張毅飛　閆前錦

(陜西省武功縣人民醫(yī)院 外科　陜西 咸陽　712200)

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經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血效果分析

張毅飛閆前錦

(陜西省武功縣人民醫(yī)院 外科陜西 咸陽712200)

【摘要】目的對比分析經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)原發(fā)性腦出血(PICH)的臨床效果。方法選擇2009年1月至2015年4月武功縣人民醫(yī)院收治的165例基底節(jié)區(qū)PICH患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組(經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療，84例)和對照組(經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療，81例)。回顧性分析兩組術(shù)后顱內(nèi)血腫清除情況及預(yù)后情況。結(jié)果觀察組術(shù)后血腫大部分清除率為61.90%，高于對照組(41.98%)；觀察組再出血率(3.57%)低于對照組(7.41%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪，觀察組與對照組預(yù)后良好率分別為70.24%和41.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)PICH能有效清除血腫，減少術(shù)后再出血的發(fā)生，顯著改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性腦出血；基底節(jié)；外側(cè)裂島葉入路

基底節(jié)區(qū)出血占原發(fā)性腦出血(primary intracerebral hemorrhage，PICH)的2/3，相對于其他出血部位具有更高的病死率，存活患者也往往遺留較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。當(dāng)出現(xiàn)顳葉鉤回疝，CT等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高的表現(xiàn)(中線結(jié)構(gòu)移位超過5 mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失)，和(或)ICP>25 mm Hg時，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。2009年1月至2015年4月武功縣人民醫(yī)院采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)PICH患者165例，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對比研究經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路清除血腫的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2015年4月武功縣人民醫(yī)院收治的165例基底節(jié)區(qū)PICH患者作為研究對象。其診斷及手術(shù)指征均符合中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范中基底節(jié)區(qū)PICH的診治標(biāo)準(zhǔn)。顱內(nèi)血腫按照多田公式計算，V(出血量)=π/6 ×L(長軸)×S(短軸)×Slice(層面厚度)。經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療，84例)和對照組(經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療，81例)。觀察組中男49例，女35例；年齡(54.6±4.3)歲；病程(4.7±1.2)h；血腫體積(61.9±14.4)ml；病情分級：Ⅱ～Ⅲ級69例，Ⅳ級15例。對照組中男67例，女14例；年齡(55.7±4.4)歲；病程(4.8±1.1)h；血腫體積(62.8±13.7)ml；病情分級：Ⅱ～Ⅲ級70例，Ⅳ級11例。兩組性別、年齡、病情等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法兩組均采取氣管插管全麻。

1.3手術(shù)方法

1.3.1觀察組取擴(kuò)大翼點入路開顱，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路清除血腫。血腫側(cè)擴(kuò)大翼點入路切開，骨瓣開顱，盡可能咬除蝶骨嵴，剪開硬腦膜后銳性分開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液，注意保護(hù)側(cè)裂內(nèi)血管，動脈附近操作時用稀釋罌粟堿液浸潤棉片遮擋保護(hù)。牽開額顳葉島蓋腦組織，到達(dá)島葉皮質(zhì)表面，在大腦中動脈分支間無血管區(qū)雙極電凝切開島葉皮層1 cm，向下內(nèi)側(cè)進(jìn)入血腫腔，沿血腫腔輕柔抽吸血腫。對活動性出血點稍做電凝，不強(qiáng)行清除腔壁上粘連較緊密的小血腫。血腫腔內(nèi)予以止血紗布覆蓋，術(shù)畢血腫腔放置引流管。

1.3.2對照組采用顳瓣或額瓣常規(guī)開顱。在顳上或顳中回血腫距皮層最淺處橫形切開皮質(zhì)1～2 cm，然后逐層分離腦組織到達(dá)血腫腔，血腫清除同上。

1.4術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均減張縫合硬膜，依據(jù)ICP情況，決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后根據(jù)ICP情況，予以脫水降顱壓、控制腦水腫，均予以控制血壓、應(yīng)用抗血管痙攣藥、維持水電解質(zhì)及血糖平衡、管理呼吸道等常規(guī)治療。

1.5觀察指標(biāo)依據(jù)病情變化，分別于術(shù)后12～48 h復(fù)查頭顱CT，詳細(xì)記錄血腫清除情況；血腫清除率=(術(shù)前出血量-術(shù)后出血量)/術(shù)前出血量×100%。大部分清除：術(shù)后血腫體積較術(shù)前縮小≥90%；部分清除：較術(shù)前體積縮小50%～89%；術(shù)后再出血：術(shù)后血腫體積縮小<50%，甚至增大。兩組術(shù)后隨訪6～12個月，以日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評價預(yù)后情況。ADL分級：Ⅰ級，即完全恢復(fù)正常的日常生活；Ⅱ級，即部分機(jī)體功能恢復(fù)或能獨立生活；Ⅲ級，即日常生活需他人幫助，扶拐可走；Ⅳ級，即一直以臥床為主，但保持意識清醒；Ⅴ級，即植物生存狀態(tài)。將Ⅰ～Ⅱ級設(shè)為預(yù)后良好；Ⅳ～Ⅴ級設(shè)為預(yù)后不佳。

2結(jié)果

2.1術(shù)后顱內(nèi)血腫清除情況比較觀察組血腫大部分清除率較對照組高，術(shù)后再出血率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后血腫清除情況比較[n(%)]

2.2預(yù)后情況比較觀察組ADL分級Ⅰ級23例，Ⅱ級36例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例，預(yù)后良好59例(70.24%)；對照組ADL分級Ⅰ級14例，Ⅱ級20例，Ⅲ級29例，Ⅳ級12例，Ⅴ級6例，預(yù)后良好34例(41.98%)。觀察組預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪6個月內(nèi)，觀察組死亡2例，死因為嚴(yán)重下呼吸道感染；對照組死亡2例，死因分別為下呼吸道感染和全身多臟器功能衰竭。繼續(xù)隨訪6個月，觀察組死亡1例，死因為全身多臟器功能衰竭，對照組1例死于再出血并中樞性呼吸功能衰竭。

3討論

PICH是指無明確病因的腦出血，多合并有高血壓，約70%以上發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，且基底節(jié)區(qū)出血早期病死率達(dá)49.4%[1-2]，大部分需要手術(shù)治療。對于基底節(jié)區(qū)PICH，手術(shù)治療的主要目標(biāo)在于及時清除顱內(nèi)血腫，消除血腫的占位效應(yīng)，緩解危及生命的高顱壓及腦疝，并盡可能降低由血腫和其液化過程中產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷[3]。手術(shù)方式包括開顱清除血腫、穿刺引流血腫及神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫。當(dāng)出血量大、并發(fā)腦疝、穿刺及內(nèi)鏡不能取得良好效果時，仍需開顱清除血腫，說明以上方法各有側(cè)重點。目前，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)具有血腫清除率高、直視下止血效果確切、減壓充分以及技術(shù)普及率高等優(yōu)點，仍得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究通過兩種入路行基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)，觀察組患者的血腫大部分清除率達(dá)61.90%，明顯高于對照組的41.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪6～12個月，按ADL分級判定預(yù)后情況，觀察組與對照組預(yù)后良好率分別為70.24%和41.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此總結(jié)，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路較經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療基底節(jié)區(qū)PICH具有以下優(yōu)點：①手術(shù)路徑短、術(shù)野顯露好。在分離外側(cè)裂這一自然腔隙后，僅需切開島葉，距離基底節(jié)區(qū)血腫腔僅1 cm左右，首先到達(dá)血腫的最深處(多為出血的原發(fā)部位)，更容易暴露出責(zé)任血管，止血更確切；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路的路徑較長，首先到達(dá)的是血腫腔最外側(cè)，術(shù)中又需避開大腦中動脈M2段，責(zé)任血管不易顯露。②腦組織損傷小、清除血腫徹底。與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路相比，經(jīng)外側(cè)裂入路不需在顳上或顳中回皮質(zhì)造瘺，對語言中樞、視束、屏狀核、豆?fàn)詈思皟?nèi)囊等重要結(jié)構(gòu)功能區(qū)無額外的副損傷，在優(yōu)勢半球尤為重要；可有效避開島葉表面大腦中動脈分支血管，而經(jīng)皮質(zhì)入路會損傷皮質(zhì)深部血管[6]；一般典型的基底節(jié)區(qū)PICH血腫呈長橢圓形，經(jīng)外側(cè)裂島葉進(jìn)入，多大體沿血腫長軸逐步清除，而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路需擴(kuò)大皮質(zhì)切口范圍或增加對正常腦組織的牽拉來獲取視野，往往不易徹底清除血腫[4-5]，同時影響術(shù)中止血，副損傷亦大。③顯著改善預(yù)后，能夠更徹底清除血腫及其液化產(chǎn)物，避免對腦組織的繼發(fā)性損害，最大限度減輕術(shù)后腦水腫，降低ICP，減少或避免脫水劑的使用，使預(yù)后良好率明顯升高。

熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)解剖知識和手術(shù)技巧對外側(cè)裂島葉入路手術(shù)至關(guān)重要。通過本研究分析，術(shù)中需注意以下問題：①打開側(cè)裂時應(yīng)避免損傷側(cè)裂靜脈和大腦中動脈M2段發(fā)出供應(yīng)島葉中下部的大血管，以免引起靜脈回流障礙而加重腦水腫及導(dǎo)致相應(yīng)部位的腦梗死，因為供應(yīng)大腦表面重要語言、運動、感覺中樞的動脈都是島葉表面M2段的延續(xù)[7]。打開側(cè)裂后，盡量在島葉中部水平分開皮層。②血腫清除過程中操作應(yīng)輕柔，以小吸力盡量吸除附壁較大的血塊，仔細(xì)觀察有無活動性出血和滲血，予以弱電凝止血，避免無效燒灼和壓迫止血以減少腦組織損傷。本研究中清除血腫的方法雖然大致相同，但是觀察組術(shù)后再出血率顯著低于對照組(P<0.05)，分析其原因與前者術(shù)中顯露良好及確切地處理責(zé)任血管有關(guān)。唐曉平等[8]認(rèn)為，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路中由于擔(dān)心過度牽拉會導(dǎo)致新的損害，壓迫止血使用較多，再出血概率相對高。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂張力顯著增高時，不可強(qiáng)行分開外側(cè)裂，以免造成人為腦裂傷。術(shù)中可以選擇合適的角度進(jìn)入血腫腔，從額側(cè)往顳側(cè)打開外側(cè)裂，特別是腦壓很高時還需要穿刺抽吸部分血腫后再分離外側(cè)裂[9]。若經(jīng)過上述處理后側(cè)裂張力仍高和(或)血腫量大于65 ml時，應(yīng)放棄此入路。④術(shù)前確定為內(nèi)囊后支出血，盡量避免經(jīng)外側(cè)裂島葉入路行血腫清除術(shù)。觀察組中有1例內(nèi)囊后支出血，術(shù)中視野顯露不佳。當(dāng)血腫邊緣距顳葉皮質(zhì)近于島葉皮質(zhì)時，亦不必刻意選擇經(jīng)側(cè)裂一島葉入路，以免增加副損傷[10]。⑤采用擴(kuò)大翼點入路開顱，骨窗大小主要根據(jù)出血量、出血時間、術(shù)前是否發(fā)生腦疝等具體情況而定；是否去除骨瓣應(yīng)根據(jù)腦組織塌陷及ICP程度決定。

本研究顯示，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)PICH，患者血腫大部分清除率、再出血率和預(yù)后良好率顯著優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，其清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)PICH的血腫更徹底，止血更確切，對正常腦組織侵襲小，能顯著改善預(yù)后。

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Clinical efficacy of surgery through transsylvian-transinsular approach in the treatment of basal ganglia hematoma

Zhang Yifei, Yan Qianjin

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople’sHospitalofWugongCounty,Xianyang712200,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical efficacy of surgery through transsylvian-transinsular approach and transcortical-transtemporal approach in the treatment of primary intracerebral hemorrhage(PICH) of basal ganglia. Methods165 patients with PICH of basal ganglia treated in the People’s Hospital of Wugong County from January of 2009 to April of 2015 were selected and divided into observation group (transsylvian-transinsular approach, 84 cases) and control group (transcortical-transtemporal approach, 81 cases). The removal volumes of intracranial hematoma and prognosis were compared between two groups. ResultsThe postoperative removal rate of hemorrhage in large area in observation group was 61.90%, higher than control group (41.98%), and the difference was statistically significant(P<0.05). The rates of rebleeding in observation group and control group were 3.57% and 7.41% respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05). The rates of good prognosis were 70.24% and 41.98% respectively(P<0.05). ConclusionSurgery through transsylvian-transinsular approach is an effective treatment for PICH of basal ganglia, and it is characterized by higher hematomas removal rate, lower rate of rebleeding and good recovery of neivous function.

【Key words】primary intracerebral hemorrhage；basal ganglia；transsylvian-transinsular approach

(收稿日期：2015-09-18)

【中圖分類號】R 743.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.018

通訊作者：張毅飛，E-mail：973509136@qq.com。