姜永輝，孔偉，宦晴，聞姬*

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南　250014；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心，濟(jì)南　250001)

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105例染色體多態(tài)性患者輔助生殖妊娠結(jié)局分析

姜永輝1，孔偉2，宦晴2，聞姬2*

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心，濟(jì)南250001)

【摘要】目的探討染色體多態(tài)性對輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局的影響。方法接受輔助生殖治療的不育夫婦中至少一方染色體存在多態(tài)性者105例作為多態(tài)組，隨機(jī)選取同期行輔助生殖治療且夫婦雙方染色體均正常的患者260例作為對照組，比較兩組患者助孕過程指標(biāo)及妊娠結(jié)局。結(jié)果多態(tài)組原發(fā)性不育比例顯著高于對照組(63.81% vs. 55.00%，P<0.05)；多態(tài)組自然流產(chǎn)史比例與對照組相仿(13.16% vs. 12.82%，P>0.05)；多態(tài)組與對照組比較，輔助生殖治療中的受精率、優(yōu)胚率、著床率、妊娠率、生化妊娠率、早產(chǎn)率、子代男女比例、子代畸形率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但多態(tài)組早期流產(chǎn)率顯著高于對照組(33.33% vs. 17.40%，P<0.05)。結(jié)論染色體多態(tài)性對輔助生殖治療參數(shù)無顯著影響，但可能會(huì)增加早期流產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】染色體多態(tài)性；輔助生殖；妊娠結(jié)局；早期流產(chǎn)率

(JReprodMed2016，25(4)：320-324)

染色體的多態(tài)性又稱異態(tài)性(heteromorphism)，是指各種染色體形態(tài)的微小變異，多見于D/G組染色體隨體區(qū)，1、9、16號染色體及Y染色體的異染色質(zhì)區(qū)。早期研究表明染色體多態(tài)性在不孕不育夫婦中的檢出比例高于染色體正?；颊?，其具體機(jī)制尚未明確[1-3]。近年來體外受精-胚胎移植(IVF-ET)和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)等輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛應(yīng)用為生殖醫(yī)學(xué)開啟了革命性的創(chuàng)新，也為廣大不孕不育患者帶來了新的希望。染色體多態(tài)性對于ART助孕結(jié)局的影響目前尚無明確定論，大部分文獻(xiàn)報(bào)道，此類患者ART助孕過程中，染色體多態(tài)性對助孕后的妊娠結(jié)局無顯著不良影響[4-6]，但也有研究表明，大Y染色體患者的妻子行IVF-ET時(shí)，子代中女嬰的比例更高[7]。

為研究染色體多態(tài)性對ART妊娠結(jié)局的影響，本研究收集了2011年1月至2013年9月于本中心(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心)接受IVF/ICSI-ET治療的染色體多態(tài)性不育癥夫婦的相關(guān)數(shù)據(jù)，并隨機(jī)選擇同期于本中心接受IVF/ICSI-ET治療的雙方染色體正常的不育癥夫婦作為對照，進(jìn)行回顧性研究分析。

資料和方法

一、研究對象

收集2011年1月至2013年9月于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI-ET治療的夫婦病例。其中任意一方染色體檢查結(jié)果為多態(tài)性的夫婦作為多態(tài)組，共計(jì)105個(gè)周期；選擇同時(shí)期接受IVF/ICSI-ET治療的雙方染色體均正常的患者夫婦作為對照組，共計(jì)260個(gè)周期。

所有入組患者年齡均在40歲以下，采用長方案進(jìn)行控制性超促排卵治療。

二、研究方法

1.染色體核型分析：接受ART助孕前抽取患者夫婦靜脈血各2 ml，常規(guī)法進(jìn)行外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，制備染色體標(biāo)本，利用G顯帶技術(shù)進(jìn)行染色，按照人類細(xì)胞學(xué)國際命名體制(ISCN)進(jìn)行染色體核型分析確定核型。多態(tài)組核型經(jīng)染色體C顯帶和/或N顯帶技術(shù)證實(shí)。

2.IVF/ICSI-ET助孕：采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)后促排卵，根據(jù)卵泡發(fā)育情況和血激素水平調(diào)整藥量，當(dāng)一個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑大于18 mm或者兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑大于17 mm時(shí)停用促性腺激素(Gn)，測定雌二醇(E2)水平并于當(dāng)晚肌注HCG 5 000 U或10 000 U(珠海麗珠)，36 h后取卵。女方取卵當(dāng)日安排男方取精液，根據(jù)男方本次精液質(zhì)量結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查決定行IVF或者ICSI授精，受精卵經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)培養(yǎng)72 h后進(jìn)行胚胎移植。移植后14 d測血HCG，血值陽性者于移植后35 d行陰道B超檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊者診斷為臨床妊娠；并對臨床妊娠夫婦進(jìn)行電話隨訪直至胎兒娩出。

3.觀察分析指標(biāo)：觀察分析兩組患者一般情況、染色體多態(tài)性的分布情況、精液質(zhì)量以及妊娠結(jié)局。其中受精率=受精卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/獲得胚胎數(shù)×100%；著床率=B超觀察到的妊娠囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/分娩周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS19.0 Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者一般情況比較

兩組患者女方年齡、男方年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、女方基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、基礎(chǔ)雌二醇(E2)的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

多態(tài)組中原發(fā)性不育患者比例顯著高于對照組[63.81%(67/105)vs. 55.00%(143/260)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多態(tài)組自然流產(chǎn)史患者比例略高于對照組[13.16%(5/38) vs. 12.82%(15/117)]，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1　患者一般情況比較(x-±s)

二、多態(tài)組染色體多態(tài)性類別分布情況

染色體核型分析發(fā)現(xiàn)染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為：1、9、16號染色體的次縊痕(異染色質(zhì)區(qū))長度改變；D、G組染色體的隨體或者隨體柄的改變，包括雙隨體、雙隨體柄、隨體增加、隨體柄增長等；Y染色體異染色質(zhì)增加或者減少(大Y或者小Y染色體)；以及9號染色體p12q13臂間倒位(表2)。

三、染色體多態(tài)性與精液質(zhì)量

從精子的數(shù)量和活力兩個(gè)方面來比較男方精液的質(zhì)量。根據(jù)數(shù)量分為濃度正常組、少精子癥組、嚴(yán)重少精子癥組和無精癥組；根據(jù)活力分為活力正常組、弱精子癥組和嚴(yán)重弱精子癥組。比較多態(tài)組和對照組中各種精液情況所占的比例，發(fā)現(xiàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

四、ART臨床結(jié)局指標(biāo)比較

多態(tài)組和對照組的受精率、優(yōu)胚率、著床率、妊娠率、生化妊娠率、早產(chǎn)率、子代男女比例和子代畸形率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；多態(tài)組早期流產(chǎn)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

多態(tài)組隨訪到兩例先心病患兒和一例唇裂患兒；對照組隨訪到一例腦瘤患兒、一例先心病患兒和一例唇裂患兒。

表2　染色體多態(tài)性的分布情況

注：多態(tài)性的具體分型中，以性染色體多態(tài)性較為多見

表3　染色體多態(tài)性與精液質(zhì)量的關(guān)系

表4　ART臨床結(jié)局比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

正常人群中，存在著各種染色體恒定的微小變異，包括結(jié)構(gòu)、帶紋寬窄和著色強(qiáng)度等。這類恒定而微小的變異是符合進(jìn)化動(dòng)力學(xué)且按照孟德爾方式遺傳的，通常沒有明顯的表型效應(yīng)和病理學(xué)意義，稱為染色體多態(tài)。染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為異染色質(zhì)的變異，特別是含有高度重復(fù)DNA的結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)。結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)集中分布于著絲粒、端粒、隨體、次縊痕和Y染色體長臂。從分子水平上看結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)所含DNA主要是“非編碼”的高度重復(fù)序列，不含有結(jié)構(gòu)基因，沒有轉(zhuǎn)錄活性[8]。過去有學(xué)者認(rèn)為異染色質(zhì)是一種正?，F(xiàn)象，通常不產(chǎn)生臨床癥狀[9-10]，對妊娠結(jié)局也無顯著影響[11]。但近年的研究[12-13]表明，異染色質(zhì)在著絲粒功能等方面起著至關(guān)重要的作用，是姐妹染色單體結(jié)合和染色體分離所必需的，染色體多態(tài)性能使一些與生殖相關(guān)的基因沉默，從而引起生殖異常，繼而產(chǎn)生流產(chǎn)、不育不孕、死胎及其它癥狀的臨床效應(yīng)[14]。

本研究重點(diǎn)在于對存在染色體多態(tài)性的不育癥患者與染色體正常的不育癥患者ART過程中妊娠結(jié)局的比較。既往研究發(fā)現(xiàn)，在有不良孕產(chǎn)史的人群中染色體多態(tài)性的檢出率明顯高于普通人群[15-17]。本次研究發(fā)現(xiàn)，多態(tài)組原發(fā)性不育的發(fā)生率高于正常對照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(63.81% vs. 55.00%，P<0.05)，而自然流產(chǎn)史的比例略高于正常組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(13.16% vs. 12.82%，P>0.05)。韋波等[18]對1 684對夫婦的染色體多態(tài)性和不良妊娠關(guān)系進(jìn)行過研究，他們同樣認(rèn)為染色體多態(tài)性與不良孕產(chǎn)史有密切的關(guān)系。因此，染色體核型的檢查分析應(yīng)作為優(yōu)生檢查常規(guī)項(xiàng)目，特別是一些不明原因造成的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[19]、不育不孕及其它癥狀的臨床患者更應(yīng)該考慮排查染色體因素。

多態(tài)組與正常對照組相比較，兩組患者間的一般情況和男方精液質(zhì)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與戴小凡等[20]認(rèn)為染色體多態(tài)性可能不影響男性精液質(zhì)量的觀點(diǎn)一致。從胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局的比較來看，兩組患者的受精率、優(yōu)胚率、著床率、妊娠率、生化妊娠率、子代男女比例以及子代畸形率等方面同樣均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而多態(tài)組的早期流產(chǎn)率明顯高于正常對照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(33.33% vs. 17.40%，P=0.021)。由于統(tǒng)計(jì)樣本量、患者年齡的差異以及對自然流產(chǎn)定義的不一致性，文獻(xiàn)報(bào)告ART妊娠流產(chǎn)的發(fā)病率也不一[21-24]。根據(jù)美國疾病預(yù)防與控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：ART妊娠的自然流產(chǎn)率為14.7%，與調(diào)查的同期正常人群自然流產(chǎn)率比較無顯著性差異，認(rèn)為ART不會(huì)增加自然流產(chǎn)率[21]。多數(shù)研究[4，11，25]認(rèn)為多態(tài)性患者和染色體正?；颊逜RT后早期流產(chǎn)率無顯著差異。吳正沐等[25]對5 345對接受IVF/ICSI治療的不孕不育夫婦妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，多態(tài)組早期流產(chǎn)率略低于正常組(12.20% vs.13.60%，P>0.05)；楊海燕等[26]認(rèn)為引起IVF-ET早期妊娠丟失的原因復(fù)雜，可能與患者既往妊娠史、年齡、FSH/LH水平等因素有關(guān)；李柳銘等[27]認(rèn)為，IVF與ICSI妊娠流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。那么，本研究中多態(tài)組高流產(chǎn)率的原因可能與入組例數(shù)偏少有關(guān)，同時(shí)也受臨床治療方案以及實(shí)驗(yàn)室操作水平的變化和患者體質(zhì)個(gè)體化差異的影響，也不能排除胚胎染色體異常[28]。

本研究共隨訪到一例腦瘤患兒、三例先心病患兒和兩例唇裂患兒，其中多態(tài)組兩例先心病患兒和一例唇裂患兒。雖然兩組子代畸形的發(fā)生比例沒有明顯差異，但是本次研究尚無法說明染色體多態(tài)性與子代畸形的關(guān)系，這仍有待于進(jìn)一步的分子水平研究。

綜上所述，有不良孕產(chǎn)史的人群中染色體多態(tài)性的發(fā)生率明顯高于普通人群。染色體多態(tài)性對于輔助生殖治療的多項(xiàng)參數(shù)無顯著影響，但可能會(huì)增加多態(tài)性患者的早期流產(chǎn)率。同時(shí)越來越多的研究表明，多態(tài)性患者妊娠后代發(fā)生染色體異常的比例更高[29]。本次研究的局限性是病例數(shù)太少，所得結(jié)論的說服力不足。下一步的工作中將完善病例收集工作，獲得大樣本的臨床資料作進(jìn)一步研究分析，從而為臨床工作提供盡可能可靠的參考依據(jù)。為了獲得較高的活產(chǎn)率，染色體多態(tài)性患者仍需引起重視，其對輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局的影響仍需要大樣本的薈萃分析做進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[編輯：羅宏志]

Pregnancy outcome of 105 patients with chromosomal polymorphism after assisted reproductive technology

JIANGYong-hui1，KONGWei2，HUANQing2，WENJi2*

1.ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan250014 2.DepartmentofReproductiveMedicine，SecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan250001

【Abstract】

Objective： To investigate the influence of chromosomal polymorphism on the pregnancy outcome of assisted reproductive technology (ART).

Methods： All the patients undergone IVF or ICSI were randomly divided to two groups. The polymorphism group included 105 infertile couples，in whom at least one person of one couple had chromosomal polymorphism. The control group had 260 patients，and none of them had chromosomal polymorphism. The clinical outcomes were compared between the two groups.

Results： Primary infertility proportion in the polymorphism group is significantly higher than control group(63.81% vs. 55.00%，P<0.05). Spontaneous abortion rate in polymorphism group is similar with control group (13.16% vs. 12.82%，P>0.05). There were no significant differences in fertilization rate，good quality embryo rate，implantation rate，pregnancy rate，biochemical pregnancy rate，premature birth rate，sex ratio and descendant deformity rate of offspring between the two groups (allP>0.05). The early miscarriage rate in polymorphism group was significantly higher than that of control group(33.33% vs. 17.40%，P<0.05).

Conclusions： Chromosomal polymorphism does not have significant influence on the outcomes of ART，but it may increase the risk of early abortion.

Key words：Chromosome polymorphism；ART；Pregnancy outcome；Early abortion rate

【作者簡介】姜永輝，男，山東郯城人，研究生，生殖與內(nèi)分泌專業(yè).(*通訊作者，Email：wj8197@126.com)

【基金項(xiàng)目】山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014WS0165)；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014GSF118064)

【收稿日期】2015-11-24；【修回日期】2015-12-14

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.006