隨著社會的發(fā)展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫(yī)院面向患者的第一線，流動量大，病種復(fù)雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫(yī)患溝通時間少，情況復(fù)雜多變，容易因為一些環(huán)節(jié)引發(fā)患者不滿，進而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，這種情況對門診護理工作者提出了更高的要求。根據(jù)多年的護理實踐和護理糾紛的特點，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規(guī)程操作，治療后加強觀察，防范護理風險。

一、方法

實施方法明確門診治療過程中護理風險成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關(guān)操作，護患風險是醫(yī)療領(lǐng)域中因護理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護理行為，具有難以預(yù)測性、難以防范性的特點，給患者會帶來不同程度的后果。可以粗略劃分為一般風險和特殊風險。一般風險，是護理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術(shù)操作。特殊風險，針對患者的具體情況存在的風險，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現(xiàn)不配合輸液的情況，容易出現(xiàn)輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護理風險程序管理，改變管理模式護理風險管理程序是基于護理風險的成因及后果，對護理風險進行分析、評估、控制、監(jiān)測循環(huán)并在運行過程中不斷提高的過程。要求對各種風險可能成因、臨床表現(xiàn)及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴，對護理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時采取有效措施，或風險來臨時采取的措施不力，都可能增加護理風險發(fā)生的概率。根據(jù)部分護理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術(shù)操作馬虎的種種不良傾向，針對護理風險成因，管理者邀請門診護理人員一起商討改進措施，改變傳統(tǒng)機械式管理模式為參與型模式。

1.知情同意提到重要的位置

近年來，護患糾紛不斷發(fā)生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強、維權(quán)意識提高以外，護患之間的“信息不對稱”也是一個重要原因。加強健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關(guān)的信息，如疾病起因、臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應(yīng)等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護患信息不對稱現(xiàn)象，讓患者在知曉的基礎(chǔ)上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫(yī)護人員預(yù)防治療過程中的風險與危害，避免因信息知識的缺乏而導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，實行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫(yī)療事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)的錯誤或規(guī)章制度的欠缺，25%是來自醫(yī)務(wù)人員的疏忽或訓(xùn)練不足所致。

制訂培訓(xùn)計劃，有訓(xùn)練和考核，年終與獎金掛鉤，進行安全知識強化講座，強化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風險情況一一假設(shè)，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫(yī)院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進行一些常見多發(fā)問題的知識宣教，如各種常規(guī)檢查的收費、各種常見季節(jié)性疾病的防護小常識、治療采血基本注意事項等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發(fā)生的損害和影響及采取該項治療的必要性和意義，必要時還要知，如嬰幼兒患者輸液風險告知書、嬰幼兒輸液中使用保護性約束的告知書。告知是義務(wù)，是護患溝通的一個方面，掌握告知行為中的風險因素，把握告知的分寸，如侵人性操作、特殊的檢查治療、疾病的預(yù)后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

2.標準規(guī)范的操作

門診護理的特殊風險存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個環(huán)節(jié)，針對容易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)，實施科學(xué)合理的防范措施，注重細節(jié)，加強監(jiān)管。制訂的各項規(guī)章制度操作規(guī)程及各項操作的應(yīng)急預(yù)案，要求每個護理人員掌握。

采血時加強護理人員自我防范意識，按照操作規(guī)范及時準確抽取血標本，加強一次性醫(yī)療用品使用的管理制度，針對患者多、血標本數(shù)量大、化驗項目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標本架，各種類別的標本試管顏色鮮明，標識清晰可辨認，加強檢驗報告單發(fā)放及時性，設(shè)立專門的發(fā)放窗口，增設(shè)各類項目的登記本，由專人負責，避免漏發(fā)、錯發(fā)。

患者直接從醫(yī)院外藥品零售企業(yè)或者別的醫(yī)院購來藥品，要求護士注射，因為藥品流通渠道多，在院外購買藥品不能保證藥品質(zhì)量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應(yīng)。醫(yī)院明文規(guī)定，患者自行購買藥物，護士不能使用，對患者及家屬做好藥物風險的宣傳工作。

換藥室風險管理評估患者自身因素，因為病情、自身體質(zhì)營養(yǎng)狀況、有無感染、操作者專業(yè)技能經(jīng)驗等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養(yǎng)，請相關(guān)科室專家會診，進行營養(yǎng)健康指導(dǎo)等環(huán)節(jié)，同時做好患者心理護理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規(guī)范書寫門診護理記錄單。根據(jù)需要如使用特殊藥物，執(zhí)行特殊治療或者評估有一定引發(fā)糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護理記錄，對患者來科時間、狀況、采取的治療方法、護理措施及效果、轉(zhuǎn)歸等認真、客觀真實地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時間記錄要具體到分鐘。

注意醫(yī)護記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

3.人性化的服務(wù)

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，“以病人為中心”的服務(wù)理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細處為患者解決實際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務(wù)。變以前被動機械的服務(wù)為積極主動的服務(wù)，門診設(shè)置導(dǎo)診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區(qū)分界標志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導(dǎo)診人員代為辦理掛號手續(xù)并護送前往檢查或者直接到病區(qū)接受治療。

效果評價①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況：②通過問卷調(diào)查，比較實施風險管理程序前后患者對護理技術(shù)性或非技術(shù)性服務(wù)反映的情況：③比較實施風險管理程序前后護理投訴率的情況。

二、結(jié)果

實施風險程序管理過程中，醫(yī)院通過設(shè)置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務(wù)等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護理風險的防范，從各個環(huán)節(jié)查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題苗頭及時采取補救措施，將護理糾紛的苗頭遏制住。在執(zhí)行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規(guī)程來規(guī)范行為，用預(yù)見性防范措施來消除隱患。

通過風險管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯(lián)系在一體，管理-執(zhí)行-反饋形成循環(huán)，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護理人員與患者能消除隔閡，融洽關(guān)系。