汪紅霞　姜偉

[摘 要] 目的：探討不同的血液灌流方案對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后影響。方法：分析我科2012年1月至2014年12月收治且資料完整的225例急性百草枯中毒患者資料，拒絕進(jìn)行血液灌流56例為對(duì)照組，其余患者按照入院前3日內(nèi)灌流次數(shù)分為治療組1（2：1：1）、治療組2（2：2：2）、治療組3（3：2：2）。比較4組患者存活率、SOFA評(píng)分及PaCO2、PaO2、AST、ALT、Crea、CK-MB，并比較RBC、PLT、PT、APTT。結(jié)果：治療組3存活率高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個(gè)治療組與對(duì)照組比較，指標(biāo)明顯改善，均P<0.05，治療組3指標(biāo)改善優(yōu)于治療組2、治療組1，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后治療組3的RBC、PLT略低于正常值，PT、APTT較正常值延長(zhǎng)，明顯高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組2的PT、APTT延長(zhǎng)，與治療組1、對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：早期多次血液灌流有利于持續(xù)清除體內(nèi)百草枯成分，對(duì)救治百草枯中毒有積極作用，但是需要密切監(jiān)測(cè)循環(huán)、血細(xì)胞和凝血變化。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；百草枯；中毒

中圖分類號(hào)：R99 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-108-03

DOI：10.11876/mimt201602042

急性百草枯中毒目前仍無(wú)特效解毒劑[1]，患者多死于早期多器官功能障礙或后期肺間質(zhì)纖維化。血液灌流和免疫抑制劑治療仍是主要救治方案[2-3]。血液灌流被認(rèn)為是目前效率最高的百草枯體外清除技術(shù)[4]，

但是尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。此外，臨床報(bào)道多偏重療效，較少關(guān)注灌流對(duì)機(jī)體不良影響。本研究對(duì)幾種不同血液灌流方案療效和利弊進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2014年12月我院急診監(jiān)護(hù)室救治的急性百草枯中毒資料，排除未完成治療病例，入組225例，男110例，女115例，平均年齡（32.2±18.5）歲，服毒平均劑量（58±15）mL，服毒后（5.4±2.5）h來(lái)診。患者入院后立即給予清水洗胃、活性炭吸附、甘露醇聯(lián)合硫酸鎂導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿、甲強(qiáng)龍沖擊治療、保護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。按照患者血液灌流方案分為4組，拒絕進(jìn)行血液灌流56例為對(duì)照組，3個(gè)治療組聯(lián)合血液灌流，2h/次，按照入院3日內(nèi)血液灌流次數(shù)分組（治療1組54例、治療2組57例、治療3組58例）。3個(gè)治療組入院前3日內(nèi)灌流次數(shù)分別為2：1：1（治療組1）、2：2：2（治療組2）、3：2：2（治療組3）?；颊呔鶠榭诜卸?，各組年齡、性別、服毒量、就診時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法

比較各組治療前后PaCO2、PaO2、AST、ALT、Crea、CK-MB及序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）[5]，觀察MAP、RBC、PLT、PT、APTT指標(biāo)變化。

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組存活10例，存活率17.86%。治療組1、2、3存活率分別為29.63%、31.60%、53.45%，治療組3存活率高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由表1可見，治療前4組間SOFA評(píng)分，血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酐等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后3個(gè)治療組與對(duì)照組比較，指標(biāo)明顯改善，均P<0.05，治療組3指標(biāo)改善優(yōu)于治療組2、治療組1，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明早期多次血液灌流指標(biāo)改善更為顯著。

治療后治療組3的RBC、PLT略低于正常值，PT、APTT較正常值延長(zhǎng)，明顯高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組2的PT、APTT延長(zhǎng)，與治療組1、對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示早期多次血液灌流雖然清除毒物效果更好，但導(dǎo)致血細(xì)胞、凝血系統(tǒng)變化，更容易發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

急性百草枯中毒通過血液凈化可以降低血漿中百草枯濃度，具體方法包括血液灌流、血液透析、血漿置換等[6-8]。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道了一些組合式血液凈化方式，如血液灌流聯(lián)合血液透[9]、血液灌流聯(lián)合血漿置換以及Depmas等。血液透析對(duì)百草枯清除效力低于血液灌流，但是聯(lián)合血液灌流行序貫治療能對(duì)合并急性腎損傷的患者產(chǎn)生積極作用。血漿置換需要大量新鮮血漿，運(yùn)用范圍有限，需要和其他血液凈化方式聯(lián)合才能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。Depmas雙重血液凈化是一種更為復(fù)雜有效的血液凈化方式，但是程序極為復(fù)雜，費(fèi)用高昂，尚不能廣泛推廣。血液灌流是采用活性炭或樹脂灌流器，運(yùn)用吸附原理清除百草枯及其炎癥介質(zhì)。早期血液中毒物濃度高且存在二次分布，灌流柱易吸附飽和，因此進(jìn)行早期多次灌流更有利于清除體內(nèi)百草枯[10-11]。隨中毒時(shí)間延長(zhǎng)、藥物的治療作用和機(jī)體部分代謝，組織中毒物釋放減少，灌流次數(shù)可以相應(yīng)減少。本研究中治療組3較其他組存活率高，各生化預(yù)測(cè)指標(biāo)改善明顯，就是由于治療組3早期灌流次數(shù)多、灌流總次數(shù)多。但是該組患者更易出現(xiàn)血細(xì)胞破壞、凝血功能紊亂。中毒治療期間因嘔吐、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿等造成一定程度的血容量減少，同時(shí)體外循環(huán)導(dǎo)致血液量減少約250mL[12]，明顯影響組織器官灌注，容易發(fā)生休克，造成機(jī)體第二次打擊，尤其對(duì)微循環(huán)本身已經(jīng)出現(xiàn)障礙的患者更是致命，因此需要密切監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)指標(biāo)，適時(shí)給予液體預(yù)充和復(fù)蘇[13]?？筛鶕?jù)患者實(shí)際臨床表現(xiàn)和指標(biāo)如MAP、乳酸、堿剩余等評(píng)估患者容量情況，避免持續(xù)灌流造成機(jī)體低灌注使臟器功能惡化[14-15]。另多次重復(fù)灌流使血液多次直接與碳罐或樹脂罐接觸，引起血細(xì)胞的嚴(yán)重破壞，紅細(xì)胞的減少勢(shì)必影響其攜氧能力，造成組織細(xì)胞缺氧加重。同時(shí)肝素等抗凝劑的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血小板減少和凝血功能紊亂，參與激活機(jī)體全身炎癥反應(yīng)。本研究也顯示灌流次數(shù)較多的治療組3，其紅細(xì)胞、血小板下降，PT、APTT明顯延長(zhǎng)，治療組2的PT、APTT延長(zhǎng)（P<0.05），需要藥物糾正和調(diào)整。因此，早期重復(fù)血液灌流雖然對(duì)百草枯有更好的清除能力，但需要密切監(jiān)測(cè)循環(huán)、血細(xì)胞和凝血變化，結(jié)合患者臨床背景，適時(shí)調(diào)整治療方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Yoon SC. Clinical outcome of paraquat poisoning[J]. Korean J Intern Med， 2009， 24（2）：93-94.

[2] Afzali S， Gholyaf M. The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning[J]. Arch Iran Med， 2008， 11（4）：387-391.

[3] Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning[J]. Crit Care Med，2006，34（2）：368-373.

[4] 王文杰.不同血液凈化方式對(duì)急性百草枯中毒療效的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

[5] Minne L， Abu-Hanna A， Jonge ED. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU： A systematic review.[J]. Critical Care， 2008， 12（6）：R161.

[6] Dinis-oliveira RJ，Duarte JA，Sanchez-navarro A，et al. Paraquat poisonings： mechanisms of lung toxicity， clinical features， and treatment[J]. Crit Rev Toxicol，2008，38（1）：13-71.

[7] 田甜.血液凈化治療急性百草枯中毒的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D].成都：四川大學(xué)，2007.

[8] 靳英利.百草枯中毒綜合治療方案與預(yù)后相關(guān)性分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

[9] 王質(zhì)剛，鄭法雷，季大璽.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1662.

[10] 劉曉偉，劉盛業(yè)，劉志. 早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者臨床療效分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，21（11）：22-23.

[11] 姚津劍，于偉玲，黎敏，等. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性百草枯中毒薈萃分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（9）：817-820.

[12] Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al. Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients[J]. Plos One，2012，7（10）：e48397.

[13] Wu WP，Lai MN，Lin CH，et al. Addition of immunosup-pressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning： a nationwide study[J]. Plos One，2014，9（1）：e87568.

[14] 王強(qiáng).不同血液凈化方法對(duì)百草枯中毒患者血清SOD及MDA的影響[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

[15] Lee Y， Lee JH， Seong AJ， et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication[J]. Clin Toxicol （Phila）， 2012， 50（1）：52-56.

[16] 蔣臻，許樹云，曹鈺，等. 血清乳酸評(píng)估急性百草枯中毒患者預(yù)后的意義[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2013，25（9）：519-522.

[17] Huang C，Zhang x.Prognostic significance of arterial blood gas analysis in the early evaluation of paraquat poisoning patients[J].Clin Toxieol（Phila），2011，49（8）：734-738.