孫笑　郝義　馬興強　丁曉霞

【摘要】 目的 分析玻璃體切割術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因及其發(fā)生的危險因素。方法 回顧性分析行玻璃體切割手術236例（236眼） 患者的臨床資料。對手術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患者記錄裂孔的部位、數(shù)量、發(fā)生時間， 并分析其發(fā)生的原因。結果 236只術眼中， 有11只眼術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離， 其中原發(fā)病為孔源性視網(wǎng)膜脫離3例， 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變5例， 視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并玻璃體積血2例， 特發(fā)性黃斑裂孔1例。術后原裂孔未閉1例， 其余10例均為新發(fā)現(xiàn)裂孔。新發(fā)裂孔發(fā)生在上方鞏膜穿刺口象限7例， 發(fā)生在6點方位赤道部2例， 發(fā)生在上方12點方位赤道前1例。術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為4.7%。結論 玻璃體切割手術后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的主要原因與鞏膜切口相關， 術中存在未發(fā)現(xiàn)的裂孔和鞏膜穿刺口嵌頓是術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的主要原因。

【關鍵詞】 玻璃體切割手術；視網(wǎng)膜脫離

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.068

玻璃體切割術后視網(wǎng)膜脫離是現(xiàn)代玻璃體手術的嚴重術后并發(fā)癥， 是玻璃體手術失敗的主要原因。關于玻璃體切割術后視網(wǎng)膜脫離的原因國內外均有相關研究[1， 2]。為了解目前條件下玻璃體切割術后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的主要原因， 作者對本院玻璃體切割術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例進行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對本院2013年3月～2014年8月收治的236例（236眼）玻璃體切割手術患者的病歷資料進行回顧性分析。排除高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離、外傷行玻璃體切割手術的患者。玻璃體切割手術均在局部麻醉下進行， 手術行常規(guī)睫狀體平坦部20G 3通道鞏膜穿刺口， 有晶體眼鞏膜穿刺口距角鞏膜緣3.5～4.0 mm， 人工晶體眼或聯(lián)合超聲乳化晶體摘除術鞏膜穿刺口距角鞏膜緣3.0 mm。術中聯(lián)合眼內激光光凝、鞏膜外冷凝；眼內填充氣體和硅油。術后隨診3～12個月， 記錄術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時間， 發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因及視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生部位。

1. 2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有236例患者中有11例術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離， 發(fā)生率為4.7%。發(fā)生時間為術后10 d～2個月。年齡46～69歲， 平均年齡56.4歲。原發(fā)病為孔源性視網(wǎng)膜脫離3例， 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變5例， 視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并玻璃體積血2例， 特發(fā)性黃斑裂孔1例。其中術中眼內無填充2例， 眼內氣體填充5例， 硅油填充4例。

原發(fā)病和術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的比率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生原因及裂孔位置：1例為顳上方巨大裂孔行玻璃體切割手術， 術中聯(lián)合惰性氣體填充， 術后20 d， 氣體吸收， 視網(wǎng)膜脫離復發(fā)， 見原裂孔部分前緣閉合不良引起。1例增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術中聯(lián)合眼內惰性氣體填充， 1個月后氣體吸收， 見赤道前12點方位條狀裂孔， 周邊網(wǎng)膜局限性淺脫離， 因有激光斑脫離范圍未擴大。1例特發(fā)性黃斑裂孔患者術中惰性氣體填充， 10 d后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離， 下方6點方位赤道部發(fā)現(xiàn)馬蹄形裂孔。1例視網(wǎng)膜脫離患者術中聯(lián)合硅油填充術， 術后2個月發(fā)現(xiàn)下方視網(wǎng)膜脫離， 6點方位赤道部見圓形小裂孔。其余8例患者視網(wǎng)膜裂孔都發(fā)生在術者主操作手一側的鞏膜穿刺口象限， 5例為穿刺口后鋸齒緣離斷， 3例為穿刺口玻璃體嵌頓， 前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）玻璃體基底部撕脫的鋸齒緣離斷。11例患者均為有晶體眼。

3 討論

玻璃體手術失敗的原因已經(jīng)有大量的文獻報道。國內外的專家研究結論相似， 均認為前段PVR是玻璃體手術失敗的主要原因， 其次包括裂孔封閉不良、PVR牽拉出新的視網(wǎng)膜裂孔等原因[3]。醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔是玻璃體手術的重要并發(fā)癥， 如果在手術過程中不能及時發(fā)現(xiàn)并恰當處理， 可導致手術后視網(wǎng)膜脫離甚至永久性視力喪失。本組患者中玻璃體手術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為4.6%， 發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜裂孔是主要原因， 占90.9%?？梢娫谀壳暗脑O備和技術條件下玻璃體視網(wǎng)膜手術術中、術后周邊部視網(wǎng)膜裂孔形成仍然是玻璃體手術的嚴重并發(fā)癥之一， 是手術失敗的主要原因[4]。本研究結果表明， 72.7%的周邊部視網(wǎng)膜裂孔位于有鞏膜切口的象限， 并且在主操作手側。提示裂孔的發(fā)生與術中器械進出鞏膜切口的頻繁程度有關， 器械進入眼內時， 帶動基底部玻璃體產(chǎn)生對周邊部視網(wǎng)膜向后極部的牽拉， 而器械取出時則產(chǎn)生指向鞏膜切口處的拉力， 牽拉周邊部視網(wǎng)膜可形成周邊部裂孔或鋸齒緣的離斷。此外， 取出器械時在眼內灌注液水流的沖擊下可于鞏膜切口處形成部分玻璃體嵌頓， 尤其是在眼內壓力較高的情況下， 也可產(chǎn)生對周邊部視網(wǎng)膜的牽拉。因此， 玻璃體手術后發(fā)生的醫(yī)源性周邊部視網(wǎng)膜裂孔是與鞏膜切口相關的嚴重并發(fā)癥之一。此外， 由于單純玻璃體積血和特發(fā)性黃斑裂孔等黃斑病變手術并不需要徹底清除基底部玻璃體， 當手術后玻璃體腔內已無玻璃體的支撐時， 一旦出現(xiàn)周邊部視網(wǎng)膜裂孔， 在周邊殘存玻璃體收縮的作用下， 視網(wǎng)膜可以快速發(fā)展形成漏斗狀全脫離， 病情發(fā)展較未接受玻璃體手術的眼更為迅速。本組患者中有2例患者為單純玻璃體積血術后因鋸齒緣離斷， 半個月左右發(fā)生了全視網(wǎng)膜脫離。本組病例中全部患者均為有晶體眼， 這與Al-Harthi等[5]報道的有晶體眼術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的幾率較高的結果一致。通常有晶狀體眼的鞏膜切口位于角膜緣后3.5～4.0 mm， 較無晶狀體眼或人工晶狀體眼（3.0 mm）更靠近鋸齒緣， 因而器械進出或眼內操作時， 有可能更易損傷周邊部視網(wǎng)膜， 而且部分鋸齒緣變異或前移的患者更易受累。另外有晶體眼較無晶體眼患者在不損傷晶體的前提下更難切除周邊部玻璃體， 因而推測有晶狀體眼可能更容易發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜裂孔。對本組病例術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離病例數(shù)同原發(fā)疾病例數(shù)進行統(tǒng)計學分析， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 說明術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生同原發(fā)疾病沒有相關性。可見手術操作是術后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的主要因素， 如何提高手術技巧， 高質量的完成玻璃體切除和仔細的檢查手術切口在玻璃體手術中非常重要， 可以降低術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。

綜上所述， 玻璃體切割術后視網(wǎng)膜脫離的主要原因為術中未發(fā)現(xiàn)的周邊部醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和術后穿刺口玻璃體嵌頓前部PVR形成， 其發(fā)生主要與鞏膜穿刺口相關。因此在玻璃體視網(wǎng)膜手術中仔細的檢查周邊部視網(wǎng)膜， 并應在鞏膜外頂壓下檢查穿刺口附近的視網(wǎng)膜， 清楚穿刺口內的嵌頓玻璃體可以提高周邊視網(wǎng)膜裂孔的檢出率， 降低玻璃體切割術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。

參考文獻

[1] 胡土榮.并發(fā)于玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術中的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔. 中華眼底病雜志， 1998， 14（4）：207-208.

[2] 王常觀， 馮雪梅， 范建國， 等.玻璃體切除術中與鞏膜切口相關視網(wǎng)膜裂孔的臨床研究.中國實用眼科雜志， 2004， 22（4）： 266-268.

[3] 楊培增， 陳家祺， 葛堅， 等.眼科學基礎與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：675-702.

[4] 樊文英， 徐軍， 侯志嘉， 等. 玻璃體手術并發(fā)周邊部視網(wǎng)膜裂孔的危險因素及預后分析.中華眼科雜志， 2008， 44（9）：776-779.

[5] Al-Harthi E， Abboud EB， Al-Dhibi H， et al. Incidence of sclerotomy-related retinal breaks. Retina， 2005， 25（3）：281-284.

[收稿日期：2016-01-06]