吳燕

【摘要】 肝硬化患者常伴有脾功能亢進， 脾功能亢進的診斷一般不存在困難， 治療包括外科治療以及介入治療， 脾切除術由于顯著的療效曾一度為首選治療方法， 但隨著對脾臟功能的認識深入， 保留脾臟的治療方法在目前應用更加廣泛， 其中包括了部分脾切除術、脾部分栓塞術、脾部分硬化注射部分栓塞等， 而射頻消融術等新興的治療方法也如雨后春筍般冒出， 為肝硬化伴脾功能亢進的治療發(fā)展做出了貢獻。

【關鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進；手術治療；進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.205

肝硬化是一種慢性疾病， 可由多種原因導致， 部分病毒性肝炎也可能轉化為肝硬化。肝硬化在臨床上主要表現(xiàn)為門靜脈壓升高以及肝功能損害[1]， 致使脾臟血液回流受到阻礙， 發(fā)生淤血和腫大， 脾功能亢進會因此而發(fā)生[2， 3]。該病的治療方法很多， 對現(xiàn)有方法進行總結意義重大， 有助于新技術的開發(fā)以及現(xiàn)有治療手段的改進， 現(xiàn)綜述如下。

1 脾功能亢進

脾功能亢進一般分為繼發(fā)性及原發(fā)性， 以繼發(fā)性為主， 也可能因為脾增生、全細胞減少等引起原發(fā)性脾功能亢進， 但十分罕見， 具體的發(fā)病原因尚不明晰。而繼發(fā)性的脾功能亢進發(fā)病原因則較為明晰， 可以由門靜脈高壓、感染炎癥、 骨髓增生、慢性溶血癥等原因導致， 而門靜脈壓升高導致的脾腫大是其中的主要原因。而其發(fā)病機制可能為當脾臟病變腫大出現(xiàn)時， 會在脾竇內(nèi)潴留大量的血細胞， 而這些在脾內(nèi)潴留的細胞遭到巨噬細胞的破壞， 因此血液流速減緩， 酸度增高， 葡萄糖含量隨之降低[4， 5]。但上述作用也并不能完全對脾功能亢進的發(fā)生機制進行解釋。也有學者認為肝硬化患者的免疫功能比較紊亂， 并且生成血小板以及相關抗原等自身抗體， 而與脾功能亢進的關系十分密切， 許多研究證明血小板相關抗原的含量在肝硬化脾功能亢進患者中顯著升高， 脾功能亢進也可能由于體液引起， 脾臟產(chǎn)生的一部分激素物質(zhì)作用于骨髓會導致血細胞破壞， 影響造血功能[6]。在自身免疫性溶血中， 脾臟可能產(chǎn)生抗菌素體。以上幾種學說是闡釋脾功能亢進發(fā)生機理的主要學說。

2 肝硬化伴脾功能亢進的診斷以及手術治療

2. 1 診斷方法 在現(xiàn)有技術條件下對脾功能亢進進行診斷并不困難， 一般采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）、發(fā)射型計算機斷層顯像（ECT）或者病理組織活檢可以明確疾病的發(fā)生。在國內(nèi)使用最為普遍的方法為彩超結合血常規(guī)檢驗。由于脾功能亢進是綜合癥狀， 因此可由其臨床表現(xiàn)分類進行初診[7]。一般患者主要表現(xiàn)為脾腫大、白細胞減少、貧血和血小板減少。脾功能亢進一般在脾腫大后發(fā)生， 因此在臨床診斷中， 可主要觀察患者是否存在脾臟體積增大以及血細胞減少等。其中血細胞減少可以利用血常規(guī)發(fā)現(xiàn)， 而脾臟增大可以通過脾區(qū)掃描對患者進行評估， 也可以借助計算機等手段。 肝硬化伴脾功能亢進并不難以診斷。

2. 2 外科手術治療現(xiàn)狀

2. 2. 1 脾切除術 脾臟在人體的功能類似于淋巴結， 可以過濾血液， 具有多種重要的生理功能， 在目前的認知中， 脾臟可以對抗許多細菌， 包含造血干細胞前提， 可以產(chǎn)生紅細胞、幫助骨髓造血， 也可以對陳舊的血小板和紅細胞進行切除， 其主要作用還是充當免疫器官， 其中包含的大量淋巴細胞以及巨噬細胞可以發(fā)揮重要的免疫作用， 維持人體健康[8]。因此對脾臟進行切除實際上會對人體產(chǎn)生許多不良影響。但不可否認， 脾臟切除術曾一度是最主要的脾功能亢進治療方法， 脾臟切除可廣泛用于各類脾臟疾病， 包括物理創(chuàng)傷、淋巴瘤、脾臟破裂、游走脾、感染等。雖然切除后會影響到患者抗腫瘤、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用， 但其對于脾臟疾病的治療效果也是比較顯著的， 在脾切除術中， 腹腔鏡手術更加優(yōu)秀， 也是目前使用最為廣泛的術式， 呂國悅等[9]對脾臟切除手術進行了相關研究， 將腹腔鏡手術與開腹手術進行了對照觀察， 發(fā)現(xiàn)兩組患者手術成功率均比較高， 在手術時間、醫(yī)療費用以及出血量方面無顯著差異， 但腹腔鏡手術患者拔管引流時間明顯低于開腹手術患者， 因此腹腔鏡術式仍然具有明顯的優(yōu)勢。在脾臟切除后， 最常見的不利影響是患者更容易發(fā)生病毒感染， 出現(xiàn)敗血癥。脾切除后， 一般患者血白細胞數(shù)目會顯著增加， 血小板數(shù)目也出現(xiàn)異常， 會致使血塊產(chǎn)生。以上的負面影響使以脾臟切除術為主的治療現(xiàn)狀主要轉向為對保留脾臟手術的研究。

2. 2. 2 部分脾切除術 部分脾切除術不同于傳統(tǒng)意義上的脾全切除術， 而是將病變部分切除， 并且保留健康部分并且使脾臟大部分功能可以得以保留的一種術式[10， 11]。目前臨床上已經(jīng)進行了大量嘗試以及實際應用。 脾部分切除術可以避免脾完全切除后帶來的高感染風險， 是脾臟切除術的改進術式， 目前大多數(shù)切除術也不會對患者脾臟進行完全切除， 脾部分切除術得到了提倡。對脾臟的生理功能認識逐漸深入， 醫(yī)師及患者均對脾臟的重要性有所了更深的了解， 因此脾完全切除術逐漸退出脾功能亢進的治療， 反而脾部分切除在不斷的發(fā)展， 作為一種保脾治療方式， 主要目的在于對脾功能亢進進行緩解， 減輕門靜脈壓， 保留部分脾臟并且行使正常功能。

2. 2. 3 脾動脈部分栓塞術（PSE） 部分脾栓塞手術可以對脾動脈進行分支定量栓塞， 與常規(guī)脾切除術相比創(chuàng)傷更小， 患者可以更快的康復， 在治療肝硬化脾功能亢進領域效果顯著， 而PSE治療脾功能亢進的機理為脾腫大導致脾功能亢進致使患者白細胞以及血小板降低， 而栓塞后， 脾臟縮小并且對吞噬破壞細胞的功能進行了破壞， 緩解了脾功能亢進， 導致血小板和白細胞回升[12]。在秦維等[13]對PSE的觀察中， 53例患者在栓塞后2～3 d， 血小板和白細胞開始回升， 一般10～15 d回升至正常范圍， 雖然該研究中有部分患者在出院時血小板以及白細胞水平仍然較低， 但較之術前已經(jīng)有了明顯的提升。嚴重并發(fā)癥包括異位栓塞， 該研究中僅有1例， 進行手術處理后康復。也僅有1例患者因脾功能亢進復發(fā)而需要進行二次栓塞。認為PSE對患者造成的創(chuàng)傷較小， 手術效果令人滿意， 是脾功能亢進的首選治療方法， 但仍然需要注意并發(fā)癥的發(fā)生預防。在大多數(shù)情況下， PSE對患者身體狀態(tài)要求低于脾切除手術， 并且屬于保留脾臟的治療方式， 對患者的術后生活質(zhì)量有著提升作用。PSE術后主要的并發(fā)癥也包括攢次點血腫， 但一般程度并不嚴重。在多數(shù)研究中， PSE的療效是確切的[14]。

2. 2. 4 脾部分硬化注射部分栓塞 傳統(tǒng)的PSE已經(jīng)屬于治療脾功能亢進的一線治療方法， 多包括肝硬化在內(nèi)的多種原因引起的脾功能亢進均有顯著的療效， 并且較脾切除術更有優(yōu)勢， 目前技術已經(jīng)趨于成熟， 但目前的傳統(tǒng)PSE方法一般采用低壓流控推注方法以及脾下極動脈栓塞， 雖然療效確切， 但副作用問題和操作復雜兩點難以解決[15]。而在B超引導下， 經(jīng)皮脾穿刺無水乙醇等硬化劑注射可以引起脾組織局灶性壞死， 起到類似部分脾切除術的作用。于洪量[16]進行的一項研究中對無水乙醇注射治療脾功能亢進的安全性以及療效進行了觀察， 研究中對38例患者進行脾內(nèi)分點無水乙醇注射， 總量達到15～20 ml/次， 分次注射， 1～2次/周。治療過程中對血小板進行檢測， 達標后停滯。研究中顯示， 脾部分硬化注射可以收到顯著的治療效果， 并且安全性可以保證。而較傳統(tǒng)PSE的優(yōu)勢在于并發(fā)癥發(fā)生率較小， 患者痛苦比較小， 具有較高的可行性。

3 肝硬化伴脾功能亢進的治療新進展

3. 1 射頻消融術（RFA） RFA是一種最新的脾功能亢進保脾治療方法， 其原理為通過射頻產(chǎn)生的熱效應， 在脾臟局部導致血栓形成， 致使血管內(nèi)皮細胞壞死， 閉塞脾竇， 對脾臟組織進行破壞， 因此減少了脾臟的體積， 對脾功能亢進有顯著的緩解作用。并且可保留大部分脾臟的功能[17]。與傳統(tǒng)脾切除術以及脾部分切除術相比， RFA少了許多可能發(fā)生的并發(fā)癥， 如血小板驟升、血栓升高等。相關研究已經(jīng)證實了RFA治療脾功能亢進的可行性， 并且可以與脾動脈阻斷聯(lián)合使用， 近期解陽等[18]進行的一項研究中， 在脾動脈球囊阻斷的情況下， 采用RFA對肝硬化門靜脈高壓型脾功能亢進進行治療， 平均用時（46.4±5.4）min。治療后1個月進行復查與術前相比血小板以及白細胞得到了顯著提升， 在術后有1例患者出現(xiàn)了胸腔積液， 進行引流后好轉， 其余患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。說明了RFA的可行性， 在脾動脈球囊阻斷后進行的RAF安全可靠。但文中僅觀察了近期療效， 遠期療效尚待多中心， 大基數(shù)樣本的觀察確認， 但不可否認RAF在脾功能亢進治療中的廣闊發(fā)展前景。

3. 2 雙重介入療法 目前存在的雙重介入一般指頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術聯(lián)合PSE， 通過分流通道的建立緩解門靜脈壓， 并且利用PSE縮小脾臟， 糾正脾功能亢進。也可以采用皮肝穿刺曲張靜脈栓塞聯(lián)合PSE， 短期療效顯著， 且可治療消化道曲張靜脈出血， 但長期療效尚待繼續(xù)觀察。而肝動脈化療栓塞聯(lián)合PSE可以同時對抗肝癌， 以PSE緩解脾功能亢進[19， 20]。雙重介入療法利用聯(lián)合治療的優(yōu)勢， 在緩解脾功能亢進的同時對肝硬化、肝癌等疾病進行治療， 具有很高的研究價值。

總之， 脾功能亢進目前的治療以外科和介入治療為主， 外科治療中完全脾切除術已經(jīng)逐漸遭到了摒棄， 而部分脾切除術由于可保留脾臟功能得到了發(fā)展。在介入技術投入使用后， 較傳統(tǒng)外科手術更明顯的優(yōu)勢使其得到了快速發(fā)展， 目前已經(jīng)成為了肝硬化聯(lián)合脾功能亢進治療的首選， 其中常用的PSE經(jīng)過大量的臨床研究證明了安全性和有效性。而介入治療的方法很多， 也存在廣闊的發(fā)展空間， 雖然目前肝硬化聯(lián)合脾功能亢進的治療技術已經(jīng)趨于成熟， 但仍然應該繼續(xù)研究， 深入探討， 將目標放在更加安全有效的介入治療方法以及對遠期療效的觀察方面， 可以使患者得益。

參考文獻

[1] 吳林峰， 盧榜裕， 蔡小勇， 等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓癥療效的對比研究.肝膽胰外科雜志， 2014， 26（6）：513-516.

[2] Dunne RM， Shyn PB， Sung JC， et al. Percutaneous treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis： A comparison of the safety of cryoablation and radiofrequency ablation. European Journal of Radiology， 2014， 83（4）：632-638.

[3] Liu GJ， Ji Q， Moriyasu F， et al. Value of contrast-enhanced ultrasound using perflubutane microbubbles for diagnosing liver fibrosis and cirrhosis in rats.Ultrasound in Medicine and Biology， 2013， 39（11）：2158-2165.

[4] 余昌達， 葉琳， 胡東， 等.腹腔鏡與開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進的效果比較.山東醫(yī)藥， 2013， 53（20）：57-59.

[5] Yeung LWY ， Guruge KS， Taniyasu S， et al. Profiles of perfluoroalkyl substances in the liver and serum of patients with liver cancer and cirrhosis in Australia. Ecotoxicology and Environmental Safety， 2013（96）：139-146.

[6] 王福榮， 黃小玲.腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化所致脾功能亢進.中國基層醫(yī)藥， 2014（14）：2109-2111.

[7] Gu JJ， He XH ， Li WT， et al. Safety and efficacy of splenic artery coil embolization for hypersplenism in liver cirrhosis. Acta Radiologica， 2012， 53（8）：862-867.

[8] Terai S， Takami T， Yamamoto N， et al. Status and prospects of liver cirrhosis treatment by using bone marrow-derived cells and mesenchymal cells. Tissue engineering， Part B. Reviews， 2014， 20（3）：206-210.

[9] 呂國悅， 孫曉東， 王英超， 等.腹腔鏡脾切除術在門靜脈高壓癥脾功能亢進中的臨床應用體會.中華肝膽外科雜志， 2010， 16（12）：928-930.

[10] 蘇鑒檸， 林良輝.腹腔鏡與開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進的效果比較.海南醫(yī)學， 2015（15）：2291-2292.

[11] 易永祥， 韓建波， 趙亮， 等.肝硬化基礎的腹部臟器疾病外科手術治療時脾功能亢進的處理.肝膽外科雜志， 2012， 20（6）： 411-413.

[12] Zheng G， Zhang LJ， Zhong J， et al. Cerebral blood flow measured by arterial-spin labeling MRI： A useful biomarker for characterization of minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.European Journal of Radiology， 2013， 82（11）：1981-1988.

[13] 秦維， 紀付華， 厲彥卓， 等.部分脾動脈栓塞術在脾功能亢進治療中的應用及并發(fā)癥的防治.中國臨床醫(yī)學影像雜志， 2014， 25（3）：206-209.

[14] 曹志升.老年乙型肝炎肝硬化合并脾功能亢進行脾部分栓塞術后應用阿德福韋酯的療效.中國老年學雜志， 2013， 33（22）： 5744-5745.

[15] 梁啟新， 徐余興， 郭旗， 等.手術治療肝豆狀核變性并脾功能亢進的療效評價.安徽醫(yī)藥， 2015（1）：104-105.

[16] 于洪量. B 超引導下經(jīng)皮脾穿刺無水乙醇注射治療脾功能亢進合并門脈高壓征的有效性和安全性.醫(yī)藥前沿， 2013（4）：126-127.

[17] 錢小星， 吳茂松， 陳克輝， 等. PSE聯(lián)合手術治療門脈高壓癥合并脾功能亢進的臨床研究.安徽醫(yī)學， 2012， 33（2）：152-154.

[18] 解陽， 顧俊鵬， 張海瀟， 等.脾動脈阻斷聯(lián)合射頻消融術治療脾功能亢進的療效觀察.介入放射學雜志， 2015， 24（5）：405-408.

[19] Rauscher I， Eiber M， Ganter C， et al. Evaluation of T1p as a potential MR biomarker for liver cirrhosis： Comparison of healthy control subjects and patients with liver cirrhosis. European Journal of Radiology， 2014， 83（6）：900-904.

[20] Kim AY， Kim YK， Lee MW， et al. Detection of hepatocellular carcinoma in gadoxetic acid-enhanced MRI and diffusion-weighted MRI with respect to the severity of liver cirrhosis. Acta Radiologica， 2012， 53（8）：830-838.

[收稿日期：2015-12-04]