 min)．Results(1)Therewere no significant differences in the NIHSSscores of the patientswith small scale infarction at different affected sites(P＞0．05)．After3 months，statistical significance could be seen inmRSscores at different affected sites(P＞0．05)．The proportion of obvious efficacy for the patients with the affected sites at end-brain and basal ganglion region was obviously higher than that of the other 2 groups．(2)Statistical significance could neither be seen in the effect of DIIon the prognosis of small scale ACI(P＞0．05)．Conclusion Outcomes of different cerebral infarction were varied at differentaffected sites．Different intervention interval(DII:＜270 min，≥270 min)seemed to have no significant effect on the prognosis of the small area infarction．

［Key words］Acute cerebral infarction;Magnetic resonance imaging(MRI);Thrombolytic therapy

(收稿日期:2015－11－26)

［通信作者］王培軍，電子信箱:tongjipjwang@vip．sina．com

［中圖分類號］R445

［文獻標識碼］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．013