孫 華

?

大劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死患者的臨床研究

孫 華

【摘要】目的 探討大劑量尿激酶治療急性腦梗死（ACI）患者的療效、安全性及影響療效的因素。方法 選取2013年5月至2015年3月鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院收治的84例ACI患者作為研究對(duì)象，均給予基礎(chǔ)治療，在時(shí)間窗內(nèi)采用大劑量尿激酶進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)臨床療效、安全性，分析影響療效的因素。結(jié)果 治療前患者NIHSS評(píng)分為（28.0± 2.5）分、24 h后（16.6±2.9）分、7 d后（14±6）分、14 d后（10±3）分、28 d后（6.5±1.4）分；治療后患者血管再通率為100.0％；7 d后，治療的總有效率為90.5％（76/84）；治療后，顱內(nèi)出血13例，其他部位出血17例；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BG、溶栓時(shí)間窗為影響大劑量尿激酶治療ACI患者療效的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 大劑量尿激酶溶栓治療ACI患者臨床療效明顯，但出血并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，及早溶栓、積極控制血糖有助于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】尿激酶；溶栓；急性腦梗死

鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院，河南鄭州 450002

腦卒中是世界三大致死性疾病之一，現(xiàn)已成為我國(guó)居民第1位病死病因[1]。急性腦梗死（ACI）是指腦動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、阻塞所致局部腦組織供血不足，占腦卒中的60％～80％，是臨床最常見的卒中病理類型。ACI預(yù)后相對(duì)較差，致死率、致殘率居高不下。一般來說，ACI病理進(jìn)程在6 h內(nèi)可達(dá)高峰，積極在時(shí)間窗內(nèi)溶栓是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。但需注意的是，因患者個(gè)體差異，部分患者可能存在再灌注時(shí)間窗，此時(shí)若進(jìn)行大劑量溶栓，可能加重缺血部位再灌注損傷。尿激酶是目前臨床上常用的溶栓藥物，國(guó)內(nèi)外均主張采用大劑量尿激酶治療ACI，尿激酶溶栓效果呈明顯劑量依賴，隨著尿激酶劑量的增大，溶栓效果越強(qiáng)，但尿激酶對(duì)血栓的特異性較長(zhǎng)，除激活血栓形成處纖溶酶外，還可引起全身纖溶酶激活，引發(fā)全身凝血功能障礙，導(dǎo)致出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升[2]。合理應(yīng)用尿激酶治療ACI已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，本研究就大劑量尿激酶治療ACI患者的療效、安全性及影響療效的因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年3月我院收治的84例ACI患者作為研究對(duì)象，其中男61例，女23例，年齡44～73歲，平均（61±10）歲，應(yīng)用尿激酶時(shí)間（3.8±1.4）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)1995年第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞；③發(fā)病6 h以內(nèi)，若椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗塞為12 h內(nèi)；④治療前無明顯神經(jīng)功能缺損癥狀；⑤無顱內(nèi)出血；⑥符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)；⑦均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血史，如可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在顱內(nèi)血管損傷；②近6個(gè)月有頭部外傷、手術(shù)史；③近3周有消化性潰瘍等出血病史；④合并其他類型嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病，如心力衰竭；⑤血糖控制不理想；⑥哺乳期、妊娠期；⑦近1個(gè)月內(nèi)服用抗凝藥物；⑧血小板計(jì)數(shù)＜100×109L。

1.2 治療方法 所有患者均給予基礎(chǔ)治療，阿司匹林75 mg+鈣拮抗劑+腦保護(hù)劑+血小板抑制劑+20％甘露醇等常規(guī)治療；同時(shí)，均給予尿激酶，150× 104U，45 min內(nèi)靜脈滴注完成。溶栓前后，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）或其他影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)患者血管再通情況。治療期間，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者神經(jīng)功能，NIHSS評(píng)分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。收集患者臨床資料，主要包括用藥不良反應(yīng)，如出血并發(fā)癥、再灌注損傷等，以及療效影響因素：血糖（BG）、溶栓時(shí)間窗、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT）、纖維蛋白原（FIG）、血紅蛋白（HB）、大腦中動(dòng)脈閉塞、合并癥等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 14 d后評(píng)價(jià)臨床療效：治愈：NIHSS評(píng)分較治療前下降90％，病殘程度0級(jí)，BI ＞95，患者無語言、感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙；顯效：NIHSS評(píng)分較治療前下降46％～89％，病殘程度1～3級(jí)，BI為75～94分；有效：NIHSS評(píng)分較治療前減少18％～45％，病殘程度4～6級(jí)，BI為50～74分；無效：NIHSS評(píng)分減少＜18％，BI＜50分，重度殘疾，或病死?？傆行剩ǎィ?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 治療前患者NIHSS評(píng)分為（28.0± 2.5）分、24 h后（16.6±2.9）分、7 d后（14±6）分、14 d后（10±3）分、28 d后（6.5±1.4）分。治療前，血管栓塞19例，治療后完全再通18例，部分再通1例，再通率為100.0％。7 d后，痊愈46例，顯效25例，有效5例，無效8例，總有效率為90.5％ （76/84）。治療后，顱內(nèi)出血13例，其他部位出血17例。

2.2 因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，BG、溶栓時(shí)間窗、LDL、HDL、TG、TC水平均為影響大劑量尿激酶治療ACI患者療效的因素，見表1。

表1　痊愈與顯效＋有效＋無效患者單因素分析(?±s)

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BG、溶栓時(shí)間窗為影響大劑量尿激酶治療ACI患者療效的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

ACI起病較急，部分患者癥狀較輕微，在時(shí)間窗內(nèi)，及早疏通栓塞以避免梗死區(qū)在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大可有效改善患者預(yù)后，國(guó)內(nèi)普遍采用大劑量溶栓治療ACI，以最大程度疏通血管，改善顱內(nèi)灌注[3]。本研究結(jié)果顯示，84例患者經(jīng)大劑量尿激酶溶栓治療后，NIHSS評(píng)分明顯下降，血管再通率達(dá)100.0％，療效較佳，對(duì)于患者生活能力的恢復(fù)具有重要意義。

表2　大劑量尿激酶溶栓治療ACI患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

本研究患者顱內(nèi)出血、其他部位出血并發(fā)癥發(fā)生率也較高，但是否與大劑量應(yīng)用尿激酶有關(guān)尚無明確定論，有報(bào)道稱ACI患者普遍伴有顱內(nèi)出血，小劑量應(yīng)用溶栓藥物并不能有效降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓時(shí)間窗、BG為ACI患者預(yù)后不佳的影響因素。高BG影響療效的可能原因?yàn)椋孩貰G可增加出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ACI可激活藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸引起B(yǎng)G升高；②高GB可導(dǎo)致腦組織血糖水平上升，可致乳酸堆積酸中毒，還可影響氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)細(xì)胞損傷；③高GB可擴(kuò)大腦梗死范圍，影響神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)能力；④增加血液黏稠度，抑制側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生；⑤引起動(dòng)脈粥樣硬化、影響血管彈性，增血管出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，在大劑量應(yīng)用尿激酶時(shí)，需加強(qiáng)血糖控制，對(duì)于BG未獲得控制的糖尿病患者，應(yīng)用大劑量尿激酶時(shí)需慎重。

綜上所述，大劑量尿激酶溶栓治療ACI患者臨床療效明顯，但出血并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，及早溶栓、積極控制血糖有助于改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[2] 張曉惠.超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床療效分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(5):919-920.

[3] 張為良,徐江濤.溶栓治療急性缺血性卒中的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述雜志,2012,2(18):239-241.

[4] 張連成,韓晶.腦梗死出血轉(zhuǎn)化及其危險(xiǎn)因素分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(35):110-110.

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.039