馮瑩瑩，李福忠

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財務(wù)處，山東濱州256600）

公立醫(yī)院單病種成本核算方法探究與應(yīng)用

馮瑩瑩，李福忠

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財務(wù)處，山東濱州256600）

隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革以及醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)院成本核算正面臨著重要改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。通過推行以病種為單位的醫(yī)療費用結(jié)算制度，將有助于促進醫(yī)院成本管理增加醫(yī)院效益，有益于降低治療費用減輕病人負(fù)擔(dān)。

單病種成本核算；病種付費；項目成本

在我國，隨著醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)院越來越重視經(jīng)濟效益分析，積極構(gòu)建公立醫(yī)院單病種成本核算體系越來越重要。有效以及合理的單病種成本核算體系，更有利于提升醫(yī)院的核心競爭力，在激烈的市場經(jīng)濟競爭環(huán)境下，使醫(yī)院能夠可持續(xù)健康發(fā)展。

通過進行公立醫(yī)院單病種成本核算有利于按病種控制成本，有利于避免過度治療保證醫(yī)療質(zhì)量，與醫(yī)療保險定價相銜接，建立符合實際的醫(yī)療體系。醫(yī)院實施單病種成本核算，可以促進醫(yī)院完善成本管理制度，促進計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和完善應(yīng)用軟件的功能，制訂一整套完善的臨床路徑、考核辦法和獎懲體系。實行單病種成本核算對抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費用，促進醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量有積極的意義，從而提升醫(yī)院的綜合管理水平和競爭能力。

一、病種成本核算的研究現(xiàn)狀和研究意義

1、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

病種成本核算最早在美國等西方國家實行。產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代末，以作業(yè)量為成本分配基礎(chǔ)，通過對作業(yè)成本的計量間接計算出病種的成本。美國率先對“疾病診斷相關(guān)分組”進行組織、研究，并建立了“按疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付款制度”（DRGs——PPS）。美國政府為了有效地控制醫(yī)療費用的過快增長，根據(jù)疾病分組，實行醫(yī)療費用前瞻性支付制度，取得了明顯效果。

德國，從1995年起除了藥品之外，各項醫(yī)療費用的支出情況都用預(yù)算來控制，減少疾病基金統(tǒng)籌管理制度下的醫(yī)院床位、藥品支出和醫(yī)生的數(shù)量。每家醫(yī)院都要參照前幾年的收支情況設(shè)定預(yù)算，若超出，業(yè)主需自行籌資彌補。對于費用昂貴的特殊治療措施，醫(yī)院基金組織采取獨立付款的方式。自1995年起醫(yī)院就開始推行按疾病診斷付費的制度來降低醫(yī)療費用的增長，同時對醫(yī)生提供的服務(wù)量也有相關(guān)的規(guī)定：每名醫(yī)生開出的處方數(shù)不能超出本地區(qū)處方數(shù)平均水平的25%。此外，為使醫(yī)療資源的配置趨于合理化，減少不必要的浪費，有關(guān)部門重新規(guī)定了家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收費水平，調(diào)動開展初級衛(wèi)生保健服務(wù)的積極性，從而使家庭醫(yī)生開展衛(wèi)生保健服務(wù)的比例上升到60%澳大利亞等國也根據(jù)自己實際情況將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)，對病種服務(wù)質(zhì)量及收費起到了很好的監(jiān)督和制約作用。

長期以來我國實行按醫(yī)療項目收費制度并不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的步伐，國內(nèi)眾多學(xué)者對我國推行DRGs進行了大量的調(diào)查研究，但是目前還沒有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系。

病種成本是以病種作為成本核算對象，核算病種在治療過程中的全成本。我國在1989 年開始研究單病種成本核算。這些研究依靠病案統(tǒng)計資料和財務(wù)單病種醫(yī)療費用實際發(fā)生額，按一定方法對項目成本進行歸類、整理、分析后，測算病種平均成本。

2、研究意義

隨著醫(yī)療體制改革逐步深入，新的醫(yī)療體制逐步建立，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院要生存并求得發(fā)展就必須做好醫(yī)院的成本核算工作，單病種成本核算是其中的重中之重。

醫(yī)院實行病種成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進入市場參與競爭的必然結(jié)果。尤其我國加入世界貿(mào)易組織之后，醫(yī)療市場逐步放開，民營、外資和合資醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)興起，促使我國公立醫(yī)院改革迫在眉睫。

隨著我國衛(wèi)生服務(wù)市場競爭機制的逐步形成以及醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)院成本核算正面臨著重要改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。通過推行以病種為單位的醫(yī)療費用結(jié)算制度，將有助于促進醫(yī)院成本管理增加醫(yī)院效益，有益于降低治療費用減輕病人負(fù)擔(dān)。

二、構(gòu)建公立醫(yī)院單病種成本核算體系

隨著我國衛(wèi)生服務(wù)市場競爭機制的逐步形成，以及醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)院成本核算正面臨著重要改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。通過推行以病種為單位的醫(yī)療費用結(jié)算制度，將有助于促進醫(yī)院成本管理增加醫(yī)院效益，有益于降低治療費用減輕病人負(fù)擔(dān)。

2016年根據(jù)《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》核算《山東省縣級醫(yī)療機構(gòu)按病種收費首批病種目錄》中的11個病種的病種成本。

根據(jù)《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》核算醫(yī)院一定期間的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。

醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=人員經(jīng)費+衛(wèi)生材料費+藥品費+固定資產(chǎn)折舊費+無形資產(chǎn)攤銷費+提取醫(yī)療風(fēng)險基金+其他費用

醫(yī)療成本=醫(yī)療業(yè)務(wù)成本+管理費用

主要通過醫(yī)療項目疊加法進行病種成本核算。醫(yī)療項目疊加法是在醫(yī)院項目成本核算的基礎(chǔ)上開展的，通過將病種成本分解為不同的收費項目，將項目成本疊加得出病種成本?；痉椒ㄈ缦拢?/p>

項目成本→治療成本→病種成本

病種成本核算主要是指病人在住院期間所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本和材料成本疊加。

單病種成本=∑醫(yī)療項目成本+∑藥品成本+∑材料成本

根據(jù)縣級公立醫(yī)院成本核算方法核算11個病種的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。

以醫(yī)院所有病人門診收費和住院收費為基礎(chǔ)，剔除藥品費和材料費，分別以醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本為基數(shù)核算各個收費項目的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。根據(jù)住院病人主要診斷核算病種的平均收費費用，挑選3-5個在平均收費費用區(qū)間的病號進行項目成本核算，計算各個病種的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。藥品費和材料費根據(jù)收入核算其成本和其他項目根據(jù)核算的項目成本核算成本。

三、構(gòu)建公立醫(yī)院單病種成本核算體系存在的問題

公立醫(yī)院單病種成本核算是一個目標(biāo)體系，不應(yīng)該將考慮問題的范圍局限于成本本身，也不應(yīng)該局限于成本的發(fā)生過程。它應(yīng)包含三個層次：第一層次以醫(yī)院為視角，配合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略選擇，以醫(yī)院的競爭優(yōu)勢為重點；第二層次以科室為視角，發(fā)揮每個員工的主人翁精神，以建立統(tǒng)一、高效的一線科室為基礎(chǔ)；第三層次以醫(yī)療項目為視角，利用資源、成本、質(zhì)量、數(shù)量、價格之間的聯(lián)動關(guān)系，以降低成本為核心。

對于醫(yī)院而言，公立醫(yī)院單病種成本核算體系沒有成型的體系，各醫(yī)院都在探索之中，各項規(guī)定都不健全，導(dǎo)致進展較慢。對于科室而言，臨床路徑不夠完善，科室進入臨床路徑的病人不多，導(dǎo)致基于臨床路徑的病種成本核算不準(zhǔn)確。

核算病種成本需要財務(wù)、統(tǒng)計、信息中心等多個部門的協(xié)調(diào)，由于計算的復(fù)雜性和各科室的認(rèn)識不足性導(dǎo)致核算病種成本比較困難；間接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不一定，導(dǎo)致各個醫(yī)院的間接成本分?jǐn)偛灰恢?。醫(yī)院要以醫(yī)療項目為視角，充分調(diào)動各科室的工作積極性，實現(xiàn)低成本高效率的運轉(zhuǎn)。

四、醫(yī)療機構(gòu)成本核算體系管理策略

單病種核算是醫(yī)療服務(wù)項目成本核算的延伸，是以病種為成本計算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種成本的方法，它是一部分醫(yī)療服務(wù)項目的集合，能夠反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平和經(jīng)濟效益的高低。根據(jù)病種成本，可以對治療過程進行綜合評價，促使醫(yī)護人員提高醫(yī)護質(zhì)量，優(yōu)化流程，有效降低成本，以價格優(yōu)勢贏得市場，還能為病種收費提供依據(jù)，為醫(yī)療保險的結(jié)算開辟新的途徑。

隨著醫(yī)療體制改革逐步深入，新的醫(yī)療體制逐步建立，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院要生存并求得發(fā)展就必須做好醫(yī)院的成本核算工作，單病種成本核算是其中的重中之重。

醫(yī)院實行病種成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進入市場參與競爭的必然結(jié)果。尤其我國加入世界貿(mào)易組織之后，醫(yī)療市場逐步放開，民營、外資和合資醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)興起，促使我國公立醫(yī)院改革迫在眉睫。首先，完善臨床路徑管理，為病種成本核算提供前提條件。其次，建立完善的病種成本核算標(biāo)準(zhǔn)，完善科室全成本核算體系，逐步完善細(xì)化病種成本核算。最后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐步形成病種成本核算體系，完善醫(yī)院病種成本核算方法，促進醫(yī)療醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

山東省縣級醫(yī)療機構(gòu)按病種收費首批病種目錄

[1] 羅晶晶：醫(yī)院項目成本和病種成本核算開啟探索之路[J].中國會計報，2014（7）.

[2] 吳金長：醫(yī)院病種成本核算若干問題探討[J].經(jīng)濟研究與管理，2014（8）.

[3]柴冬麗：醫(yī)院病種成本核算方法比較研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011（12）.

[4] 楊浩然：就醫(yī)院單病種成本核算淺談[J].財經(jīng)界，2014（8）.

（責(zé)任編輯：徐悅）