鄭喜文

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高齡機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染的影響因素分析

鄭喜文

【摘要】目的分析高齡機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染(VAP)影響因素。方法回顧性分析2011 年1月至2014年12月行呼吸機(jī)機(jī)械通氣的高齡患者下呼吸道感染率及病原菌分布，并分析該類患者下呼吸道感染影響因素。結(jié)果175例高齡機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 76例，發(fā)生率為43.43%，分離出126株病原菌，VAP患者革蘭陰性菌感染率為65.08%明顯高于革蘭陽性菌的20.63%，真菌的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;＞70歲、上機(jī)時(shí)間＞7 d、氣道濕化、插管前吸痰、半臥位通氣、住院時(shí)間＞15 d、血糖水平≥7.8 mmol/L高齡機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率明顯高于≤70歲、上機(jī)時(shí)間≤7 d、未行氣道濕化、插管后吸痰、平臥位通氣、住院時(shí)間≤15 d、血糖水平＜7.8 mmol/L的患者，氣管切開VAP發(fā)生率＞氣管插管＞面罩通氣，基礎(chǔ)疾病3種及以上患者VAP發(fā)生率＞2種＞1種，組間比較VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;年齡、上機(jī)時(shí)間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時(shí)間、血糖水平是導(dǎo)致高齡機(jī)械通氣患者VAP的關(guān)鍵因素(P＜0.05)。結(jié)論高齡機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率較高，年齡、上機(jī)時(shí)間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時(shí)間、血糖水平是其關(guān)鍵影響因素，需臨床高度重視。

【關(guān)鍵詞】高齡;機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染;菌群分布

呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染又稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，是呼吸機(jī)機(jī)械通氣常見、并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生VAP，常導(dǎo)致患者病情加重，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，也是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵誘因［1］，據(jù)報(bào)道VAP發(fā)生率、達(dá)9%～40%，病死率達(dá)15%～45%［2］，尤其高齡患者VAP發(fā)病率更高，預(yù)后更差，已成為呼吸內(nèi)科重點(diǎn)防治疾病。筆者對2011至2014年行呼吸機(jī)機(jī)械通氣高齡患者VAP感染菌群分布特征及影響因素進(jìn)行研究分析，以期指導(dǎo)采取有效措施預(yù)防VAP的防治，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年12月我院收治的呼吸機(jī)機(jī)械通氣高齡患者175例，其中男97例，女78例;年齡61～79歲，平均年齡(70±79)歲;機(jī)械通氣時(shí)間3～30 d，平均(11±8) d?；A(chǔ)疾病包括腦出血5例，腦梗死52例，慢性阻塞性肺病(COPD) 92例，惡性腫瘤20例，急性心肌梗死4例，腎功能不全2例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合機(jī)械通氣指證［3］，且首次使用呼吸機(jī);②年齡＞60歲;③上機(jī)時(shí)間＞48 h;④患者及家屬知情同意，配合治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①上機(jī)時(shí)間≤48 h;②機(jī)械通氣前合并下呼吸道感染者;③轉(zhuǎn)院或死亡者。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考李穎霞等［4］報(bào)道的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣時(shí)間48 h后及撤機(jī)后48 h內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀: (1)體溫≥38.5℃; (2)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10× 109，或雖然處于正常值內(nèi)，但較前日檢查明顯增高; (3) X線胸片顯示肺內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)浸潤性高密度病變; (4)炎性支氣管分泌物，聽診可聞及濕性啰音; (5)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新的病原菌。以上5項(xiàng)條件中具備4項(xiàng)即可診斷為VAP。

1.4感染菌群檢測采用一次性痰液收集器收集呼吸機(jī)機(jī)械通氣高齡患者痰液或呼吸道分泌物，依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)和檢測。

1.5下呼吸道感染相關(guān)因素調(diào)查參照相關(guān)文獻(xiàn)［6，7］，自制下呼吸道感染調(diào)查表，主要項(xiàng)目包括:一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡;醫(yī)療相關(guān)項(xiàng)目:上機(jī)時(shí)間、通氣模式、通氣方式、氣道濕化、吸痰方式、口腔護(hù)理方式、營養(yǎng)方式、體位、住院時(shí)間、血糖水平、基礎(chǔ)疾病等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1高齡機(jī)械通氣患者VAP菌群種類分布情況175例高齡機(jī)械通氣患者共發(fā)生VAP 76例，發(fā)生率為43.43%，分離出126株病原菌，VAP患者革蘭陰性菌感染率為65.08%明顯高于革蘭陽性菌的20.63%、真菌的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　VAP患者菌群種類分布情況　n=126

2.2高齡機(jī)械通氣患者VAP相關(guān)因素＞70歲、上機(jī)時(shí)間＞7 d、氣道濕化、插管前吸痰、半臥位通氣、住院時(shí)間＞15 d、血糖水平≥7.8 mmol/L高齡機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率明顯高于≤70歲、上機(jī)時(shí)間≤7 d、未行氣道濕化、插管后吸痰、平臥位通氣、住院時(shí)間≤15 d、血糖水平＜7.8 mmol/L的患者，通氣方式VAP發(fā)生率，氣管切開＞氣管插管＞面罩通氣，基礎(chǔ)疾病3種及以上患者VAP發(fā)生率＞2種＞1種，組間比較VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3高齡機(jī)械通氣患者VAP多因素分析年齡、上機(jī)時(shí)間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時(shí)間、血糖水平是導(dǎo)致高齡機(jī)械通氣患者VAP的關(guān)鍵因素

表2　ICU感染相關(guān)因素分析　n=175

表4　ICU住院患者醫(yī)院感染多因素分析

3　討論

下呼吸道感染是常見的醫(yī)院感染之一，臨床研究證實(shí)侵入性診療操作，尤其是應(yīng)用呼吸機(jī)的患者其發(fā)病率更高，是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］，李穎霞等［4］報(bào)道機(jī)械通氣過程中VAP發(fā)生危險(xiǎn)性平均每天增加約1%。高齡機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP，病情將進(jìn)一步惡化，極易造成脫機(jī)困難，而延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加病死率［9］，因此分析導(dǎo)致高齡機(jī)械通氣患者VAP影響因素，為臨床制定防治方案提供幫助，具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為43.43%稍高于常規(guī)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，考慮與本研究以高齡老年人群為主有關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)VAP的菌群種類分布以革蘭陰性桿菌感染為主，其構(gòu)成比高達(dá)65.08%，明顯高于革蘭陽性菌的20.63%，真菌的14.29%，符合醫(yī)院感染的病原菌分布特征。值得注意的是，高齡VAP患者真菌感染較常規(guī)醫(yī)院感染構(gòu)成比相對增高，分析原因認(rèn)為與長期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)，提示高齡老年應(yīng)用抗生素須堅(jiān)持盡量窄譜，足量，高效的原則，盡量縮短應(yīng)用時(shí)間，避免菌群失調(diào)與產(chǎn)生耐藥性［10］。

本研究對高齡機(jī)械通氣患者VAP影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析證實(shí)，年齡、上機(jī)時(shí)間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時(shí)間、血糖水平是導(dǎo)致高齡機(jī)械通氣患者VAP的關(guān)鍵因素，分析其原因: (1)年齡因素:隨著年齡增長，患者臟器功能明顯減退，尤其是高齡老年不同程度出現(xiàn)肺氣腫，免疫力下降，排菌、排痰能力下降，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染［11］。(2)通氣時(shí)間:機(jī)械通氣對呼吸道纖毛系統(tǒng)具有顯著抑制，纖毛運(yùn)動(dòng)相應(yīng)減弱，呼吸道自身保護(hù)機(jī)制減弱，易于感染。同時(shí)該類患者病情通常較重，多半須長期臥床治療，或處于昏迷狀態(tài)，痰液、胃內(nèi)容物排出困難，甚至導(dǎo)致誤吸，也對VAP的發(fā)生有一定影響，時(shí)間越長，機(jī)械通氣對呼吸道損傷越重，同時(shí)痰液蓄積越重，誤吸發(fā)生越頻繁，更容易導(dǎo)致VAP發(fā)生［12］。(3)氣道濕化:機(jī)械通氣破壞了呼吸道正常的濕化功能，呼吸道水分大量蒸發(fā)、丟失，如未及時(shí)進(jìn)行呼吸道濕化，可導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物黏稠度增加，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱而不易排出，因此機(jī)械通氣應(yīng)重視氣道濕化［13］。(4)吸痰:氣道分泌物是VAP病原菌的主要來源之一，及時(shí)呼吸道內(nèi)分泌物對預(yù)防呼吸道感染具有重要意義，通氣前吸除滯留的分泌物，然后行氣管插管吸痰，對預(yù)防VAP的發(fā)生有積極效果［14］。(5)通氣方式:氣管插管與氣管切開繞過了上呼吸道屏障，纖毛運(yùn)動(dòng)與咳嗽反射明顯被削弱，另外氣管插管易導(dǎo)致氣管黏膜損傷，致病菌更容易直接侵入肺內(nèi)，增加VAP的機(jī)會［15］。(6)臥床體位:長期臨床研究充分證實(shí)平臥位時(shí)，尤其是昏迷患者胃腸內(nèi)容物、分泌物反流與口腔分泌物誤吸的機(jī)會增加，對VAP有一定促進(jìn)作用，因此盡量適時(shí)變換患者體位，采取半臥位通氣，可減少VAP發(fā)生率［16］。(7)血糖水平增高，VAP發(fā)生率相應(yīng)增高，高血糖狀態(tài)是血液處于高滲狀態(tài)，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力顯著下降，機(jī)體的免疫力受損，感染率相應(yīng)增加，因此對糖尿病機(jī)械通氣患者應(yīng)高度重視其血糖水平的控制。

綜上所述，高齡機(jī)械通氣患者VAP具有較高發(fā)生率，其中以革蘭陰性菌感染為主，年齡、上機(jī)時(shí)間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時(shí)間、血糖水平是導(dǎo)致其高發(fā)病率的關(guān)鍵影響因素，需臨床高度重視。

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·論著·

(收稿日期:2015－07－18)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.017

【中圖分類號】R 183.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0695－03

作者單位: 510300廣東省廣州新海醫(yī)院呼吸科