王博峰　尚倩　陳傳蓉　傅延齡

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[(王博峰(碩士研究生)、尚倩(碩士研究生)、陳傳蓉(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院(傅延齡)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

桂枝湯治療虛證的思路分析

王博峰尚倩陳傳蓉傅延齡

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[(王博峰(碩士研究生)、尚倩(碩士研究生)、陳傳蓉(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院(傅延齡)

【摘要】桂枝湯為仲景群方之冠，現(xiàn)代大部分醫(yī)家將桂枝湯當(dāng)作調(diào)和營衛(wèi)的和劑或者解肌祛風(fēng)的祛邪之劑使用，本文結(jié)合傅延齡教授的經(jīng)驗(yàn)從理論和臨床兩方面分析桂枝湯在治虛證方面有獨(dú)特療效。理論方面，辛甘酸甘合化，桂枝湯促進(jìn)陰陽自和，氣血化生治療虛證，同時(shí)根據(jù)臟腑虛損不同，《傷寒雜病論》中演化出桂枝湯的部分類方；臨床方面，選取導(dǎo)師的4則醫(yī)案，總結(jié)出桂枝湯適合于虛證，在形氣脈證方面表現(xiàn)為：形氣不足，面黃少華，納谷不馨，舌淡脈緩等虛的特征。

【關(guān)鍵詞】桂枝湯；虛證；思路分析

桂枝湯由桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗五味藥組成，該方配伍精妙、劑量講究、煎服有度、變化靈活，清代醫(yī)家柯韻伯稱其為“仲景群方之冠，滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。臨床大多數(shù)醫(yī)家將桂枝湯作為調(diào)和營衛(wèi)的和劑或者解肌祛風(fēng)的祛邪之劑使用，而在跟隨導(dǎo)師門診過程中體會(huì)桂枝湯在虛證治療方面具有獨(dú)特的功效，本文從理論和臨床兩方面，結(jié)合具體案例分析如下。

1桂枝湯治療虛證的理論分析

桂枝湯證的基本特征之一是虛，其中桂枝、生姜之辛得甘草、大棗，辛甘化陽，溫養(yǎng)周身之陽氣，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，滋養(yǎng)周身之陰液，炙甘草在其中發(fā)揮著和合溫補(bǔ)的重要作用，生姜、甘草、大棗皆為食物，以脾胃所喜為補(bǔ)。

桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)氣血，實(shí)則是通過調(diào)補(bǔ)脾胃來達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的作用。營衛(wèi)氣血來源于中焦，桂皮、生姜、大棗、炙甘草，日常脾胃調(diào)味之品，合桂枝、芍藥，辛甘酸甘合化，促進(jìn)脾胃氣血的化生。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的作用是建立在調(diào)補(bǔ)中焦脾胃的基礎(chǔ)上，正如章虛谷所說：“桂枝湯，此方立法，從脾胃以達(dá)營衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈?！盵1]《金匱要略》第二十篇第一條，師曰：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！比焉镏?，血?dú)怵B(yǎng)胎，胃中虛弱，故宜用補(bǔ)脾胃，和陰陽。另外從桂枝湯化裁出的小建中湯治療虛勞病之陰陽皆不足者：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄爸T不足者，黃芪建中湯主之。”陰陽形氣不足者，調(diào)之以甘藥。桂枝湯甘溫散寒運(yùn)脾，調(diào)中培土，調(diào)助氣血營衛(wèi)化生之源。曹穎甫在論述桂枝湯的加減化裁時(shí)提到[2]：“桂枝湯，加桂即治逆氣沖心，加附子即治漏汗不止，加龍骨牡蠣即治盜汗失精，加白芍飴糖即治腹中痛，加人參生姜芍藥即治發(fā)汗后身疼痛，更加黃芪、當(dāng)歸即泛治虛勞，去白芍加生地、麥冬、阿膠、人參、麻仁即治脈結(jié)代心動(dòng)悸，無一非大補(bǔ)之方?！本C上，桂枝湯在治療雜病虛證方面有獨(dú)特的效果，臨床可根據(jù)臟腑的虛損，靈活化裁，拓展桂枝湯的應(yīng)用。

2桂枝湯治療虛證的經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于桂枝湯，清代傷寒大家柯琴曰：“余常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈?！贝ㄖ忻夜庸庀壬凇秱摐C新編》中寫到[3]：“筆者常用本方治療喘息性支氣管炎或支氣管哮喘，低熱，汗出，喘息，面蒼唇淡，四肢欠溫者，每獲良效?！泵嫔n唇淡，四肢欠溫更具體的指出了桂枝湯偏于“虛寒”的一面。當(dāng)代傷寒大家聶惠民老師在《傷寒論與臨證》中論述[4]：“筆者體會(huì)，太陽中風(fēng)表虛證的辨證要點(diǎn)，最主要的有三點(diǎn)，一是體質(zhì)虛，素易感；二是脈象浮緩虛弱；三是發(fā)熱惡風(fēng)寒、自汗出?！逼渲畜w質(zhì)虛弱，容易外感，脈浮緩弱，聶老師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步論證了桂枝湯治療病證的突出矛盾是“虛”。經(jīng)方大家曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中記載[5]“……桂枝湯直是一首補(bǔ)方。縱然完全無病之人，亦可服此矣?！▏?yán)格言之，平素胃腸實(shí)熱，血壓亢進(jìn)之人，究不甚宜，毋須一試。若夫素體虛寒之老人及婦女服此，誠有意想不到之效力。故仲圣以本湯為溫補(bǔ)主方……”曹穎甫從《傷寒論》全文的角度，將桂枝湯定位為一首補(bǔ)劑?，F(xiàn)代有資料報(bào)道[6]，在肝炎、腎炎、急性傳染病的恢復(fù)期，在急性胃炎吐瀉癥狀停止而全身癱軟無力，飲食欠佳，精神不爽，自汗，脈弱時(shí)，及時(shí)服桂枝湯數(shù)劑，可使身體早日恢復(fù)。神經(jīng)衰弱，癥見體質(zhì)虛弱，食欲不振，少眠多夢(mèng)，心悸乏力，自汗脈浮者，用桂枝湯有效。

臨床運(yùn)用桂枝湯的核心就是要抓住桂枝湯證虛的指征?；颊咄哂蟹纹⒉蛔悖⑽柑摵?，氣血營衛(wèi)不足的特征。在形氣脈證方面表現(xiàn)為：形氣不足或形瘦膚白，面有寒色或面黃少華，納谷不馨，多汗或腹痛，對(duì)外界環(huán)境變化比較敏感，其人舌淡苔多薄潤或薄白，脈多表現(xiàn)為沉、弱、細(xì)、弦、微等陰脈。臨證靈活化裁，隨證施治，邪盛者加葛根、麻黃、厚樸、杏子、黃芩等，正氣不足者加炙黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等。桂枝湯本質(zhì)是從脾胃以助營衛(wèi)，為滋陰和陽，培扶正氣的方劑，適用于虛寒、氣血不足之人。下面結(jié)合案例具體分析。

3治驗(yàn)舉例

3.1咳嗽案

患者，男，5歲?？人?天，近2年來反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染，伴有咳嗽、流涕、發(fā)熱、不食、腹痛、夜寐出汗等癥狀，每次臨床表現(xiàn)大同小異。察面色黃白不華，舌苔白，脈小數(shù)。處以桂枝湯原方3劑，2天1劑。藥后咳止熱退，慮其仍有面色不華，納谷不馨，汗出腹痛之患，續(xù)服桂枝湯2周，身體狀況大為改觀，面色有紅潤之征，夜汗減，納谷增。

按小兒呼吸系統(tǒng)的疾病與脾胃系統(tǒng)密切相關(guān)，此案雖以呼吸系統(tǒng)咳嗽、發(fā)熱為主訴，但其面色不華，夜寐汗出，少食腹痛等脾胃不足的表現(xiàn)，而脾胃虛弱是其體質(zhì)和誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的根本原因。夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾，此患兒在內(nèi)脾胃不足是其痼疾，在外感受風(fēng)邪，營衛(wèi)失調(diào)，表現(xiàn)為咳嗽、低熱、汗出、脈小數(shù)，是為卒病。選用桂枝湯，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)，祛邪扶正，以祛其卒病(呼吸系統(tǒng)的癥狀)，同時(shí)桂枝湯本身也具有調(diào)補(bǔ)脾胃的作用，這也是續(xù)服2周，其脾胃系統(tǒng)和身體狀況明顯改善的原因。

3.2汗證案

患者，女，54歲，2015年3月19日就診，自訴：汗出濕襟，異常煩惱，伴有納谷不馨，右側(cè)面頰陣發(fā)不舒，不耐寒熱，疲倦少力，夜寐欠安。舌苔薄白，脈細(xì)，面白。處方：生黃芪20 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、葛根15 g、生甘草10 g、黨參20 g、煅龍牡各30 g、遠(yuǎn)志10 g、炒酸棗仁30 g、烏棗20 g、浮小麥30 g，14劑。

2015年4月6日復(fù)診，自汗大減，仍有汗出，右側(cè)面頰不舒，脈細(xì)緩弱，苔薄白膩，補(bǔ)述平素舌體有火辣感，腹脹，腹瀉。處方：桂枝15 g、炒白芍10 g、生甘草10 g、干姜10 g、烏棗30 g、葛根10 g、黃連3 g、黨參30 g、茯苓30 g，7劑。藥后病十去其七，以東垣法善后。

按病人以汗出異常為主訴，臟無它病，乃營衛(wèi)失和，選取桂枝湯為主方，調(diào)和營衛(wèi)，恢復(fù)營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)和諧的狀態(tài)，考慮到面白，脈細(xì)有氣血不足的一面，加黃芪、黨參，有黃芪桂枝五物湯之意，面頰不舒，為陽明所過，加葛根，取法桂枝加葛根湯，龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、酸棗仁等皆為隨證治之。藥后營衛(wèi)和，汗大減，然患者仍有中氣不足，清陽下陷，陰火上沖表現(xiàn)，脈細(xì)緩弱，面白；清陽下陷故腹脹腹瀉，陰火上沖則面頰不舒、舌體火辣。仍以桂枝湯為大法調(diào)補(bǔ)脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，另取法東垣，補(bǔ)中氣用黨參，升清陽加葛根，降濁陰取茯苓，泄陰火用黃連。

3.3脾胃病案

患者，女，23歲，于2015年3月19日就診，自訴：脘痞，心下支滿，干噫食臭，大便干、難、少，納谷不馨，疲倦乏力，無汗。月經(jīng)數(shù)月未至，少腹?jié)M。其人形羸膚白，少氣聲低，脈細(xì)，苔薄白。此乃脾胃氣虛，用建中法。處方：黨參20 g、當(dāng)歸15 g、桂枝15 g、白芍20 g、炙甘草6 g、炒白術(shù)6 g、丁香6 g、木香6 g、小茴香6 g、干姜10 g、椒目15 g，7劑，水煎服，每天1劑。藥后自覺好轉(zhuǎn)，諸癥仍存。脾胃無速功，宗上法，健脾益氣，降逆和胃，培扶后天以王道緩圖。

按該患者中氣不足，脾升胃降失調(diào)，氣機(jī)紊亂，則脘痞，心下支滿。胃氣上逆則干噫食臭，脾運(yùn)不及則納谷不馨，大便難。脾不運(yùn)，胃不降皆為標(biāo)，關(guān)鍵是其人形羸膚白，少氣聲低，脈細(xì)苔薄為中氣不足，后天乏源。脾胃為后天之本，后天不足，氣血化生乏源，血海無以充養(yǎng)，自然月事遙遙無期。治此病升清降濁，通月事皆為標(biāo)，不僅無益反徒耗正氣，扶助中氣乃為本。該患者多處求醫(yī)，服用過四君之類則便難、脘痞、噯氣甚。服枳術(shù)之類，則少氣，心中空空然也。取法建中，辛甘酸甘合化，生姜、甘草、大棗以脾胃所喜為補(bǔ)，稍佐以辛香行氣之品，丁香、木香、茴香辛香以開胃氣，進(jìn)飲食，椒目以降濁陰。充分調(diào)動(dòng)患者自身“陰陽自和”的能力，病才有向愈之機(jī)。

筆者思考，為何服用四君、六君之類，便難、脘痞、噯氣甚。大致有兩點(diǎn)，第一，四君、六君之類與桂枝湯相比，相對(duì)呆滯，雖有法夏、陳皮理氣之品，但是在補(bǔ)的基礎(chǔ)上加入理氣之品，對(duì)于脾胃不足之人來講，增加脾胃負(fù)擔(dān)的可能大于理氣的作用，況且其中的黨參、白術(shù)、甘草用之不當(dāng)都有致滿的弊端。任何補(bǔ)益藥發(fā)揮作用都要建立在脾胃運(yùn)化的基礎(chǔ)上。桂枝湯滋陰和陽，培扶正氣，不同于其他補(bǔ)益劑，而是通過陰陽合化促進(jìn)人體陰陽自生，陰陽自和。治療虛證，合化之中流動(dòng)之性，不呆補(bǔ)、滯補(bǔ)，虛弱之人，腸胃本虛不易運(yùn)化，呆補(bǔ)也不適合，妙在合化之中有流動(dòng)之性，不補(bǔ)陰而酸甘化陰，不補(bǔ)陽而辛甘化陽，陰陽并調(diào)不失偏頗，促進(jìn)陽生陰長(zhǎng)，陰陽和合，且大姜、甘草、大棗、桂枝為腸胃所喜，以所喜為補(bǔ)，體現(xiàn)了無毒治病十去其九，谷肉果菜食養(yǎng)盡之的原則。第二，女子以血為本，以肝為先天，此患者脾胃氣虛，血亦不足，單純用氣藥，則容易化熱傷陰，大便難而胃氣上逆，溫補(bǔ)太陰則陽明不暢，而小建中倍芍藥，加飴糖酸甘化陰，則考慮到這方面的因素，本案沒有用飴糖，加當(dāng)歸，重芍藥，保證陽明的通降，同時(shí)與黨參相配可以益氣生血。

至于為何服用枳術(shù)之類則少氣，心中空空然。首先服用的是枳術(shù)湯，而非枳術(shù)丸，丸者，緩也。湯者，蕩也，而且用量非常大，中氣不足之人，小量緩圖，需王道取法。任何藥物發(fā)揮作用都要建立在患者自身狀況之上。內(nèi)傷疾病用藥無速功，欲速則不達(dá)。另外同樣是枳術(shù)丸，不同情況下藥物的配伍比例也有講究。

3.4遺精案

患者，男，28歲，2015年3月9日就診，自訴：雙下肢痠困無力，偶發(fā)心悸，平素寐差，性功能下降，夢(mèng)遺，早泄。其人膚暗，形瘦。四末欠溫，苔薄白膩，脈細(xì)滑略數(shù)。此乃中氣不足，心腎不交。處方：桂枝15 g、白芍10 g、煅龍牡各30 g、炒酸棗仁30 g、生甘草10 g、干姜10 g、烏棗30 g、遠(yuǎn)志15 g、茯苓30 g、石菖蒲10 g。14劑，水煎服，每天1劑。藥后諸癥緩解，以桂枝加龍牡湯加黨參以鞏固。

按其人膚暗形瘦，中氣呈不足之象，心悸寐差雙手欠溫，心陽心氣不足，無以溫下，下元不得溫固則早泄；夢(mèng)遺早泄傷其下元，下元腎水不足，無以上行奉養(yǎng)心神，則心悸乏力。中氣不足，心腎不交，選用桂枝加龍牡湯，一則強(qiáng)中氣，二則交通心腎，桂枝溫心陽，用芍藥引達(dá)以暖腎陽，龍牡固腎氣，腎水足用桂枝引達(dá)以養(yǎng)心。遠(yuǎn)志菖蒲辛溫“開心孔，通九竅”交通心腎之用，復(fù)診加黨參“安精神，定魂魄”強(qiáng)心氣，心氣足則腎氣固。

關(guān)于本案有幾點(diǎn)需要說明：第一，《金匱虛勞病篇》對(duì)于虛勞病為何選用桂枝劑(桂枝加龍牡、小建中、黃芪建中之類)，虛勞五臟六腑陰陽形氣皆不足，興陽則陰竭，補(bǔ)陰則陽脫，唯有調(diào)之以甘藥，甘者，從脾胃后天著手，后天存，胃氣復(fù)，則生。甘者，需用平淡之品，五臟六腑皆不足，脾胃不運(yùn)，血肉厚味之品皆非所宜。桂枝劑從脾胃著手，辛甘酸甘合化，姜草棗平淡之品以復(fù)胃氣，胃氣旺，則五臟才有生機(jī)。

第二，關(guān)于清代醫(yī)家黃元御“土樞四象，一氣周流”的思想對(duì)桂枝劑的啟發(fā)。人體為一小天地，所謂“一氣”就是人體內(nèi)渾然一體的源于先天靠后天脾胃充養(yǎng)的氣，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽上升，為肝木漸而心火，再由胃土的和降作用自右路化為濁陰而下降，為肺金漸而為腎水，形成了“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”，人體一氣如環(huán)無端，周流不息的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)?！巴翗兴南蟆比梭w木火金水，或春夏秋冬四象與土象息息相關(guān)，土為萬物之母，或者說人體在土象的基礎(chǔ)上，經(jīng)過人體的氣化，才產(chǎn)生了其余四象，因此，當(dāng)中土虛衰、升降失常時(shí)，其他四象不能正常的升浮降沉，則病變叢起。臨床中對(duì)于五臟俱虛損的虛勞病從中土著手，中土立則木火升，金水降，心腎交。具體從藥物來看，生姜、甘草、大棗以甘味建中氣，桂枝達(dá)木疏肝，以升木火，芍藥清風(fēng)斂膽，龍牡藏精聚神、以降金水，如此則土氣建，左右調(diào)，陰陽交。桂枝加龍牡湯是“土樞四象，一氣周流”的具體體現(xiàn)，也是虛勞病選用此方的原因。

第三，關(guān)于心腎相交中心的重要性認(rèn)識(shí)。對(duì)于失精家，不局限于從腎論治，更關(guān)鍵的是強(qiáng)調(diào)從心論治。臨床有一類患者，膽怯心小，以陽痿早泄為患而整日惴惴不安，其人多為心氣不足，心為君主之官，心氣不足，則無以統(tǒng)攝腎氣，心陽不足則無以溫腎固精，對(duì)于這類患者多用人參、桂枝、龍牡之品。人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載[9]：“味甘微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年?！庇泻芎玫膹?qiáng)心氣，安精神的作用，心為君主之官，心氣足則腎氣固。當(dāng)然這類患者也有性格膽小，害怕失敗的因素，臨床經(jīng)常鼓勵(lì)患者，相信自己，增強(qiáng)信心，對(duì)于提高心氣有著重要的作用。

4分析與結(jié)語

本文從解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)補(bǔ)脾胃、滋陰和陽四個(gè)角度選取了運(yùn)用桂枝湯的四個(gè)醫(yī)案。案一，小兒外感，用于解肌發(fā)汗，治療虛人外感。案二，臟無他病，時(shí)自汗出，用以調(diào)和營衛(wèi)。案三，脾胃中虛，師法建中，調(diào)補(bǔ)脾胃，王道緩圖。案四，夫失精家，桂加龍牡，滋陰和陽，建中氣，交心腎。而這四個(gè)醫(yī)案有一個(gè)共同點(diǎn)：虛人。其一，小兒面色不華；其二，年過七七，面白，脈細(xì)弱；其三，形羸膚白，少氣脈細(xì)；其四，形瘦膚暗，四末欠溫。也就是說桂枝湯是在培扶虛人的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮上述四個(gè)功效，辛甘酸甘合化，扶正以祛邪解肌發(fā)汗，扶正從脾胃以調(diào)營衛(wèi)，調(diào)補(bǔ)脾胃，滋陰和陽，陰陽雙補(bǔ)。從這個(gè)角度講桂枝湯證在治療雜病方面適合于虛證，而活用桂枝湯的關(guān)鍵就是把握其證虛的指征，其人或面色不華或形羸少氣或四末欠溫或脈細(xì)緩等，把握其形氣脈證的關(guān)鍵，才能靈活應(yīng)用。

此外，學(xué)習(xí)一方，要知其能，還要知其所不能。桂枝湯以桂枝命名，桂枝為君藥，畢竟是一個(gè)溫補(bǔ)的方劑，臨床不可濫用，不適合傷寒表實(shí)證以及濕熱內(nèi)蘊(yùn)，毒熱內(nèi)盛等各種陽證。最后，治病當(dāng)活潑潑的，學(xué)一方，明其理，師其法，靈活拓展是關(guān)鍵。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.033

作者簡(jiǎn)介：王博峰(1989- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：方藥量效關(guān)系研究。E-mail：690069330@qq.com通訊作者：傅延齡(1959- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：方藥量效關(guān)系研究。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn