張爭，解曉平，趙俊婷，劉永剛，何畏

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，重慶　400038)

?

高純度尿源性FSH在不同年齡患者控制性超促排卵中的應(yīng)用

張爭，解曉平，趙俊婷，劉永剛，何畏*

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，重慶400038)

【摘要】目的研究國產(chǎn)高純度尿源性FSH(HP-FSH，麗申寶)在不同年齡卵巢儲備正常患者控制性超促排卵(COH)中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析我中心2011年1月1日至2013年12月31日使用國產(chǎn)HP-FSH或基因重組FSH(r-FSH，果納芬)進(jìn)行COH并接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)治療的1 217例不孕癥患者的臨床資料。根據(jù)FSH啟動日所用FSH種類分為HP-FSH組和r-FSH組，每組根據(jù)患者年齡再分為<30歲、30～36歲及≥37歲3個(gè)亞組。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各年齡亞組間患者Gn天數(shù)、FSH總量、獲卵數(shù)、每卵FSH量，采用χ2檢驗(yàn)比較各亞組間MⅡ卵率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率。結(jié)果(1)3個(gè)年齡亞組中，HP-FSH方案組的FSH用量均顯著高于r-FSH組(P<0.05)；在30～36歲組及≥37歲組，HP-FSH方案組的Gn天數(shù)顯著長于r-FSH組(P<0.05)；在<30歲組及30～36歲組，HP-FSH方案組的獲卵數(shù)均顯著少于r-FSH組(P<0.05)；3個(gè)年齡亞組中，HP-FSH方案組的每卵FSH量均高于r-FSH組，但僅在<30歲組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。(2)兩種用藥方案的MⅡ卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及周期冷凍率在各年齡亞組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，僅在30～36歲組中，HP-FSH方案組的2PN率顯著高于r-FSH組(P<0.05)。(3)兩種用藥方案的臨床妊娠率與流產(chǎn)率在各年齡亞組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論對于不同年齡卵巢儲備功能正常的患者，國產(chǎn)HP-FSH均能獲得與r-FSH相似的輔助生育治療結(jié)局，臨床用藥可根據(jù)患者的具體情況加以選擇。

【關(guān)鍵詞】卵泡刺激素；控制性超促排卵；年齡；臨床結(jié)局

(JReprodMed2016，25(4)：300-304)

控制性超促排卵(COH)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，而能否獲得數(shù)量適中的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞是決定IVF-ET周期結(jié)局的關(guān)鍵因素。目前臨床用于COH的主要藥物是卵泡刺激素(FSH)，根據(jù)其原料來源不同分為兩大類：高純度尿源性FSH(HP-FSH)和基因重組FSH(r-FSH)。目前國內(nèi)外已有大量研究比較了HP-FSH和r-FSH用于COH的臨床結(jié)局，然而結(jié)果不一[1-6]。近來，國內(nèi)一項(xiàng)多中心大樣本的回顧性研究表明，國產(chǎn)HP-FSH在COH中具有與r-FSH等同的IVF臨床妊娠率及活產(chǎn)率[7]。該文章中患者的平均年齡較輕，對于其他年齡段患者，HP-FSH的臨床效果如何？年齡作為影響IVF-ET治療結(jié)局的獨(dú)立影響因素[8]，能否作為選擇促排卵藥物的重要考慮因素？目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道促排卵藥物與不同年齡患者IVF-ET治療結(jié)局的相關(guān)性。為此，我們回顧性分析了我中心HP-FSH及r-FSH在不同年齡卵巢儲備正常婦女接受IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕治療COH中的臨床效果。

資料與方法

一、研究對象

收集2011年1月1日至2013年12月31日在我院生殖中心接受IVF治療并使用國產(chǎn)HP-FSH(麗申寶，珠海麗珠)或r-FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)進(jìn)行促排卵的患者共1 217例。所有患者在進(jìn)行IVF治療前均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)COH方案為促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)黃體期長方案；(2)首次接受IVF或ICSI；(3)卵巢功能正常：基礎(chǔ)FSH<12 U/L，雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡>5個(gè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)混合使用HP-FSH和r-FSH；(2)排卵障礙性不孕及患有其它內(nèi)分泌性疾??；(3)子宮內(nèi)膜異位癥；(4)明顯影響胚胎著床的子宮性因素(先天性子宮畸形、導(dǎo)致子宮腔及內(nèi)膜形態(tài)失常的病理性因素)；(5)非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，影響療效判斷者。

二、研究方法

1. 分組：根據(jù)患者COH啟動日所用的FSH藥物分為HP-FSH組(612例)和r-FSH組(605例)。每組根據(jù)患者年齡再分為3個(gè)亞組：<30歲組、30～36歲組和≥37歲組：HP-FSH組中<30歲組326例，30～36歲組234例，≥37歲組52例；r-FSH組中<30歲組255例，30～36歲組274例，≥37歲組76例。

2. 治療方案回顧：所有患者均采用GnRH-a黃體期長方案降調(diào)節(jié)，使用長效或短效醋酸曲譜瑞林(輝凌，德國)，14～16 d后檢測患者血清FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，并陰道超聲探查子宮內(nèi)膜厚度。若子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、血清FSH和LH均<5 U/L且E2<183.5 pmol/L，提示降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)，給予外源性促性腺激素(Gn)促排卵。當(dāng)雙側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm以上時(shí)，停止Gn注射，給予HCG 5 000～10 000 U肌注，36 h后行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。取卵后4～6 h，根據(jù)患者不孕病史采用常規(guī)IVF或ICSI授精；IVF或ICSI后16～18 h檢查原核形成情況；取卵后72 h行胚胎移植，移植胚胎數(shù)≤2個(gè)。取卵日開始給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg/d肌肉注射行黃體支持，胚胎移植后10 d，檢驗(yàn)血HCG水平，以孕6～7周超聲檢查見孕囊者確定為臨床妊娠，孕28周前宮內(nèi)妊娠自然終止者為流產(chǎn)。

3. 觀察指標(biāo)：Gn天數(shù)、FSH總量、獲卵數(shù)、每卵FSH量、MⅡ卵率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期冷凍率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩種用藥方案在不同年齡亞組一般情況比較

在<30歲及30～36歲組中，HP-FSH方案組的平均年齡均顯著小于r-FSH組(P<0.05)，而不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH及竇卵泡數(shù)(AFC)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在≥37歲組中，HP-FSH方案組與r-FSH組的平均年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH及AFC比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、兩種用藥方案在不同年齡亞組COH及IVF結(jié)果比較

HP-FSH方案組中各年齡亞組的FSH用量均顯著高于r-FSH組的同年齡亞組(P<0.05)；在30～36組及≥37歲組，HP-FSH方案組的Gn天數(shù)顯著長于r-FSH組(P<0.05)；在<30歲組及30～36組，HP-FSH方案組的獲卵數(shù)均顯著少于r-FSH組(P<0.05)；HP-FSH方案組中各年齡亞組的每卵FSH量均高于r-FSH組的同年齡亞組，但差異僅在<30歲組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

對于IVF結(jié)果的比較，僅在30～36歲組中，HP-FSH方案組的2PN率顯著高于r-FSH組(P<0.05)。而HP-FSH方案組及r-FSH組的各年齡亞組ICSI率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但隨著年齡的增長，ICSI率有升高趨勢(表3)。

表1　患者一般情況在兩方案組間同年齡段比較(x-±s)

注：與同年齡段HP-FSH方案組比較，*P<0.05

表2　COH相關(guān)指標(biāo)在不同用藥方案各年齡亞組的比較(x-±s)

注：與同年齡段HP-FSH方案組比較，*P<0.05

三、兩種用藥方案臨床結(jié)局比較

臨床妊娠率及流產(chǎn)率在HP-FSH方案組和r-FSH組的同年齡段亞組比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表3　IVF結(jié)局在不同用藥方案各年齡亞組的比較 (%)

注：與同年齡段HP-FSH方案組比較，*P<0.05

表4　IVF臨床結(jié)局在不同用藥方案各年齡亞組的比較(%)

討論

成功的COH是IVF助孕治療獲得良好妊娠結(jié)局的重要保證。HP-FSH和r-FSH是目前應(yīng)用于COH的主要藥物，二者的臨床療效是否存在差異，目前研究報(bào)道不一[1-6]。年齡是影響IVF-ET治療結(jié)局的重要因素之一，不同年齡患者IVF-ET周期結(jié)局存在很大差異。有研究表明，37歲以上婦女接受IVF-ET的妊娠率及種植率明顯下降[8]。那么，對于不同年齡段卵巢儲備功能正常的患者，HP-FSH與r-FSH的臨床療效是否相同，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。在本研究中，我們選取不同年齡卵巢儲備功能正常的患者，并將患者按年齡分層，分別比較各年齡段使用國產(chǎn)HP-FSH或r-FSH進(jìn)行COH并接受IVF/ICSI助孕患者的臨床資料，試圖在排除年齡及卵巢儲備功能的影響下，探討兩種藥物對于IVF-ET臨床結(jié)局的影響，以期為不同年齡患者COH用藥提供更好的臨床依據(jù)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)HP-FSH方案組在3個(gè)年齡亞組的Gn天數(shù)均大于r-FSH組的同年齡亞組，F(xiàn)SH用量及每卵FSH量均較r-FSH組的同年齡亞組多，但獲卵數(shù)均小于r-FSH組的同年齡亞組。通過對MⅡ卵率、2PN率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及周期冷凍率的比較，我們發(fā)現(xiàn)在30～36歲組中，HP-FSH方案組的2PN率較r-FSH組高，其余指標(biāo)在各年齡層間均無顯著差異。由此可見，HP-FSH對不同年齡患者進(jìn)行COH時(shí)，雖然FSH用量多、獲卵數(shù)少，但卵母細(xì)胞質(zhì)量及IVF結(jié)局與r-FSH方案組無明顯差異。分析其原因，可能與二者的來源和制作工藝不同有關(guān)。HP-FSH是將絕經(jīng)期婦女尿液經(jīng)一系列純化步驟而獲得，含酸性FSH亞型的比例較高；r-FSH是采用重組DNA技術(shù)在中華倉鼠卵巢細(xì)胞系中產(chǎn)生，含低酸性FSH亞型的比例較高[9-10]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，酸性FSH亞型與低酸性FSH亞型相比，半衰期更長、免疫反應(yīng)性更高，但生物活性較低[11-13]，這可能是HP-FSH方案組各年齡亞組Gn用量較r-FSH組各同年齡亞組多，而獲卵數(shù)少的合理解釋。有研究表明，在自然月經(jīng)周期中，卵泡募集期以酸性FSH亞型占優(yōu)勢，更有利于選擇更好的卵泡[14]。有學(xué)者認(rèn)為，酸性FSH亞型為主的藥物在COH中與r-FSH相比，具有募集卵泡的數(shù)量較少、竇前期生長率較慢、進(jìn)入竇狀卵泡期生長速度加快、成熟卵泡比例較高等特點(diǎn)[15]，這也在一定程度上說明了為什么本研究中HP-FSH方案組雖然獲卵數(shù)目少，但卵母細(xì)胞質(zhì)量及IVF結(jié)局與r-FSH方案組并無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，在各年齡段亞組間，臨床妊娠率與流產(chǎn)率在HP-FSH方案組與r-FSH方案組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但隨著亞組間年齡的增長，HP-FSH方案組表現(xiàn)出臨床妊娠率高、流產(chǎn)率低的趨勢，國內(nèi)外亦有研究與我們的研究結(jié)果一致[16-17]。然而，高齡婦女使用HP-FSH是否能夠獲得更好的臨床結(jié)局，可能仍有待于多中心、大樣本的前瞻對照研究加以證實(shí)。

由此可見，對于不同年齡卵巢儲備功能正常的患者，國產(chǎn)HP-FSH能夠獲得與r-FSH相似的輔助生育治療結(jié)局，臨床用藥可根據(jù)患者的具體情況加以選擇。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Baker VL，F(xiàn)ujimoto VY，Kettel LM，et al. Clinical efficacy of highly purified urinary FSH versus recombinant FSH in volunteers undergoing controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization：a randomized，mulcicenter，investigator-blind trial [J]. Fertil Steril，2009，91：1005-1011.

[2]Moustafa MK，Abdelwahed AR，Abosekena I，et al. IVF outcomes with either highly purified FSH vs. recombinant FSH in down-regulated normogonadotrophic women：a prospective comparative study in a developing country and meta-analysis [J]. Open Women Health J，2009，3：11-15.

[3]van Wely M，Kwan I，Burt AL，et al. Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles [J]. Cochrane Database Syst Rev，2011，16：CD005354.

[4]Peng XD，Chen H，YU M，et al. Comparison of effects of recombinant FSH versus highly Purified urinary FSH for COH in the outcome of IVF-ET [J]. J Reprod Contracept，2011，22：89-94.

[5]van Wely M，Bayram N，van der Veen F. Recombinant FSH in alternative doses or versus urinary gonadotrophins for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome：a systematic review based on a Cochrane review [J]. Hum Reprod，2003，18：1143-1149.

[6]Andersen CY，Westergaard LG，van Wely M. FSH isoform composition of commercial gonadotrophin preparations：a neglected aspect? [J/OL]. Reprod Biomed Online，2004，9：231-236.

[7]葉虹，黃國寧，曹云霞，等. 尿源性高純度FSH在控制性促排卵中對IVF-ET結(jié)局的影響 [J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48：838-842.

[8]焦?jié)尚瘢f廣倫，周燦權(quán)，等. 高齡婦女接受體外受精-胚胎移植的結(jié)局 [J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37：223-226.

[9]Lambert A，Rodgers M，Mitchell R，et al. In-vitro biopotency and glycoform distribution of recombinant human follicle stimulating hormone (Org 32489)，Metrodin and Metrodin-HP [J]. Hum Reprod，1995，10：1928-1935.

[10]Lisi PM，Bassett R，Crisci C，et al. Comparative assessment of the consistency and quality of a highly purified FSH extracted from urine (urofollitropin) and a recombinant human FSH (follitropin alpha) [J/OL]. Reprod Biomed Online，2006，13：179-193.

[11]Matikainen T，De Leeuw R，Mannaerts B，et al. Circulating bioactive and immunoreactive recombinant human follicle stimulating hormone (Org 32489) after administration to gonadotropin-deficient subjects [J]. Fertil Steril，1994，61：62-69.

[12]Mannaerts BM，Rombout F，Out HJ，et al. Clinical profiling of recombinant follicle stimulating hormone (rFSH；Puregon)：relationship between serum FSH and efficacy [J]. Hum Reprod Update，1996，2：153-161.

[13]Vitt UA，Kloosterboer HJ，Rose UM，et al. Isofoms of human recombinant follicle-stimulating hormone：comparison of effects on murine follicle development in vitro [J]. Biol Reprod，1998，59：854-861.

[14]Vitt UA，Nayud up L，Rose UM，et al. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point charge [J]. Biol Reprod，2001，65：1542-1547.

[15]葉虹. 從募集優(yōu)勢卵泡開始提高胚胎質(zhì)量 [J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：245-247.

[16]Abate A，Nazzaro A，Salerno A，et al. Efficacy of recombinant versus human derived follicle stimulating hormone on the oocyte and embryo quality in IVF-ICSI cycles：Randomised，controlled，multi-centre trial [J]. Gynecol Endocrinol，2009，25：479-484.

[17]劉雪梅，郝翠芳，王金芳，等. 高純尿源性卵泡刺激素在高齡婦女控制性超促排卵中的臨床應(yīng)用 [J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：247-251.

[編輯：羅宏志]

Efficacy of highly purified urinary FSH in the patients with different age undergoing assisted reproductive techniques

ZHANGZheng，XIEXiao-ping，ZHAOJun-ting，LIUYong-gang，HEWei*

DepartmentofObstetrics&Gynecology，ReproductiveMedicineCenter，SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038

【Abstract】

Objective： To investigate the efficacy of domestic urine-derived high-purity FSH (HP-FSH，Lishenbao) in controlled ovarian hyperstimulation (COH) in the patients with different age.

Methods： The data of 1 217 infertility patients who received HP-FSH or recombinant FSH (r-FSH，Gonal-F) for COH during IVF/ICSI in our reproductive center from 1 January 2011 to 31 December 2013 were analyzed retrospectively. The patients were firstly divided into two groups according to the type of FSH used (HP-FSH or r-FSH)，and then each group were subdivided into three subgroups based on the age of the patients (<30，30-36 and≥37 years). The duration of gonadotropin (Gn) used，total amount of FSH used，total number of oocytes retrieved，ratio of FSH dose/oocyte were compared among the subgroups by independent T test. The MⅡ oocyte rate，2PN zygote rate，high quality embryo rate，clinical pregnancy rate and abortion rate among the subgroups were analyzed byχ2test.

Results： The total amount of HP-FSH used were significantly higher than that of r-FSH used in all three subgroups(P<0.05). In 30-36 and≥37 subgroup，the duration of Gn in HP-FSH group was significantly longer than that in r-FSH group (P<0.05). In<30 and 30-36 subgroup，the number of oocyte retrieved in HP-FSH group was less than that in r-FSH group(P<0.05). In all three subgroups，the ratio of FSH dose/oocyte in HP-FSH group was higher than that in r-FSH group，but there was a significant difference only in<30 subgroup (P<0.05). There were no significant differences in MⅡ oocyte rate，2PN rate，high quality embryo rate，frozen cycle rate among the three subgroups. Only in 30-36 subgroup，2PN rate in HP-FSH group was significantly higher than that in r-FSH group (P<0.05). The clinical pregnancy rate and abortion rate in all three subgroups were not significantly different between HP-FSH group and r-FSH group(P>0.05).

Conclusions： Domestic HP-FSH can achieve similar clinical outcome as r-FSH in the patients with normal ovarian reserve and different age. Clinical medication can be selected according to the specific conditions of the patient.

Key words：FSH；Controlled ovarian hyperstimulation；Age；Clinical outcome

【作者簡介】張爭，女，河南人，碩士研究生，住院醫(yī)師，生殖內(nèi)分泌專業(yè).(*通訊作者)

【收稿日期】2015-07-06；【修回日期】2015-08-23

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.002