盧鑫　曾國斌　鄒梅花

514000　廣東　梅州市人民醫(yī)院介入科

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·論著·

雙導絲一步穿刺法及經皮肝穿刺門靜脈造影在TIPS中的應用

盧鑫曾國斌鄒梅花

514000廣東梅州市人民醫(yī)院介入科

【摘要】目的探討雙導絲一步穿刺法及經皮肝穿刺門靜脈造影在TIPS中的操作方法及應用價值。方法采用雙導絲一步穿刺法及經皮肝穿刺門靜脈造影法，對21例肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行TIPS術。結果21例患者均成功實施TIPS手術，手術時間(152.41±50.38)min，手術穿刺針數(2.50±1.54)針，結果顯示改良TIPS術可顯著降低門靜脈壓力，改善肝功能，手術成功率100%，病死率5%。結論采用雙導絲一步穿刺法及經皮肝穿刺門靜脈造影的方法行TIPS術，能降低手術難度，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】門體分流術；門靜脈造影術；高血壓；一步法；Sedilgner穿刺技術

目前，經頸內靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要方法，其臨床療效已得到廣泛證實。但是傳統(tǒng)TIPS術式在國內的應用和普及卻進展緩慢，嚴重受限：一是術式操作難度高，開展此項手術的醫(yī)院數量極少；二是肝硬化患者往往合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成、門靜脈海綿樣變等情況，手術難度更高，傳統(tǒng)的TIPS操作難以完成，絕大部分醫(yī)院無法實施。本研究對TIPS操作進行改良，采用雙導絲一步穿刺法及經皮肝穿刺門靜脈造影的方法對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進行治療，這種全新的治療方案降低了手術難度，并取得了較好的療效，現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2012年3月至2014年8月梅州市人民醫(yī)院收治的肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者21例，男14例，女7例，年齡40～63歲，平均年齡(53.2±6.9)歲。其中15例為多次出血反復住院患者，6例為首次住院患者，經內科保守治療無法控制出血或短暫控制出血后再次出血。21例患者中有6例合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成或門靜脈海綿樣變。所有患者治療前均行血清學、胃鏡及門靜脈成像CT檢查，對患者術前狀況進行充分評估，包括胃鏡下硬化或套扎治療、外科分流等，最終決定行TIPS治療。其中10例為單純TIPS，11例為TIPS聯(lián)合組織膠栓塞胃冠狀靜脈。術前肝功能Child-Pugh 評分A 級4例，B級12例，C 級5 例。

二、納入與排除標準

納入標準：①經超聲、CT或胃鏡等影像學、實驗室檢查確診為肝硬化；②門靜脈高壓致上消化道出血； ③既往未行TIPS治療或外科分流；④患者及其家屬于術前簽署知情同意書。

排除標準：①患有肝臟惡性腫瘤；②對造影劑過敏；③合并心、肺、腎等其他器官嚴重疾病。

三、儀器與材料

Chiba 22G/15 cm肝穿刺針、5F造影導管(COOK)；5F血管鞘、6F血管鞘、0.033 m及0.064 m的泥鰍導絲、0.064 m的交換導絲、2.7F可塑形Progreat微導管(Terumo Medical Corporation)；球囊擴張導管( Bard Peripheral Vascular, Inc.)；外科膠(GEM S.D.L)；明膠海綿顆粒(艾力康)；血管覆膜支架及血管非覆膜支架(Angiomed GmbH & Co. Medizintechnik)；Rups-100穿刺系統(tǒng)。

四、操作方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒右頸靜脈、肝區(qū)、右側腹股溝區(qū)術野皮膚，鋪巾。具體操作步驟：①穿刺股動脈，置入5F造影導管，行腹腔干、腸系膜上動脈造影，了解患者門靜脈情況及位置。②根據術前CT及間接門靜脈造影情況選擇穿刺點，穿刺點通常定在右側腋中線第7～9肋間隙，用利多卡因局麻至肝包膜下，皮膚上做小切口，在肋骨上緣進行穿刺；用22G肝穿刺針穿刺至脊柱旁開2 cm，拔出針芯，在穿刺針推出同時推注造影劑；待確定針尖在門靜脈右支后，經穿刺針引入0.033 m泥鰍導絲，微泥鰍導絲頭端置于腸系膜上靜脈處；拔出穿刺針，經微泥鰍導絲導入6F血管鞘，經血管鞘引入0.064 m泥鰍導絲，使導絲頭端位于腸系膜上靜脈處；經導絲，置入5F造影導管行門靜脈正側位造影，了解門靜脈情況(圖1A)。并測量門靜脈主干門靜脈壓力。③如需要行胃冠狀靜脈栓塞，待置入微導管至胃冠狀靜脈造影后，在X線監(jiān)視下緩慢注入外科膠，栓塞至胃冠狀靜脈基本閉塞(圖1B)。④穿刺右頸靜脈，置入鞘管，置入5F造影導管，行下腔靜脈造影及肝靜脈正側位造影(圖1C及D)。⑤根據造影結果確定肝靜脈和門靜脈穿刺點，以門靜脈留置造影導管為參照物，從肝靜脈穿刺門靜脈。若未成功穿刺，正側位觀察穿刺針針頭與門靜脈留置造影導管的距離、方向，調整穿刺針角度(圖1E及F)；穿刺成功后，交換導絲，在導絲引導下，置入球囊擴張導管對穿刺道進行擴張，放置直徑為8 mm血管覆膜支架，必要時疊加1個或2個直徑8 mm血管非覆膜支架；再次造影(圖1G、H及I),必要時使用球囊擴張導管擴張支架狹窄處。測量門靜脈主干門靜脈壓力。⑥拔除導絲、導管，用外科膠栓塞肝穿刺道。再次行腹腔干造影，如有造影劑外溢情況，用明膠海綿顆粒栓塞出血動脈。

圖1　經皮肝穿刺門靜脈造影過程(同一患者)

五、術后處理及隨訪

術后24 h(存在門靜脈系統(tǒng)血栓的患者手術當天)予低分子肝素鈣抗凝4000 U/12 h連續(xù)3 d，改為低分子肝素鈣抗凝4000 U/d連續(xù)3 d。術后48 h加用華法林長期服用至少6個月；術后當天開始服用乳果糖口服液。術后監(jiān)測血常規(guī)、出凝血功能等指標，并且每隔1～3個月復查彩超或CT，充分了解分流道情況。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析,計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗或方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、臨床效果評價

21例患者均穿刺成功，手術時間(152.41±50.38) min，建立分流道穿刺針數(2.50±1.54)針。門靜脈主干壓力由TIPS術前的(45.40±3.21) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)降至(32.09±2.55) cm H2O (t=14.878,P<0.01)，門靜脈壓力顯著降低。

二、生化檢測指標比較

術后1周、術后3個月患者血液的尿素含量均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1周的血氨含量較術前稍有升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3個月明顯下降，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前、術后肌酐含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者術前、術后生化檢測指標比較(±s)

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，﹟P<0.05

三、術后并發(fā)癥發(fā)生情況

1例患者術后8 h內出現腹腔出血，予急診行經皮肝動脈造影+栓塞術，但經搶救無效死亡。1例患者術后1周內出現血管支架內血栓形成，予置管溶栓治療治療效果欠佳，予再次置入1個血管非覆膜支架擴張分流道，術后半年反復出現肝性腦病而住院治療，半年后好轉。1例患者術后1個月出現黃疸、肝性腦病，予反復住院治療，術后3個月恢復正常。3例患者定期復查時發(fā)現分流道堵塞，予以再次開通。

討論

TIPS治療的目的在于通過肝內門靜脈、肝靜脈間人工分流道的建立，使得門靜脈壓力降低，食管胃底靜脈曲張緩解或消失，從而有效控制食管靜脈曲張破裂出血以及腹水產生。傳統(tǒng)的TIPS治療，常通過腸系膜上動脈間接門靜脈造影了解門靜脈系統(tǒng)情況，患者需長時間憋氣配合才能獲得較好的門靜脈系統(tǒng)成像，但肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者一般情況差，難予有效配合，無法取得較好的門靜脈系統(tǒng)成像。特別是近期出現食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，腸道積氣明顯，門靜脈系統(tǒng)成像效果更差。在TIPS中，由肝靜脈向門靜脈穿刺時，因缺乏明確參照物，穿刺存在較大程度盲目性，且穿刺點、穿刺針的角度及穿刺角度難以準確把握，導致反復多次穿刺，降低穿刺成功率，從而增加手術難度及風險。此外，門靜脈系統(tǒng)存在血栓時，由于穿刺時血流不佳，難以確定是否穿刺成功，手術難度更大。迄今為止，雖然TIPS已開展20余年，但是由于TIPS難度大、要求高的局限性，束縛了TIPS的發(fā)展。經皮肝穿刺門靜脈造影能夠獲得良好的門靜脈系統(tǒng)成像，留置5F造影導管在門靜脈系統(tǒng)內，由肝靜脈向門靜脈穿刺時，因有造影導管為參照物，更容易穿刺；穿刺不成功時，通過正側位對比穿刺針及造影導管位置，易于調整穿刺點、穿刺針的角度、穿刺角度，因此穿刺成功率高，穿刺次數減少；有造影導管定位，穿刺時穿刺針不越過造影導管，可避免穿刺至肝外引起出血。經皮肝穿刺門靜脈造影并留置造影導管的臨床應用，降低了手術難度，使TIPS更加容易推廣。

雙導絲一步穿刺法是膽道二步穿刺法的改良，其改進之處在于：(1)使用22G穿刺針穿刺門靜脈創(chuàng)傷小。對于門靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者，穿刺門靜脈難度較大，有時需反復多次穿刺才能取得較好的位置，使用常規(guī)18G或20G穿刺針，穿刺針過大，反復穿刺時肝臟損傷大，容易導致肝動脈破裂、內瘺等。(2)使用6F導管鞘及雙導絲的方法。手術中肝臟因呼吸反復上下運動，鞘管固定差，手術操作時容易導致鞘管脫出，重新穿刺門靜脈時導致二次穿刺的損傷，且原穿刺道也容易出血。雙導絲一步穿刺法，是經6F鞘管內同時通過2條導絲(0.033 m導絲為保留導絲，0.064 m導絲為工作導絲)，在工作導絲操作時，因保留導絲的保護，即使鞘管脫出，也可以經保留導絲重新導入，避免二次穿刺的損傷。

拔除右肝穿刺道鞘管時需用外科膠栓塞肝穿刺道，并再次行腹腔干造影了解是否有造影劑外溢，明確是否存在腹腔出血。門靜脈穿刺置入6F鞘管時，可能損傷穿刺道上的肝動脈、肝靜脈、門靜脈的細小分支，術中因鞘管的物理壓迫，出現穿刺道明顯出血的可能性較小，但一旦拔除鞘管，因為物理壓迫的解除，加上肝硬化后肝組織彈性差、腹水、凝血功能障礙等原因導致穿刺道難以愈合，從而引起腹腔出血，因此在拔除右肝穿刺道鞘管時需要栓塞穿刺道。外科膠在液體時能較好地充滿穿刺道，而后又能較快凝固，填滿穿刺道防止穿刺道出血，所以用外科膠栓塞穿刺道是較好的選擇。拔除肝鞘管后再行腹腔干造影，能進一步排除腹腔出血。本研究中，TIPS術后門靜脈壓較術前顯著下降，且能夠有效地控制靜脈曲張出血，利于患者術后體質改善。本研究通過對患者術前、術后1周及術后3個月的隨訪發(fā)現，患者肝性腦病發(fā)生率并沒有因為門腔靜脈的分流隨之增加，反而血氨、尿素含量均顯著降低，分析其原因可能為：(1)對患者的病情、身體狀況進行了充分的術前評估，精確制定手術方案，做到有的放矢；(2)術后乳果糖口服液的應用，使氨離子通過腸道吸收減少，并且促進了體內氨的轉化；(3)門靜脈壓力下降，使肝細胞的功能得到改善，促進了肝功能的恢復；(4)雖然TIPS 術后引起經門靜脈入肝血流減少，但是肝動脈發(fā)生代償性增粗引起入肝血流增加，使部分代謝產物可以通過肝動脈入肝得到有效清除；(5)改良的TIPS 操作能減輕肝內穿刺術對肝臟的損傷程度，有利于機體較快恢復；(6)覆膜支架的應用以及術后抗凝觀念的增強，使TIPS治療后支架失能發(fā)生率降低。此外，我院于拔除右肝穿刺道鞘管后即行腹腔干造影，在早期發(fā)現4例患者出現少量造影劑外溢，經及時使用明膠海綿顆粒栓塞，雖然1例患者因身體狀況差，最終仍失血過多死亡，但其中3例沒有再次出現明顯腹腔出血的情況，有效改善了患者的預后。

綜上所述，與傳統(tǒng)TIPS術比較，采用雙導絲一步穿刺法及經皮肝穿刺門靜脈造影的方法行TIPS術，雖然手術步驟增多，手術時間延長，但此法具有降低手術難度、提高手術成功率、改善肝功能的優(yōu)勢，從而使更多的中小醫(yī)院能夠開展TIPS術，讓更多的患者得到救治，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：易玲)

The application of dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography in TIPS

LUXin,ZENGGuo-bin，ZOUMei-hua.

DepartmentofInterventionalRadiology,MeizhouPeople′sHospital,Guangdong514000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the operational approach and value of dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography in transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). MethodsTwenty-one cirrhosis patients with gastroesophageal varices bleeding received treatment with TIPS by dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography. ResultsAll of these patients were successfully operated on with TIPS, with average operation time of (152.41±50.38) min and surgery puncture times of (2.50±1.54). Meanwhile, TIPS treatment significantly attenuated the portal venous pressure and liver function, with success rate as 100% and mortality as 5%. ConclusionThe method of TIPS using dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography could reduce operation difficulty, which is worth to be popularized and applied.

【Key words】Portasystemic shunt; Portography; Hypertension; One-step method; Sedilgner puncture technique

(收稿日期：2015-10-08)