易思華 林婧 羅強(qiáng)軍 張紅良

健康成人血栓彈力圖參考范圍的確立*

易思華1林婧 羅強(qiáng)軍 張紅良

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院輸血科， 甘肅 蘭州 730000)

目的 血栓彈力圖(TEG)可以對(duì)人體的凝血功能進(jìn)行全面的評(píng)估。但是由于其正常值范圍區(qū)域的差異性限制了它的應(yīng)用。本研究通過(guò)測(cè)定甘肅蘭州地區(qū)成人健康人群血栓彈力圖的各個(gè)參考的范圍值，分析與廠家提供的參考范圍的差異性，綜合性評(píng)估性別和年齡的影響，建立本地區(qū)的血栓彈力圖的參考范圍。方法 選取體格檢查和實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查均無(wú)異常，排除孕婦、正在服用抗凝藥物或有出血癥狀，納入健康成人共127名，其中男65名，女62名；采用TEG?5000血栓彈力圖檢測(cè)儀，通過(guò)測(cè)定經(jīng)高嶺土激活的枸櫞酸化的血樣；對(duì)TEG的各個(gè)參數(shù)進(jìn)行分析，主要包括R, K, α, MA, LY30及CI。結(jié)果 127名健康志愿者的TEG各個(gè)參數(shù)的正常參考范圍分別為R：3.5～9.2 min，K：0.7～3.4 min，α：45.8～77.1°，MA：48.6～70.1mm，LY30：-1.9～5.4%，CI：-4.9～3.5；對(duì)比不同性別間的凝血功能，女性健康志愿者與男性相比具有更高的凝血活性；年齡與凝血活性并無(wú)顯著的相關(guān)性；根據(jù)廠家提供的參考范圍，約有9.6%的健康志愿者被診斷為凝血功能異常，檢測(cè)的特異性為75%。結(jié)論 本實(shí)驗(yàn)支持了廠家的推薦，TEG臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本地區(qū)人群的特點(diǎn)，建立符合本地區(qū)健康成年人血栓彈力圖的范圍，以供臨床診斷參考。

蘭州地區(qū);血栓彈力圖;參考范圍

血栓彈力圖(Thrombelastograghy，TEG) 是一種采用微量全血檢測(cè)血小板，凝血因子、纖維蛋白原、纖溶系統(tǒng)和其他細(xì)胞成分之間的相互作用，能快速反映凝血全貌的檢測(cè)技術(shù)，不同于目前常規(guī)的凝血試驗(yàn)(反應(yīng)凝血因子的功能)。目前已在危重病人搶救、大量輸血指導(dǎo)等方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而，目前采用的血栓彈力圖正常參考范圍均來(lái)自國(guó)外廠家提供，由于考慮到種族和地區(qū)人群的差異，建立本地區(qū)的健康成人的TEG的參考范圍對(duì)指導(dǎo)治療顯得尤為重要，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選擇的健康志愿者均為甘肅省蘭州地區(qū)常住中國(guó)成年漢族居民(常住蘭州3年以上)，符合健康人群體檢標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡 < 18 歲或 > 50 歲，孕婦、月經(jīng)期女性、有出血病史或血栓病史者、服用影響凝血藥物者(阿司匹林、氯毗格雷、華法林、利伐沙班、凝血相關(guān)類中藥、抗生素及激素類藥物等)，以及3個(gè)月內(nèi)患其他疾病者。2014年 10 月 ～ 2015年5月經(jīng)傳統(tǒng)凝血檢測(cè)初步篩查合格后，總計(jì)入選127名健康志愿者，其中男65名，女62名。本研究實(shí)驗(yàn)前簽署知情同意書(shū)并經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本采集 本研究的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均為靜脈采集血液約8 ml(0.109M枸櫞酸鈉)，前2ml棄掉不用，后6ml分別采集到2個(gè)枸櫞酸鈉和1個(gè)EDTA抗凝管中均勻搖動(dòng)2～3次。分別用于TEG檢測(cè)和傳統(tǒng)凝血檢測(cè),標(biāo)本均在2小時(shí)以內(nèi)完成檢測(cè)。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)備及參數(shù) 傳統(tǒng)凝血檢測(cè)設(shè)備：全自動(dòng)血凝儀ACL TOP700和Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。傳統(tǒng)凝血檢測(cè)參數(shù)：凝血酶原時(shí)間(PT)，參考范圍11.5～14.5 s；國(guó)際正?；戎?INR)，參考范圍0.8～1.2；活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，參考范圍28.5～43.5s；血小板計(jì)數(shù)(PLT)，參考范圍(100～300)×109/L；纖維蛋白原含量(Fib)，參考范圍2.0～4.0g/L；血紅蛋白含量，參考范圍大于等于110g/L。血栓彈力圖采用： Haemonetics 公司的 TEG 5000?血栓彈力圖儀，TEG檢測(cè)參數(shù)：R值，凝血反應(yīng)時(shí)間；K值，血凝塊形成速率，；Angle(α)值，血凝塊形成速率；MA值，最大振幅，主要反映血小板的聚集功能；LY30值，MA確定后纖維蛋白溶解的百分比；CI值，綜合凝血指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 本研究共抽取137名志愿者血液標(biāo)本，其中有10名志愿者的不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除。因此共有127名健康的志愿者納入本項(xiàng)研究，其中男65名，女62名，見(jiàn)表1。

表1 志愿者的基本特征

注：血紅蛋白正常值為110g/L，其中正常成年男性：120～160g/L，成年女性：110～150g/L。

2.2 血栓彈力圖參考范圍的確立 采用95%置信區(qū)間確定血栓彈力圖各參數(shù)的參考范圍(見(jiàn)表2)，本研究同時(shí)對(duì)比了不同性別之間血栓彈力圖的參數(shù)之間的差異，除了R和LY30其它各參數(shù)之間差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 健康志愿者血栓彈力圖參數(shù)的參考范圍

表3 不同性別血栓彈力圖參數(shù)的比較

注：①代表P<0.05，差異顯著。

2.3 血栓彈力圖參考范圍對(duì)比 本研究建立的各個(gè)參數(shù)的參考范圍與廠家提供的參考范圍進(jìn)行比較，除了LY30外其它各個(gè)參數(shù)存在顯著性差異，見(jiàn)表4，其中有16.5%志愿者的R參數(shù)不在廠家提供的范圍之內(nèi)，約有25.9%健康志愿者至少有一項(xiàng)參數(shù)超出參考范圍，同時(shí)約有9.6%的健康成人被診斷為凝血功能異常；如果我們假設(shè)所有志愿者凝血功能無(wú)異常，那么根據(jù)廠家提供的參考范圍，TEG檢測(cè)的特異性為74%。

表4 根據(jù)廠家提供的參考范圍部分志愿者不在范圍之內(nèi)

3 討論

血栓彈力圖(Thromboelastography，TEG)是實(shí)驗(yàn)室凝血功能性檢測(cè)方法，在臨床檢測(cè)上存在著許多的優(yōu)勢(shì)，常用于創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇和管理等。通過(guò)綜合分析TEG檢測(cè)的各個(gè)參數(shù)，可以準(zhǔn)確的提供病人的凝血概況。Cotton 等結(jié)合TEG的各個(gè)參數(shù)提示，可以更好地預(yù)測(cè)輸血需求，能解決成分輸血治療中的何時(shí)輸、輸什么、輸多少的問(wèn)題，為臨床醫(yī)生和血庫(kù)人員指導(dǎo)血制品的使用提供科學(xué)、客觀可靠的依據(jù)[1-3]。目前這些參數(shù)的均來(lái)自國(guó)外廠家提供。

常規(guī)凝血試驗(yàn)如APTT、 PT、血小板計(jì)數(shù)等只反映凝血起始階段少量凝血酶的形成， 并不能提供血小板功能、血栓強(qiáng)度、纖溶活性等信息。而且，這些體外試驗(yàn)的溫度、 pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境有所不同，不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血狀態(tài)。血栓彈力圖(Thrombelastograghy， TEG) 是一種完全不同于常規(guī)凝血試驗(yàn)的檢測(cè)方法，是由血栓彈性描記儀描記的凝血?jiǎng)討B(tài)過(guò)程曲線，能動(dòng)態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過(guò)程的曲線圖。TEG于1948年由Hartert發(fā)明[4]，之后一直用于實(shí)驗(yàn)研究，直到20世紀(jì)80年代中后期才開(kāi)始應(yīng)用于臨床， 現(xiàn)已成為圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)。 廣泛應(yīng)用于肝移植、心臟外科、腎移植、創(chuàng)傷外科等諸多領(lǐng)域，指導(dǎo)圍手術(shù)期的血液輸注、各種藥物的應(yīng)用、診斷溶栓及抗凝治療等[5-8]。對(duì)于無(wú)出血傾向的ICU病人，血栓彈力圖檢測(cè)的MA值可以作為預(yù)測(cè)患者高凝狀態(tài)的重要參數(shù)[9]。

之前由于過(guò)度的依賴廠家的說(shuō)明書(shū)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果受操作員的影響[10-12]。但隨著TEG技術(shù)的不斷提升操作因素的影響越來(lái)越小，此外，另一個(gè)重要因素就是其參考范圍。目前相關(guān)的研究報(bào)道表明TEG的參考范圍存在著區(qū)域性差異[13-16]。Scarpelini等研究發(fā)現(xiàn)有18.6%的健康志愿者至少有一項(xiàng)參數(shù)不在廠家提供的參考范圍內(nèi)，同時(shí)有8.5%的健康志愿者會(huì)被診斷為凝血功能異常[6]；此外，紀(jì)宏文等針對(duì)于北京地區(qū)的健康成人普通TEG研究發(fā)現(xiàn)，24.1%的健康志愿者至少一項(xiàng)參數(shù)超出廠家提供的正常范圍，約有7.3%的健康人被診斷為凝血異常[14]。同時(shí)廠家和臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正方案(Clinical Laboratory Improvement Amendment，CLIA))均建議每個(gè)TEG檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)，建立針對(duì)于本地區(qū)人群特點(diǎn)的參考范圍[14]。根據(jù)CLIA規(guī)定常規(guī)性凝血檢測(cè)參考范圍的測(cè)定所需樣本容量最少為30～40人，本研究通過(guò)體格檢查和常規(guī)凝血檢測(cè)篩查共納入127名健康志愿者，樣本容量是CLIA規(guī)定的最小樣本容量的3～4倍，符合臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正方案的基本要求。Gorton等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖的各項(xiàng)參數(shù)在不同的性別之間存在著顯著性差異 (P<0.01)，女性的凝血功能的比男性更強(qiáng)[15]；此外，Roeloffzen等研究120名健康成人凝血功能之間的差異，結(jié)果表明不同性別間差異顯著[19]；這與我們的研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析127名健康志愿者的血栓彈力圖的各項(xiàng)參數(shù)，同時(shí)與廠家提供的參考范圍對(duì)比，建立符合本地區(qū)人群特點(diǎn)的血栓彈力圖參考范圍，使其能夠更好的應(yīng)用于臨床診斷，有利于臨床醫(yī)生對(duì)患者的凝血功能做出準(zhǔn)確判斷。本實(shí)驗(yàn)支持了廠家的推薦，TEG臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本地區(qū)人群的特點(diǎn)，建立符合本地區(qū)的參考范圍，以供臨床診斷參考。

[1]Bryan A. Cotton,etal.Rapid Thrombelastography Delivers Real-Time Results That Predict Transfusion Within 1 Hour of Admission[J].J Trauma. 2011,71: 407-417.

[2]Jeffry L. Kashuk,etal.Postinjury Coagulopathy Management Goal Directed Resuscitation via POC Thrombelastography[J].Ann Surg. 2010,251: 604-614.

[3]Jeffry L. Kashuk,etal. Initial experiences with point-of-care rapid thrombelastography for management of life-threatening postinjury coagulopathy[J].TRANSFUSION.2011, Jul 25.

[4]Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der thromboelastographie,einem neuen Untersuchungsverfahren[J]. Klin Wochenschrift, 1948,26:557-583.

[5]Gillies BS. Thromboelastography and liver transplantation[J]. Semin Thromb Hemost, 1995, 21 (Suppl 4): 45-49.

[6]Kaufmann CR, Dwyer KM, Crews JD, Dols SJ, Trask AL. Usefulness of thrombelastography in assessment of trauma patient coagulation[J]. J Trauma, 1997, 42: 716-720.

[7]Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, DePerio M,etal. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery[J]. Anesth Analg, 1999, 88: 312-319.

[8]Katori N, Szlam F, Levy JH, Tanaka KA,etal. A novel method to assess platelet inhibition by eptifibatide with thrombelastograph[J].Anesth Analg, 2004, 99: 1794-1799.

[9]Holli Halset, J.etal.Tromboelastography: variability and relation to conventional coagulation test in non-bleeding intensive care unit patients[J]. BMC. Anesthesiol, 2015, 15:p. 28.

[10] Samama CM, Ozier Y. Near-patient testing of haemostasis in the operating theatre: an approach to appropriate use of blood in surgery[J]. Vox Sang,2003, 84: 251-255.

[11] Sorensen B, Johansen P, Christiansen K, Woelke M, Ingerslev J. Whole blood coagulation thrombelastographic profiles employing minimal tissue factor activation[J]. J Thromb Haemost, 2003, 1: 551-558.

[12] Zambruni A, Thalheimer U, Leandro G, etal. Thromboelastography with citrated blood: comparability with native blood, stability of citrate storage and effect of repeated sampling[J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2004, 15:103-107.

[13] Scarpelini SG,Rhind B,Nascimento H.Normal range values for thromboelastography in healthy adult volunteers Braz J Med Biol Res[J].2009，12：1210-1217.

[14] 紀(jì)宏文，馬麗，高旭蓉，等 中國(guó)北京地區(qū)健康人群血栓彈力圖參考范圍的建立[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(14)：980-983.

[15] Ellis TC，Nielsen VG，Marques MB,etal.Thromboeiastographie measures of clot propagation：a comparison of alpha with the maximum rate of thwmbus generation[J].Blood Coagul Fibrinolysis, 2007,18：45-48.

[16] Chart KL，Summerhayes RG，lgnjatovic V,etal.Reference values for Kaolin-activated thromboelastography in healthy children[J].Anesth Analg,2007，105：1610-1613.

[17] Centers for Disease Control and Prevention. Considering the clinical laboratory improvement amendment. http://wwwn.cdc.gov/clia/regs/toc.aspx.

[18] Gorton HJ, Warren ER, Simpson NA,etal.Thromboelastography identifies sex-related differences in coagulation[J]. Anesth Analg, 2000,91:1279-1281.

[19] Roeloffzen WW, Kluin-Nelemans HC, Mulder AB,etal. In normal controls, both age and gender affect coagulability as measured by thrombelastography[J]. Anesth Analg, 2010,110:987-994.

Normal reference range for thromboelastography in Lanzhou region healthy adult volunteers of Gansu Province

YI Sihua，LIN Jing，LUO Qiangjun，etal

(DepartmentofBloodTransfusion，TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

Objective Thromboelastography (TEG) provides a functional evaluation of coagulation. It is not frequently used, partially due to lack of normal values. To determine the thrombelastography (TEG) reference range of Lanzhou region′s population for healthy adults. We determined normal values for our population, compared them to those of the manufacturer and evaluated the effect of gender and age. Methods 127 healthy adults volunteers (male 65, female 62) were interviewed. The technique was standardized using citrated blood, kaolin and was performed on a Haemoscope 5000 device (TEG-5000). R, K, α, MA, LY30, and coagulation index were measured. Results R, K, α, MA, LY30 and CI of TEG normal reference range of the 127 healthy volunteers were 3.5～9.2 min, 0.7～3.4 min, 45.8～77.1°, 48.6～70.1mm, -1.9～5.4% and -4.9～3.5. Indexes of healthy women were significantly more hypercoagulable than that of men. Aging was not associated with hypercoagulability. In our population, the manufacturer′s normal values had a specificity of 74% and would incorrectly identify 9.6% of the healthy volunteers as coagulopathic. Conclusion TEG of clinical laboratory should be based on the characteristics of the population of the region, and establishing regional reference range for clinical diagnostic reference.

Lanzhou region; Thrombelastography; Reference range

甘肅省自然科學(xué)研究基金(1010RJZA084)

R 540.4+9

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.036

2015-07-02； 編輯： 張文秀)