馬錦屏王永席

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非靜脈曲張性上消化道出血患者內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾的療效及安全性

馬錦屏王永席

【摘要】目的探討非靜脈曲張性上消化道出血患者內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾止血的臨床療效。方法收治的非靜脈曲張性上消化道出血患者160例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組80例。對照組給予腎上腺素注射止血，觀察組給予內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾進(jìn)行止血，對2組患者的出血治療情況如即時(shí)止血率、72 h再出血情況、有效止血、外科手術(shù)干預(yù)及死亡及不同時(shí)間段內(nèi)(12 h、24 h和48 h)的止血情況，臨床癥狀和體征的改善情況及患者的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組患者的止血效果高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; 2組均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在非靜脈曲張性上消化道出血的治療中，內(nèi)鏡下金屬鈦夾和注射止血藥物均有效，但內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療對于患者臨床癥狀的改善更為有效，其止血效果更為明顯，安全性更高，應(yīng)為其臨床方案的首選。

【關(guān)鍵詞】非靜脈曲張性上消化道出血;內(nèi)鏡;金屬鈦夾;治療結(jié)果

消化道出血是一種常見的消化內(nèi)科疾病，具有起病急、發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)［1］。非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，據(jù)統(tǒng)計(jì)，非靜脈曲張性上消化道出血的年發(fā)病率為(50～150)/100 000，病死率為6%～10%［2－5］。因此，快速的找到病因并進(jìn)行定位診斷和醫(yī)治是提高患者生存率及改善預(yù)后的首要原因。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的藥物治療只能對患者的出血情況進(jìn)行短暫的控制，且其治療周期較長，療效并不明顯，易在治療過程中引起不良反應(yīng)［6］。隨著對內(nèi)鏡技術(shù)的不斷研究發(fā)現(xiàn)［7－9］，內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾對上消化道出血的治療效果顯著，已經(jīng)成為當(dāng)前非靜脈曲張性上消化道出血非手術(shù)治療的第一選擇，但當(dāng)前并未有對其臨床安全性及其預(yù)后的系統(tǒng)分析。本研究選取我院160例非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行系統(tǒng)的臨床治療，療效報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年12月至2014年12月收治的非靜脈曲張性上消化道出血患者160例，患者隨機(jī)分為2組，每組80例。對照組:男43例，女37 例;年齡22～75歲，平均年齡(46±5)歲。觀察組:男42例，女38例;年齡23～72歲，平均年齡(46±6)歲。原發(fā)病:胃潰瘍22例，十二指腸炎及潰瘍18例、上消化道腫瘤16例、胃切除吻合術(shù)吻合口炎14例、食管賁門黏膜撕裂綜合征10例。出血分級(參照內(nèi)鏡下出血征象) :Ⅰa級26例，Ⅰb級12例，Ⅱa級28例，Ⅱb 級14例。2組患者在性別比、年齡、就診時(shí)間、臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、原發(fā)疾病、病情程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者或其家屬均于治療前與院方簽訂了我院醫(yī)學(xué)倫理研究會制定的患者知情同意書。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn):①符合非靜脈曲張性上消化道出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②以嘔血和(或)黑便為主訴就診，臨床診斷為上消化道出血的患者;③經(jīng)急診或非急診內(nèi)鏡下檢查，無其他靜脈曲張性出血病灶，NVUGIB的診斷成立;④胃鏡報(bào)告的描述、診斷、是否內(nèi)鏡下治療等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):患有其他呼吸系統(tǒng)疾病;患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病。

1.3儀器與器械GIF-200、260J型電子胃鏡(Olympus公司)，注射針采用Olympus NM-200L-0625型號(Olympus公司)，Olympus HX-610-135型鈦夾HX-110QR型鈦夾釋放器(Olympus公司)，氬氣等離子體凝固器(argon plasma coagulation APC;德國ERBE公司生產(chǎn))。

1.4方法2組患者均給予常規(guī)的治療的護(hù)理方案，如在患者進(jìn)行治療前根據(jù)患者的病情給予其一定的輸液、輸血等治療，并定時(shí)給予奧美拉唑注射，補(bǔ)充患者的血容量，維持患者的血壓處于正常范圍，對于個(gè)別休克患者給予其抗休克處理，同時(shí)對所有患者惡的血壓、心率、心電圖及呼吸機(jī)的血氧飽和度進(jìn)行定期監(jiān)測。待患者病情穩(wěn)定后，對其進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前均禁食，抽吸胃內(nèi)積血，常規(guī)補(bǔ)液，使用冷0.9%氯化鈉溶液灌洗，去除胃內(nèi)血凝塊和分泌物等。觀察組患者給予內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾進(jìn)行止血，在患者治療前對其器具進(jìn)行體外預(yù)試驗(yàn)，安裝好金屬鈦夾，在內(nèi)鏡下找到病灶，隨后將鈦夾由活檢道插入的推送器中伸出，將夾子的頭部調(diào)節(jié)到與出血部位相垂直的位置，輕壓操作桿以對準(zhǔn)潰破血管的兩側(cè)，將鈦夾收緊然后離斷，金屬鈦夾就會將出血血管以及附近組織緊箍以將血流截?cái)?。根?jù)病情確定鈦夾的使用個(gè)數(shù)，其個(gè)數(shù)的放置可達(dá)數(shù)十枚。如果因切口黏膜的凹陷造成不易鉗夾，在病灶黏膜下注射冰去甲腎上腺素鹽水(少量)，使其稍隆起，鉗夾止血。如果視野不清晰，則用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗，使視野清晰，使血點(diǎn)充分暴露，根據(jù)以上方法給予鈦夾數(shù)枚夾住血管，用去甲腎上腺素鹽水對患處進(jìn)行沖洗。所有患者均使用2～4枚鈦夾，使平均每例患者2.5枚，進(jìn)行2～5 min的觀察確認(rèn)完全止血，結(jié)束治療。金屬鈦夾的脫落通常在1～4周以后，自然脫落并隨糞便排出，不造成腸道黏膜損傷。對照組患者給予藥物注射進(jìn)行病灶止血，于內(nèi)鏡下對患者的病灶部位進(jìn)行腎上腺素注射，并對患者的出血部位及其周圍進(jìn)行黏膜下的多點(diǎn)注射，每個(gè)點(diǎn)注射量為2～3 ml，控制在5個(gè)點(diǎn)內(nèi)，其總注射量為8～12 ml。

1.5療效評定

1.5.1止血成功:2組患者在內(nèi)鏡操作下進(jìn)行止血后對其進(jìn)行觀察，待其止血5 min后，觀察血液的滲出情況，若其噴射狀出血停止或滲血停止，且視野清晰后，則其止血成功，并對其止血時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若止血48 h后效果保持則為止血成功，若不足48 h則為暫時(shí)性止血，若還有血液滲出，則為止血失敗。并分別對2組患者治療12 h、24 h和48 h后的止血情況進(jìn)行分析。

1.5.2內(nèi)鏡下再出血:進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)行止血處理后，對其停止出血時(shí)間進(jìn)行分析，分別統(tǒng)計(jì)3 h內(nèi)，3～24 h，24～72 h及＞72 h的再出血情況。

1.6隨訪待患者返回病房后，對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，24 h內(nèi)進(jìn)行禁食處理，常規(guī)治療和護(hù)理中添加抑酸藥物，對患者的生命體征進(jìn)行觀察，48 h后若患者無出血癥狀則可以進(jìn)行流食補(bǔ)給，待其體征漸漸穩(wěn)定后進(jìn)行正常進(jìn)食。若患者的出血癥狀尚未改善或是再次出血，則根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度對其進(jìn)行外科手術(shù)的治療。發(fā)現(xiàn)患者初選血壓降低、心率加快、嘔血、便血等情況，即可對患者進(jìn)行再檢查處理，對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，時(shí)間1～6個(gè)月。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者療效比較觀察組療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者療效比較　n=80，例(%)

2.22組患者內(nèi)鏡治療后不同時(shí)段止血情況比較2組患者12 h、24 h和48 h的止血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，48 h的差異最為顯著(P＜0.01)。見表2。

表2　2組患者內(nèi)鏡治療后不同時(shí)段止血情況比較

2.32組患者臨床癥狀和體征改善情況觀察組患者的大便潛血轉(zhuǎn)陰、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、嘔血消失、引流管變清及住院時(shí)間等指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組患者臨床癥狀和體征改善情況n=80，d，±s

表3　2組患者臨床癥狀和體征改善情況n=80，d，±s

組別　大便潛血轉(zhuǎn)陰　腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間　嘔血消失　引流管變清　住院時(shí)間觀察組　8.32±0.99　8.64±0.76　9.26±0.85　6.98±0.56　6.68±0.64對照組　6.89±1.06　5.82±1.13　8.61±1.02　4.86±1.24　5.88±1.01 χ2值6.132　15.136　8.531　2.321　2.654 P值0.034　0.031　0.023　0.046　0.048

2.42組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況2組患者在住院治療期間并未有明顯的并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后恢復(fù)程度較好，復(fù)查結(jié)果顯示，2組患者的病灶愈合均呈現(xiàn)較好趨勢，金屬鈦夾均脫落。

3　討論

隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，當(dāng)今的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的改變，故而作為消化道的主要臨床疾病——非靜脈曲張性上消化道出血的發(fā)生率在不斷的升高。在全球范圍內(nèi)，由于非靜脈曲張性上消化道出血而引發(fā)的病死率高達(dá)14%［10］，這一結(jié)果也就說明了此種疾病的危險(xiǎn)程度［11］。由于該病具有起病急、發(fā)病迅速、病情危重等特點(diǎn)，使患者在短時(shí)間的失血量高達(dá)1 000 ml，間接表明非靜脈曲張性上消化道出血作為一種嚴(yán)重的消化內(nèi)科疾病，對它的治療和控制尤為重要。在常規(guī)治療中，常采用藥物注射進(jìn)行止血，但效果一般。

隨著各種內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在臨床中的應(yīng)用也在不斷的普及，內(nèi)鏡技術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)面小、費(fèi)用低等多種優(yōu)勢，當(dāng)前已經(jīng)成為臨床上治療消化道出血的首要方案［12］。且在內(nèi)鏡的輔助下，臨床上常常融合著藥物噴灑、藥物注射、金屬夾、氬離子凝固、電凝及金屬夾等進(jìn)行治療。有研究發(fā)現(xiàn)，注射止血藥物對上消化道出血的療效安全、可靠［13］。國外研究表明，注射用藥物的操作方法對于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等所致靜脈性出血，方便易行、安全有效、價(jià)格低廉，在藥物的選擇中，腎上腺素、硬化劑、組織干燥劑、纖維蛋白膠、凝血酶等應(yīng)用較為普及，其中以腎上腺素應(yīng)用最為廣泛［14，15］，在本次研究中，選用稀釋的腎上腺素進(jìn)行注射止血，在收縮血管的同時(shí)能達(dá)到血小板聚集止血的目的。本研究中，48 h止血率為86.3%。對于非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡止血中金屬鈦夾應(yīng)用范圍廣泛，適應(yīng)證廣泛，如消化性潰瘍出血，食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤所致出血、Dieulafoy病等，受到廣大臨床醫(yī)師的重視，深受廣大患者的青睞與信任。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.024

【中圖分類號】R 442.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0713－03

作者單位: 712000陜西省咸陽市中心醫(yī)院