劉萍萍 龍繼發(fā) 柳華 何學(xué)芳 彭紅

首次腦梗死后焦慮障礙的危險因素分析*

劉萍萍 龍繼發(fā) 柳華 何學(xué)芳 彭紅

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 四川 南充 637000)

目的 探討首次腦梗死后焦慮障礙(Anxiety disorders after cerebral infarction) 的相關(guān)危險因素，為腦梗死后焦慮障礙的干預(yù)提供依據(jù)。 方法 采用自制的一般情況調(diào)查表對198例首次腦梗死患者進行調(diào)查，根據(jù)14項漢密爾頓焦慮量表評分分為焦慮組61例和非焦慮組137例，并用神經(jīng)功能缺損量表、領(lǐng)悟社會支持量表、日常生活能力量表進行評估，分析兩組差異的相關(guān)因素。結(jié)果 腦梗死后焦慮障礙發(fā)生率為30.80%，患者的性別、年齡、經(jīng)濟狀況、病灶、數(shù)量及部位、神經(jīng)功能缺損程度、社會支持情況和日常生活能力受損情況均與腦梗死后焦慮障礙發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05-P<0.01)，而文化程度、婚姻狀況與腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生均無明顯關(guān)系(P>0.05)。 結(jié)論 首次腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率較高，≥65歲的女性，大腦前半球、額葉、基底節(jié)區(qū)域梗死，病情嚴(yán)重，社會支持度低及生活活動能力差是腦梗死后焦慮障礙的危險因素。

腦梗死后焦慮障礙；漢密爾頓焦慮量表；發(fā)生率；相關(guān)危險因素

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病，由于腦卒中后患者生活發(fā)生了變化，從而引發(fā)認知、情感和行為障礙，其中以抑郁、焦慮障礙最常見[1,2]。焦慮、抑郁障礙使原有疾患加重或惡化,延緩康復(fù),增加社會功能缺陷和自殺危險[3]。近10余年來腦卒中后抑郁 (post-stroke depressive disorder,PSD) 已引起人們的廣泛重視并被加以研究[4,5]，但對于腦卒中后焦慮障礙(post-stroke anxiety disorder,PSAD)的研究不多。腦梗死后焦慮作為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一,妨礙了腦梗死病人神經(jīng)功能的康復(fù),增加了病死率和致殘率[6,7]，影響了腦梗死患者的日常生活和社會功能[1,8]。因而研究腦梗死后焦慮的病因、發(fā)病機制,探討早期診斷和干預(yù)治療的方法,已成為本世紀(jì)醫(yī)學(xué)界主攻的重要課題之一。本研究通過雙軸(軀體疾病軸和精神疾病軸) 診斷方法對首次腦梗死患者進行全方位的診斷，并系統(tǒng)地研究首次腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率和相關(guān)危險因素，探討首次腦梗死患者發(fā)生焦慮障礙與未發(fā)生焦慮障礙在性別、年齡、經(jīng)濟狀況、文化程度、婚姻狀況、病灶數(shù)量及部位、神經(jīng)功能、社會支持、生活能力等情況的差異性。進一步了解影響腦梗死預(yù)后的相關(guān)危險因素，便于患者得到科學(xué)、合理的治療，促進腦梗死患者心理和生理的全面康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在南充市中心醫(yī)院住院的首次發(fā)病腦梗死患者198例，男123例，女75例。年齡35～80歲，平均(65.18±11.75)歲；文化程度：文盲20例，小學(xué)55例，中學(xué)96例，大學(xué)27例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。②病人意識清醒，語言功能保存相對完好，能配合檢查及完成各種量表的測評。③首次發(fā)生腦梗死，且病程≤6個月。④所有患者此前均無抑郁、焦慮或其它精神疾病史及家族史。⑤除有焦慮障礙以外，不符合其它任何精神類疾病的診斷。⑥既往無腦器質(zhì)性疾病，無嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病等。

1.2 方法 入院48h內(nèi)完成頭顱CT或MRI掃描，根據(jù)CT或MRI結(jié)果，記錄患者的病灶部位、數(shù)量。量表評定由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資醫(yī)師完成Kappa值=0.91。觀察并記錄患者PSAD癥狀的發(fā)生，同時收集患者的性別、年齡、經(jīng)濟收入、知識水平、婚姻狀況、是否酗酒、吸煙不良嗜好等資料。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦梗死后焦慮程度評定先使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state Examination,MMSE ) 對認知功能進行評分, 排外認知功能障礙后再用運用14項漢密爾頓焦慮量表(Hamiltion Anxiety Scale，HAMA) 進行評分，<14分判定無焦慮，14～21分為輕度焦慮，>21分為中度焦慮，>29分嚴(yán)重焦慮。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損( NFA) 評定采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)，0～5分為輕度神經(jīng)功能缺損； 6～13 分為中度神經(jīng)功能缺損；14分以上為重度神經(jīng)功能缺損。NIHSS分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.3.3 社會支持評定 采用領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)評定社會支持情況，總分在12～36之間低支持狀態(tài)；總分在37～60之間為中間支持狀態(tài)；總分在61～84之間為高支持狀態(tài)?？偡衷降?，說明個體的社會支持系統(tǒng)越差。

1.3.4 日常生活能力評定 運用生活能力指數(shù)(Barthel Index BI)評定患者日常生活活動能力，最低分0分，最高分100 分， 0～20分為極嚴(yán)重殘疾；20～45分為嚴(yán)重殘疾；50～70分為中度殘疾；75～95分為輕度殘疾；100分為正常。得分越高，獨立性越好，依賴性越小, 提示生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將有關(guān)數(shù)據(jù)進行數(shù)字化處理，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t′檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 腦梗死后焦慮障礙與相關(guān)因素的關(guān)系顯示女性、年齡≥65歲、經(jīng)濟狀況較差的患者腦梗死后焦慮障礙發(fā)生率均高于男性、年齡<65歲、經(jīng)濟狀況好者(P<0.05)，而煙酒嗜好(僅指男性患者)、婚姻狀況、文化程度腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者相關(guān)因素與腦梗死后焦慮關(guān)系(n)

Table 1 The relative factors associated with anxiety disorders after first cerebral infarction

一般情況n(198)焦慮(61)非焦慮(137)焦慮發(fā)生率2P性別 男123309324.394.47<0.05 女75314441.33年齡(歲) <6571125016.904.83<0.05 ≥65127498738.58經(jīng)濟狀況 好5084216.004.62<0.05 一般或差148539535.81婚姻狀況 已婚1644911529.880.41>0.05 獨居34122235.29煙酒嗜好(僅指男性患者) 有41122929.270.56>0.05 無82186421.95文化程度 高中以下136419530.150.26>0.05 高中及以上62204232.26病灶數(shù)量 1個1474010727.214.29<0.05 ≥2個51213041.18病灶部位 左側(cè)大腦半球115229319.134.34<0.05 右側(cè)大腦半球83394434.94 大腦半球前部102435942.156.52<0.05 大腦半球后部96187819.35 額葉、基底節(jié)區(qū)54243044.444.58<0.05 其他腦區(qū)1443710725.69

2.2 腦梗死后焦慮障礙與腦梗死病灶的關(guān)系 腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生與在腦梗死患者的不同病灶部位、數(shù)量間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。提示≥2個梗死病灶，右側(cè)大腦半球、大腦半球前部、額葉、基底節(jié)區(qū)梗死易發(fā)生腦梗死后焦慮障礙。

2.3 腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率 198例首次腦梗死患者中，符合腦梗死后焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)61例，發(fā)生率為30.80%，其中輕度焦慮41例(20.70% )，中度焦慮16例(8.08%)，重度焦慮4例(2.02%)，大部分為輕中度焦慮。

2.4 腦梗死后焦慮障礙與NFA、PSSS、BI評分的關(guān)系 焦慮組NFA、PSSS、BI評分與非焦慮組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)，提示神經(jīng)功能缺損重、社會支持低、生活活動能力差的患者易發(fā)生腦梗死后焦慮。

Table 2 NFA, PSSS and BI associated with anxiety disorders after first cerebral infarction

分組nNFA總分PSSS總分BI總分PSAD組6119.38±7.2448.23±15.8155.76±14.47非PSD組13711.75±1.4659.65±3.5467.52±2.11t'-7.365.485.24P-<0.01<0.01<0.01

3 討論

腦梗死后焦慮障礙除腦梗死所致神經(jīng)功能缺損等表現(xiàn)外，過分的焦慮、緊張、擔(dān)憂甚至恐懼是本病最突出的特點，臨床表現(xiàn)為焦慮不安、躁擾不寧、易被激惹、喜怒無常、寢食難安、失眠多夢，常伴有心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的臨床癥狀[9]。腦卒中患者出現(xiàn)焦慮障礙在臨床上很常見。一項多中心研究表明，腦卒中后焦慮的發(fā)生率為14%[1]。DeWit等[2]對歐洲四國腦卒中患者連續(xù)6個月的調(diào)查研究顯示腦卒中后焦慮發(fā)生率為22%～25%。而國內(nèi)的研究報道則遠遠高于這一比例，急性期腦卒中的焦慮癥發(fā)生率為26.9%～28%[10]。而腦卒中后焦慮甚至高達62%～79%[11,12]。本研究指出腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率為30.8%，這說明腦梗死后焦慮障礙是較常見的腦梗死后情緒障礙，本研究高于國外研究，可能與研究對象，調(diào)查腦梗死的時間及評估量表差異有關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮與年齡有相關(guān)性，與性別關(guān)系不密切[13]，但卻有其他研究發(fā)現(xiàn)高齡女性腦梗死患者易出現(xiàn)焦慮障礙[14]與本研究一致。且本研究還發(fā)現(xiàn)除性別及年齡外，經(jīng)濟狀況較差比經(jīng)濟狀況好的患者易出現(xiàn)焦慮障礙，可能與治療及康復(fù)花費有關(guān)。而煙酒嗜好(僅指男性患者)、婚姻狀況、文化程度與腦梗死后焦慮的相關(guān)性較少。

本研究發(fā)現(xiàn)≥2個梗死病灶，右側(cè)大腦半球、大腦半球前部、額葉、基底節(jié)區(qū)域梗死易發(fā)生焦慮。既往研究[15]亦發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮的發(fā)生機制除了與心理應(yīng)激、腦卒中對腦的直接損傷程度和患者精神壓力等因素有關(guān)外，還與大腦病變部位有關(guān)。有研究報道單純的腦卒中后焦慮障礙多發(fā)生在右側(cè)大腦半球卒中，而左側(cè)大腦半球卒中往往與出現(xiàn)焦慮與抑郁并存有關(guān)[16]。這與本研究發(fā)現(xiàn)的右側(cè)大腦半球較左側(cè)大腦半球腦梗死后發(fā)生焦慮障礙的相關(guān)性一致。此外，我們還發(fā)現(xiàn)“焦慮障礙與大腦半球前部、額葉梗死有關(guān)”，可能是因為大腦前半球額葉與認知、情感、注意、思維、記憶等精神活動有關(guān)，故波及額葉的腦梗死易發(fā)生焦慮障礙。也有報道支持本研究結(jié)果前額葉皮質(zhì)內(nèi)側(cè)面受損時，通過去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體的作用，能激惹植物神經(jīng)反射紊亂，焦慮癥狀明顯[17]。我們新發(fā)現(xiàn)了基底節(jié)區(qū)的腦梗死易發(fā)生焦慮，因為基底節(jié)區(qū)是大腦的中心灰質(zhì)核團，包括尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核和杏仁核，分析認為可能基底節(jié)區(qū)梗死影響了多個核團參與的神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和傳遞，從而導(dǎo)致了焦慮障礙的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)多個病灶較單一病灶者易產(chǎn)生焦慮，可能與梗死病灶多，神經(jīng)功能缺損程度重有關(guān)。但是本研究沒有發(fā)現(xiàn)具體某一功能區(qū)域的梗死病灶與焦慮障礙相關(guān)，以待提高樣本量進一步研究。

多數(shù)學(xué)者認為，神經(jīng)功能缺損重、日常生活能力差、社會支持度差易發(fā)生焦慮[11,13,18]。神經(jīng)功能缺損與腦梗死后焦慮障礙有關(guān)，且二者相互影響。本研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生有一定關(guān)系(P<0.01)，且神經(jīng)功能缺損程度越重，焦慮癥狀越明顯(P<0.01)。分析認為神經(jīng)功能缺損程度越重，梗死病灶部位可能越大或越多，影響與焦慮相關(guān)的部位及神經(jīng)遞質(zhì)的可能性也越大；神經(jīng)功能缺損越重，需要較多的社會支持，日常生活需要較多地依賴他人，患者所受心理打擊越大。內(nèi)因和外因雙重作用，導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮。焦慮也可以阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦梗死后焦慮的發(fā)生與社會支持、生活能力有一定關(guān)系(P<0.01)，且社會支持、日常生活能力差，焦慮癥狀越明顯(P<0.01)，可能與腦梗死后患者生活自理能力下降，家庭社會負擔(dān)加重和社會功能減退等因素有關(guān)，導(dǎo)致其存在負性的情緒或認知,進而導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。目前已經(jīng)證實[19]，高血壓、TIA史、腦卒中家族史、總膽固醇、低密度脂蛋白是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的危險因素，我們在防治腦梗死的過程中，對具有上述危險因素的患者早期采取相應(yīng)干預(yù)性措施外，還要注意腦梗死后焦慮障礙已成為腦梗死發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一。

4 結(jié)論

腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生可能與性別、年齡、經(jīng)濟狀況、病灶部位、數(shù)量、神經(jīng)功能缺損程度以及社會支持、日常生活能力等有關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果。腦梗死患者發(fā)生焦慮障礙，我們應(yīng)該早期識別和積極干預(yù)，在防治腦梗死的基礎(chǔ)上，加強家庭和社會支持，進行心理疏導(dǎo)。適當(dāng)選用抗焦慮藥物，改善情緒障礙，便于患者得到科學(xué)、合理的治療，提高患者的腦梗死生存質(zhì)量。

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Analysis of the related risk factors of anxiety disorders after first cerebral infarction

LIU Pingping，LONG Jifa，HE Xuefang，etal

(DepartmentofNeurology,NanchongCentralHospital，Nanchong637000,SiChuan,China)

Objective To explore the relative factors of anxiety disorders after first cerebral infarction，so as to provide a basis for intervening anxiety disorders after cerebral infarction. Methods 198 patients with cerebral infarction investigated by self-designed questionnaire were divided into anxiety disorders after cerebral infarction group (61 cases) and non- anxiety disorders after cerebral infarction group (137 cases) according to the score of 14-item Hamilton Anxiety Scale，activities of daily living scale and neurologic deficit scale. Results The incidence of anxiety disorders after cerebral infarction was 30.80%. Sex，age，economical status，location of damages，number of lesions，neurologic deficits, activities of daily living and social support of patients were related with anxiety disorders after cerebral infarction，and its differences were statistical significance(P<0.05-P<0.01)．But there were no significant differences in levels of education and marital status (P>0.05).Conclusions The incidence of anxiety disorders after first cerebral infarction of patients is high. Old than 65 year-woman, the infarction area of anterior cerebral hemisphere, frontal lobe, basal ganglia, serioer neurologic deficits, low social support and poor quality of life are the risk factors of anxiety disorders after cerebral infarction.

Anxiety disorders after cerebral infarction; Hamilton Anxiety Scale; Incidence; Related factors

國家自然科學(xué)基金(81271559/H1802)

柳華，本刊編委，E-mail:hxliumedidoctor@163.com

R 657.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.028

2015-02-15； 編輯： 張翰林)