吳晶晶， 陳紅風， 秦悅農(nóng)， 王 冰， 胡升芳， 徐 曄

病例報告與分析

表現(xiàn)為巨大囊腫的乳腺導管原位癌1例

吳晶晶， 陳紅風， 秦悅農(nóng)， 王 冰， 胡升芳， 徐 曄

乳腺癌； 導管原位癌； 乳腺囊腫

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤，多表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊或鈣化灶，表現(xiàn)為囊腫的非常少見，且容易漏診，經(jīng)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫2011至2015年文獻，僅發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道1例。本院2015年3月5日收治1例以囊性病變?yōu)樘卣鞯娜橄賹Ч茉话?，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，49歲，主訴“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊近2年，明顯增大1年”。2013年患者體檢時經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)左乳囊腫，此后逐漸增大，2014年12月8日增大至10 cm×12 cm。B超：左乳內(nèi)巨大稠厚囊性占位，最大深度70 mm，BI-RADS:4A；左側(cè)腋下實性結(jié)節(jié)，大小21 mm×10 mm、12 mm×6 mm等，見淋巴門。乳腺MRI(平掃+增強)：左乳巨大囊實性腫塊，10.8 cm×7.6 cm，惡性可能；實性成分約3.6 cm×3.1 cm，位于乳暈后區(qū)，建議活檢，BI-RADS：4C(圖1)。于12月9、10日行B超引導下左乳腫塊空心針及左乳腫塊、左腋下淋巴結(jié)多點細針穿刺活檢(在外院)，穿刺時見褐色液體流出，穿刺后腫塊縮小，病理未見惡性病變，考慮為炎性囊腫。穿刺后1周左乳腫塊恢復至穿刺前大小。2015年1月29日患者至我院就診，因外院的病檢結(jié)果未見惡性證據(jù)，遂先后在3周內(nèi)予行左乳囊腫抽吸術(shù)4次，共抽取淡血性液體650ml，送病理科行脫落細胞病理學檢查3次，均未找見腫瘤細胞?？紤]患者左乳囊腫抽吸后再發(fā)迅速，囊液淡血性，存有惡性可能，收入院擬行手術(shù)切除病灶以明確診斷。

圖1 術(shù)前乳房MRI(增強減影)

入院查體：雙乳不對稱，左乳頭凹陷，擠壓雙乳頭無溢液，左乳A～C區(qū)7～12點腫塊隆起，約10 cm×8 cm，表面皮色暗，有波動感，觸痛(-)。左腋下可及1.5 cm×1.0 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，光滑，活動，觸痛(-)。完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌，于2015年3月6日行手術(shù)治療。術(shù)中先抽吸出囊腫內(nèi)淡血性囊液約250 ml，打開囊腔，完全吸凈囊液，見囊壁內(nèi)乳頭狀隆起腫塊1枚，約4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，呈分葉狀，質(zhì)中偏硬，完整切除包含囊壁的標本(圖2)，送快速病檢。結(jié)果提示“(左乳)導管內(nèi)乳頭狀病變，部分區(qū)不典型增生，癌變不能排除，待石蠟明確”。將病情告訴患者家屬，結(jié)合術(shù)前談話，決定繼續(xù)行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理：(左乳)多發(fā)囊腫形成(圖3),乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，導管上皮增生，部分區(qū)不典型增生，局灶區(qū)癌變(低級別導管內(nèi)原位癌)(圖4)。免疫組化：ER(+)，PR(+)，CerBb2(10%+)，Ki-67(15%+)，CK5/6(局部-)(圖5)，CK14(局部-)(圖6)，P63(灶性-)，SMA(間質(zhì)+)，E-cad(+)，P120(+)，AR(部分+)，EGFR(+)，P53(-)，D2-40(部分+)。同側(cè)腋下淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/21)。術(shù)后患者恢復良好，行三苯氧胺治療(10 mg，2次/日，口服)。隨訪6個月未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

乳腺癌中的導管原位癌(DCIS)非常常見，占新診乳腺癌的20%～30%。至少有90%的DCIS是在鉬靶普查中被發(fā)現(xiàn)，微小鈣化灶是DCIS的典型表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶腫塊影或致密影，約10%的患者臨床上有可觸及的腫塊[1]。但以囊腫為主要表現(xiàn)的十分少見，直徑大于10 cm的尤為罕見。

乳腺囊性病變?yōu)槌Ｒ姴?，大部分為良性，分積乳囊腫和單純囊腫，后者的形成是由于病變部位的乳腺導管上皮細胞有明顯的頂漿分泌,使導管呈囊性擴張形成，囊腔可大可小[2]。B超下提示無回聲，后方回聲增強。應用超聲或影像輔助穿刺可建立權(quán)威診斷。超聲證實的囊腫可以僅做觀察，復雜或不典型的囊腫應該明確診斷，包含實性內(nèi)容物的囊性腫塊需進行活檢。如果囊腔液為血性或同一囊腫短時間內(nèi)反復發(fā)作多次，需要外科切除。囊腫穿刺抽液后緊接的檢查是必要的。HAMED等回顧了395例乳房囊腫并接受穿刺抽液結(jié)果為良性的女性患者，在隨訪中對20例有腫塊的、二次穿刺抽液為血性的或復發(fā)囊腫者進行追加活檢，2例被診為乳腺癌[3]。王維娜等[4]報道1例以囊性病變?yōu)樘卣鞯娜橄侔?，囊腫直徑約4.5 cm，細胞學穿刺未檢查到腫瘤細胞，最終靠病理確診。

本例為直徑12 cm的巨大囊性占位，超聲檢查提示稠厚囊性占位，MRI(平掃+增強)提示囊實性腫塊，惡性可能，但囊液脫落細胞學、細針穿刺細胞學及空芯針組織學檢查均未能確診，囊腫被抽吸后迅速復發(fā)，囊液呈淡血性，行腫物切除活檢后確診。雖然空芯針組織活檢是目前明確乳腺癌的標準診斷方法之一，但有低估病情可能，必要時仍需完整切除病灶活檢。對于類似本病例的存有大量囊液的囊性或囊實性腫塊，更可能因大量囊液致使針頭落空未能觸及病灶而低估病情。若癌灶位于囊壁某粗糙處更易漏診[4]。所以對于復雜或不典型的囊腫，或囊液呈血性，或囊腫短時間內(nèi)復發(fā)，需要外科切除活檢，病理檢查時應對囊壁仔細檢查，以免誤診或漏診。

[1] 邵志敏，沈鎮(zhèn)宙，徐兵河．乳腺腫瘤學[M]．上海:復旦大學出版社，2013:338．

[2] 李樹玲．乳腺腫瘤學[M]．北京:科學技術(shù)文獻出版社，2007:87．

[3] MARC E.Lippman,Monica Morrow,等. 乳腺病學[M]．王永勝,吳炅，于金明，等譯．濟南：山東科學技術(shù)出版社,2007:34-35．

[4] 王維娜，趙春蘭，李赟．以囊性病變?yōu)樘卣鞯娜橄侔┮焕⑽墨I復習[J]．中華乳腺病雜志(電子版)，2014，8(6):437-438．

200032 上海，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 乳腺科(吳晶晶，陳紅風，秦悅農(nóng)，王 冰，胡升芳)；病理科(徐 曄)

吳晶晶，女，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治乳腺良惡性疾病，E-mail：jswjj520@163.com

陳紅風，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中醫(yī)藥防治乳腺良惡性疾病，E-mail：chhfluk@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.017

1674-4136(2016)01-0058-02

2015-10-20][本文編輯：欽 嫣]