胡洪濤　唐哲　萬(wàn)仁瑞　任浩　李向陽(yáng)　吳陽(yáng)　趙永福

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科　河南 鄭州　450052)

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肝硬化患者脾切斷流術(shù)后早期應(yīng)用奧曲肽的效果觀察

胡洪濤唐哲萬(wàn)仁瑞任浩李向陽(yáng)吳陽(yáng)趙永福

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的觀察肝硬化門脈高壓癥患者脾切斷流術(shù)后早期應(yīng)用奧曲肽的效果。方法對(duì)65例行脾切斷流術(shù)治療的肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將術(shù)后早期應(yīng)用奧曲肽的29例患者設(shè)為觀察組，未應(yīng)用奧曲肽的36例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察兩組患者術(shù)后血紅蛋白(Hb)、腹腔引流液、尿量的變化，記錄兩組術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后第1、3、5、7天Hb水平明顯升高，腹腔引流液明顯減少，尿量明顯增多(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后有2例因Hb偏低給予輸血，觀察組均未輸血。結(jié)論對(duì)于行脾切斷流術(shù)治療的肝硬化門脈高壓癥患者，術(shù)后早期應(yīng)用奧曲肽可降低門脈壓力，減少創(chuàng)面滲血，降低術(shù)后輸血率，減少腹腔積液的形成。

【關(guān)鍵詞】奧曲肽； 脾切斷流術(shù)； 肝硬化； 腹腔積液

我國(guó)是一個(gè)肝炎大國(guó)，由肝炎繼發(fā)的肝硬化門脈高壓癥患者也較多，每年新發(fā)病例約10萬(wàn)人。在肝硬化門脈高壓癥患者中，約40%的患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，其中50%～60%發(fā)生過(guò)消化道大出血。一旦出現(xiàn)消化道出血，其再出血及肝性腦病、肝功能衰竭發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重縮短了肝硬化患者的壽命。治療門脈高壓癥的術(shù)式有多種，但多年臨床實(shí)踐證實(shí)脾切斷流術(shù)不僅可預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，還可治療脾功能亢進(jìn)，且對(duì)肝功能的影響較小，已成為我國(guó)治療肝硬化門脈高壓癥的主要方法。但是脾切斷流術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后較易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、腹腔積液等并發(fā)癥。因此，本研究通過(guò)分析65例肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料，探討奧曲肽在術(shù)后減少創(chuàng)面滲血及腹腔積液方面的效果。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況可以耐受手術(shù)，一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變；②術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；③既往均有消化道出血史；④手術(shù)方式均為脾臟切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)；⑤術(shù)前腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、高血壓患者；②有基礎(chǔ)腎病或圍手術(shù)期使用過(guò)腎毒性藥物；③術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染者。

1.2一般資料選取2012年12月至2014年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)的65例肝硬化門脈高壓癥患者，按照術(shù)后是否應(yīng)用奧曲肽分為觀察組(應(yīng)用，29例)和對(duì)照組(未應(yīng)用，36例)。觀察組中男15例，女14例，年齡為(52.7±18.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(23.4±3.4)kg/m2，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)24例，B級(jí)5例。對(duì)照組中男19例，女17例，年齡為(54.1±10.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(23.2±3.6)kg/m2，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)29例，B級(jí)7例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法兩組均使用氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，均行脾臟切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)結(jié)束后均于脾窩留置腹腔引流管1根。觀察組術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用奧曲肽(善寧，瑞士Novartis制藥有限公司)，0.3 mg溶于60 ml 0.9%氯化鈉注射液中，12 h持續(xù)微量泵泵入，0.6 mg/d，連續(xù)使用5 d。對(duì)照組不使用奧曲肽。兩組患者其他藥物治療如抗生素、保肝、護(hù)胃、白蛋白應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持等均相同。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組患者均于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、5、7天晨起空腹采集靜脈血，檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)，治療期間觀察患者腹腔引流液的量及性質(zhì)，比較兩組患者術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、腹腔引流液量、尿量的變化。

2結(jié)果

2.1術(shù)后Hb、尿量及腹腔引流液兩組患者術(shù)后Hb均較術(shù)前降低，后不斷升高，但同期比較，對(duì)照組Hb低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者從術(shù)后第1天開(kāi)始均有一定量的腹腔引流液，開(kāi)始多為血性液體，逐漸轉(zhuǎn)為清亮淡黃色液體，且術(shù)后第1天量最多，后逐漸減少。觀察組術(shù)后第1、3、5、7天腹腔引流液顏色較對(duì)照組淡，量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后尿量均逐漸增多，且觀察組術(shù)后第1、3、5、7天尿量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后血肌酐和血尿素氮水平均在正常范圍內(nèi)。

表1　兩組患者術(shù)后Hb、尿量及腹腔引流液比較±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2術(shù)后輸血及恢復(fù)情況觀察組無(wú)患者輸血，對(duì)照組有2例(5.6%)患者輸血，其中1例患者輸注懸浮紅細(xì)胞2 u，1例輸注懸浮紅細(xì)胞4 u。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔大出血、胰漏、肝性腦病、肝腎綜合征、肝功能衰竭及死亡，均平穩(wěn)出院。

3討論

食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化門脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，初次出血者死亡率高達(dá)30%左右，且1 a內(nèi)再次出血的發(fā)生率約為60%，死亡率為30%～40%[1]。因此，首次出血后積極手術(shù)治療，預(yù)防再出血非常關(guān)鍵。目前，常用的手術(shù)方式有肝移植、斷流術(shù)及分流術(shù)[2]。肝移植由于肝源匱乏，且手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后免疫抑制治療費(fèi)用高昂，臨床較少應(yīng)用。分流術(shù)降低門脈壓力明顯，控制出血效果好，但術(shù)后影響肝臟血流灌注，且肝性腦病的發(fā)生率較高，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。斷流術(shù)因其在保證肝臟血流的同時(shí)，處理了食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)，是我國(guó)臨床上應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其最常用的手術(shù)方式為脾切斷流術(shù)。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)門靜脈血栓、胰瘺、創(chuàng)面滲血、腹腔積液等并發(fā)癥[3-4]。

肝硬化門脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)，即外周血管阻力降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，門脈血流量增加，門脈壓力升高[5]。研究表明，內(nèi)臟血管的擴(kuò)張是高血流動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)形成的最關(guān)鍵的因素[6]。脾切斷流術(shù)后，由于阻斷了側(cè)支循環(huán)，門脈壓力會(huì)進(jìn)一步升高，正因?yàn)殚T脈壓力的升高，增加了肝臟的血流灌注，有利于肝細(xì)胞的再生和功能的改善，但也增加了術(shù)后創(chuàng)面滲血，甚至出血風(fēng)險(xiǎn)[7]，也是術(shù)后腹腔積液形成的重要原因。

奧曲肽是人工合成的長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，一方面可直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，通過(guò)開(kāi)放鈣通道，使鈣離子內(nèi)流引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，繼而導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮；另一方面，可通過(guò)抑制降鈣素基因相關(guān)肽等具有擴(kuò)血管活性的內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，降低內(nèi)臟血管對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)的敏感性；同時(shí)，還可抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，減少有效循環(huán)血流量，改善腎臟灌注，減少鈉水潴留，從而達(dá)到降低門脈壓力的目的，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血[8]、頑固性腹水[9]、肝腎綜合征[10]等的治療。夏玉蓮等[11]的研究顯示，奧曲肽可快速降低肝硬化門脈高壓癥患者的門脈壓力，且門脈壓力可降低(15.51±19.32)%。本研究顯示，觀察組術(shù)后第1、3、5、7天Hb明顯高于對(duì)照組，腹腔積液量明顯低于對(duì)照組，尿量明顯多于對(duì)照組，說(shuō)明奧曲肽在預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面滲血、腹水形成方面有一定的效果，并且還可減少術(shù)后輸血。

綜上所述，對(duì)于行脾切斷流術(shù)的肝硬化門脈高壓癥患者，術(shù)后早期應(yīng)用奧曲肽可以降低門脈壓力，預(yù)防創(chuàng)面滲血，降低術(shù)后輸血率，減少腹腔積液的形成。

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Effect of early use of octreotide in cirrhotic patients undergoing splenectomy and devascularization

Hu Hongtao，Tang Zhe，Wan Renrui，Ren Hao，Li Xiangyang，Wu Yang，ZhaoYongfu

(DepartmentofHepatobiliaryPancreaticSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of early use of octreotide in cirrhotic patients undergoing splenectomy and devascularization. MethodsThe clinical data of 65 cirrhosis patients with portal hypertension undergoing splenectomy and devascularization were retrospectively analyzed. All the patients were divided into observation group (n=29) and control group (n=36) according to whether or not using octreotide after operation. Hemoglobin(Hb), ascites, urine volume on postoperative day(POD)1,3,5 and 7 were compared between observation group and control group. ResultsCompared with control group, the levels of hemoglobin and urine volume on POD 1,3,5,7 were significantly increased (P<0.05), and ascites was significantly lower (P<0.05) in observation group. ConclusionThe early use of octreotide after splenectomy and devascularization in cirrhotic patients with portal hypertension can reduce portal vein pressure and the volume of postoperative ascites，also prevent bleeding of surgical field.

【Key words】octreotide; splenectomy and devascularization; cirrhosis; ascites

(收稿日期：2015-11-30)

【中圖分類號(hào)】R 657.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.008