史麗莉　呂秀云　張怡

【摘要】 目的 觀察硬膜外嗎啡聯(lián)合芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）對(duì)老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 120例老年骨科手術(shù)患者， 隨機(jī)分為A、B、C三組， 各40例。A組術(shù)畢經(jīng)硬膜外給予嗎啡1 mg +生理鹽水至10 ml。B組PCIA， 用藥為芬太尼0.015 mg/kg+生理鹽水至100 ml。C組術(shù)畢經(jīng)硬膜外給予嗎啡1 mg +生理鹽水至10 ml， 再加PCIA為芬太尼0.01 mg/kg+生理鹽水至100 ml。觀察記錄三組術(shù)后4、8、16、24、32 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及不良反應(yīng)。結(jié)果 A、B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分高于C組（P<0.05）。A、B組肛門(mén)排氣時(shí)間， 不良反應(yīng)發(fā)生率， 惡心、嘔吐時(shí)間多于C組（P<0.05）；B組人均總按壓次數(shù)多于C組（P<0.05）。結(jié)論 硬膜外嗎啡聯(lián)合芬太尼PCIA對(duì)老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好， 可減少用藥量， 減輕藥物引起的不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；硬膜外；嗎啡；芬太尼

老年骨科手術(shù)患者具有創(chuàng)傷大、疼痛程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)[1]。由于老年人合并疾病多， 反應(yīng)遲鈍， 藥物耐受性差， 術(shù)后高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加， 合理的用藥能減少并發(fā)癥的發(fā)生， 達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察硬膜外嗎啡聯(lián)合芬太尼PCIA對(duì)老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2014年10月～2015年10月120例老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛患者， 年齡75～80歲， ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 體重35～75 kg， 男48例， 女72例。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例， 人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)56例， 股骨骨折內(nèi)固定術(shù)24例， 脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)28例。隨機(jī)將患者分為A、B、C三組， 各40例。

1. 2 方法 術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉， 阿托品（有阿托品禁忌證者不用）， 硬膜外穿刺順利， 無(wú)穿破硬脊膜， 麻醉用藥為 0.5%鹽酸羅派卡因（耐樂(lè)品）， 連續(xù)硬膜外麻醉， 術(shù)中用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸（R）、心電圖。術(shù)中輔以咪達(dá)唑侖、枸櫞酸芬太尼靜脈注射、面罩持續(xù)吸氧。A組術(shù)畢于硬膜外給予嗎啡1 mg+生理鹽水至10 ml。B組PCIA， 用藥為芬太尼0.015 mg/kg +生理鹽水至100 ml。C組術(shù)畢經(jīng)硬膜外給予嗎啡1 mg +生理鹽水至10 ml， 再加PCIA為芬太尼0.01 mg/kg+生理鹽水至100 ml。A、B組均使用一次性持續(xù)自控加藥式鎮(zhèn)痛泵， 持續(xù)輸注量2 ml/h， 單次給藥量0.5 ml， 自控給藥間隔時(shí)間15 min。

1. 3 觀察指標(biāo) PCIA開(kāi)始后， 分別記錄三組術(shù)后4、8、16、24、32 h的疼痛評(píng)分以進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。疼痛程度評(píng)估采用VAS：0分為完全無(wú)痛， <3分為鎮(zhèn)痛良好， 3～4分為基本滿(mǎn)意， >5分為鎮(zhèn)痛差， 10分為難以忍受的劇痛。當(dāng)患者認(rèn)為鎮(zhèn)痛治療無(wú)效時(shí)肌內(nèi)注射止痛藥。對(duì)三組患者術(shù)后惡心、嘔吐時(shí)間， 肛門(mén)排氣時(shí)間， 不良反應(yīng)發(fā)生率， 人均總按壓次數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分高于C組（P<0.05）。見(jiàn)表1。A、B組肛門(mén)排氣時(shí)間， 不良反應(yīng)發(fā)生率， 惡心、嘔吐時(shí)間多于C組（P<0.05）；B組人均總按壓次數(shù)多于C組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著老年化社會(huì)的到來(lái)， 老年人臟器功能衰退， 伴發(fā)疾病增多， 除需做的骨科手術(shù)外伴有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝病、腎病等疾病， 這些疾病大多都有全身影響[2]。

術(shù)后傷口疼痛可嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量， 增加患者的應(yīng)激反應(yīng)， 給患者帶來(lái)不愉快的體驗(yàn)， 因此， 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是十分必要的。可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目前臨床上手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式有兩種[3]：患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）和PCIA。硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛效果好， 但是卻存在術(shù)后導(dǎo)管脫出和硬膜外腔感染的風(fēng)險(xiǎn)， 以及惡心、嘔吐、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)減慢、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥[4]；而硬膜外一次性給藥鎮(zhèn)痛效果一般；存在鎮(zhèn)痛時(shí)間不夠， 需加用鎮(zhèn)痛藥肌內(nèi)注射。靜脈自控鎮(zhèn)痛用藥量大， 頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等發(fā)生率高。本研究結(jié)果表明， C組由于在術(shù)畢前經(jīng)硬膜外給予1 mg嗎啡， 再行靜脈鎮(zhèn)痛用藥量比B組患者明顯減少， 但鎮(zhèn)痛效果同好， VAS明顯低于單純行靜脈鎮(zhèn)痛， 不良反應(yīng)比A、B組少， 說(shuō)明硬膜外注射嗎啡首劑后， 靜脈自控給予芬太尼有良好的鎮(zhèn)痛作用， 嗎啡1 mg稀釋成10 ml后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意， 且用藥量小， 有效時(shí)間可達(dá)8～24 h， 而術(shù)后傷口疼痛以術(shù)后24 h最為劇烈， 嗎啡作用消失時(shí)術(shù)口疼痛已減輕， PCIA的用藥量足以維持良好的鎮(zhèn)痛效果， 患者的滿(mǎn)意程度較高。

綜上所述， 硬膜外嗎啡聯(lián)合芬太尼PCIA對(duì)老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好， 可減少用藥量， 減輕藥物引起的不良反應(yīng)， 具有一定優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李岳振， 葉西就， 紀(jì)風(fēng)濤， 等. 硬膜外和靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第三屆全國(guó)疼痛科主任峰會(huì). 2008：9-12.

[2] 魯義， 屠偉峰， 卿朝暉， 等. 靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、舒適度及并發(fā)癥影響的比較. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2015， 31（2）：109-112.

[3] 盧靜， 蘭志勛， 蔡兵， 等. 嗎啡聯(lián)合舒芬太尼PCIA在心臟瓣膜術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2014， 30（4）：374-376.

[4] 劉松， 陸蓉， 黃成泉， 等. 老年骨科患者術(shù)后不同模式鎮(zhèn)痛的臨床研究. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2013， 29（10）：997-999.

[收稿日期：2015-12-08]