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·病例報告·

非結(jié)核分枝桿菌椎管內(nèi)感染1例報道

王丹妮，李宇，崔曉宇，王寶坤，石英

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽110016

關(guān)鍵詞：非結(jié)核分枝桿菌；分枝桿菌；椎管內(nèi)感染

Key words:Nontuberculous mycobacterium；Mycobacterium；Spinal canal infection

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.16

非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium，MTB)復(fù)合群(菌種包括結(jié)核、牛、非洲和田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌[1]。NTM屬于條件致病菌，可通過胃腸道、呼吸道、皮膚等多種途徑侵入人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等器官，感染引起NTM肺病、NTM淋巴結(jié)病、NTM皮膚病、其他NTM病(如滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、骨和骨髓)等，嚴(yán)重時還可造成全身播散性疾病[1]。其中，導(dǎo)致椎管內(nèi)感染者極為罕見。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科在臨床工作中收治1例非結(jié)核分枝桿菌椎管內(nèi)感染。現(xiàn)報道如下。

1病例報告

1.1患者基本情況患者女性，25歲。2014年1月24日起無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，棘突間疼痛明顯，連續(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無咽痛、流涕、鼻塞、乏力等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未明確診斷，給予氨曲南抗感染治療癥狀未見緩解。2014年2月6日患者突然出現(xiàn)雙下肢麻木無力，行走費力，排尿困難，于2014年2月7日轉(zhuǎn)診至我院。

1.2入院查體強迫體位，T3～T8水平棘突間、椎旁壓痛及叩擊痛陽性，局部皮溫高，無破潰，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力為左/右=3+/3-級，劍突下2橫指平面以下軀干及雙下肢深淺感覺遲鈍，鞍區(qū)感覺遲鈍。雙側(cè)膝腱、跟腱反射活躍。雙側(cè)霍夫曼(Hoffmann)征(-)，雙側(cè)巴彬斯基(Babinski征)(+)。胸椎MRI檢查提示：T4～T7水平椎管硬膜外病變，考慮炎性病變合并膿腫形成、左側(cè)豎脊肌及T6椎體受累。見圖1。入院檢驗結(jié)果：白細(xì)胞計數(shù)12.5×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比73.1%，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.1×109個/L，血沉61 mm/h，C-反應(yīng)蛋白188 mg/L，血清結(jié)核桿菌抗體弱陽性，布氏桿菌凝集試驗陰性。入院后再次發(fā)熱時，行血培養(yǎng)涂片，見革蘭陽性球菌，考慮患者為椎管內(nèi)感染，給予每8 h靜脈滴注亞胺培南西司他丁500 mg。

圖1術(shù)前胸椎MRI增強影像
(a.胸椎MRI矢狀位增強可見T4～T7椎管占位病變，病變未均勻強化；b,c.胸椎MRI平掃可見椎管占位嚴(yán)重壓迫胸髓，病變無強化)

1.3手術(shù)治療因患者椎管內(nèi)膿腫巨大，已出現(xiàn)雙下肢感覺遲鈍，于2014年2月8日急診全麻下行胸椎管占位病變探查、清除術(shù)。術(shù)中顯露過程中見左側(cè)椎旁肌間膿腫形成，切除椎板后見椎管內(nèi)膿腫形成，膿苔附著于硬膜上，徹底去除椎管內(nèi)膿腫，同時取標(biāo)本進行一般細(xì)菌涂片、抗酸桿菌染色、真菌培養(yǎng)。見圖2。

圖2　胸椎管膿腫(術(shù)中直視所見胸椎管內(nèi)膿腫形成，脊髓受壓)

1.4術(shù)后處理及檢查結(jié)果考慮患者術(shù)前血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌，術(shù)后以生理鹽水+頭孢唑啉鈉術(shù)區(qū)持續(xù)灌洗引流。術(shù)后患者雙下肢神經(jīng)癥狀明顯改善，且體溫恢復(fù)正常。2014年2月9日，術(shù)前血培養(yǎng)結(jié)果為部分耐藥金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為每12 h靜脈滴注萬古霉素1 000 mg。2014年2月10日，術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌學(xué)結(jié)果同術(shù)前血培養(yǎng)。術(shù)后病理結(jié)果：慢性肉芽腫性炎并化膿性感染。2014年2月17日，患者再次持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。實驗室檢查結(jié)果提示：白細(xì)胞5.7×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.7×109個/L，血沉54 mm/h，C-反應(yīng)蛋白9.51 mg/L?；颊甙l(fā)熱原因未知，遂行血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、連續(xù)3 d術(shù)區(qū)灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)、灌洗液分枝桿菌鑒定應(yīng)用晶芯分枝桿菌菌種鑒定試劑盒(博奧生物集團有限公司)。2014年2月25日，血培養(yǎng)及灌洗液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，但結(jié)核分枝桿菌鑒定提示：龜/膿分枝桿菌。診斷：椎管內(nèi)及椎旁軟組織混合感染(金黃色葡萄球菌及龜/膿分枝桿菌)，調(diào)整抗生素為莫西沙星250 mg、靜脈滴注1次/d，克拉霉素緩釋片 0.5 g、口服1次/d。調(diào)整抗生素后，患者即體溫恢復(fù)正常。

1.5術(shù)后隨訪治療8周后患者體溫正常，切口愈合良好，無局部破潰，雙下肢肌力恢復(fù)至4～5級，可獨立行走。術(shù)后復(fù)查胸椎MRI提示：椎管占位已清除，胸髓無壓迫。實驗室檢查結(jié)果提示：白細(xì)胞4.4×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比37.2%，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.6×109個/L，血沉11 mm/h,C-反應(yīng)蛋白2.06 mg/L，改抗生素為莫西沙星0.4 g、口服1次/d，克拉霉素緩釋片 0.5 g、口服 1次/d，患者出院，繼續(xù)服藥治療。術(shù)后4個月門診復(fù)查時，血象及C-反應(yīng)蛋白均正常。見圖3。

圖3術(shù)后胸椎MRI平掃影像
(a.胸椎MRI矢狀位可見T4～T7椎管占位病變已清除，脊髓無壓迫，病變未均勻強化；b,c.胸椎MRI平掃可見椎管占位已解除，胸髓無壓迫)

2討論

NTM廣泛存在于水、土壤及灰塵等自然環(huán)境中。目前普遍認(rèn)為，人可以從環(huán)境中感染NTM而致病，水和土壤是重要傳播途徑[2-3]。NTM因其感染菌種及受累組織不同，臨床表現(xiàn)各異，其中NTM肺病最為常見，臨床癥狀和體征與肺結(jié)核極為相似，但全身中毒癥狀較肺結(jié)核輕，如果未進行菌種鑒定，多數(shù)NTM肺病患者可能長期被誤診為肺結(jié)核病[1,4]。NTM還可引起皮膚及皮下組織病變以及播散性病變，甚至可以侵及滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、骨和骨髓導(dǎo)致病變[1,5]。其中NTM皮膚病，由偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌等引起，病變早期為急性炎癥反應(yīng)和滲出，隨后可出現(xiàn)硬結(jié)、膿腫和竇道，病理改變包括滲出、增生和壞死性，常表現(xiàn)為肉芽腫性病變和非特異性慢性化膿性炎癥，且多數(shù)遷延不愈[5-8]。

本例患者無明確外傷史，且無免疫抑制劑使用史，接觸水、土壤等不明確。無皮膚局部表現(xiàn)，如硬結(jié)、滲出、斑塊、竇道且遷延不愈等。早期細(xì)菌學(xué)檢查檢出，金黃色葡萄球菌，給予抗革蘭陽性球菌有效，且血沉、血細(xì)胞分析、C-反應(yīng)蛋白基本正常。但后期持續(xù)發(fā)熱，考慮抗生素?zé)o效，多次行血液培養(yǎng)及術(shù)區(qū)灌洗液培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長，抗感染治療效果差。排除呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病以及藥物反應(yīng)后，仍無法解釋發(fā)熱原因，提示應(yīng)除外非特異性感染的可能性。行灌洗液分枝桿菌鑒定，連續(xù)3次鑒定均為陽性，分枝桿菌鑒定分型為龜/膿分枝桿菌(因分枝桿菌培養(yǎng)周期較長，未行培養(yǎng)基及藥敏試驗)。診斷非結(jié)核分枝桿菌感染明確。

膿腫分枝桿菌及龜分枝桿菌是引起皮膚、軟組織和骨病的主要病原菌，且對多數(shù)抗結(jié)核藥物有耐藥性。體外藥敏試驗結(jié)果顯示：膿腫分枝桿菌對克拉霉素、頭孢西丁和喹諾酮類藥物敏感[9-13]，龜分枝桿菌對妥布霉素、克拉霉素、利奈唑胺和喹諾酮類藥物敏感[8,10-13]。由于分子生物學(xué)水平尚無法分類區(qū)分鑒定膿腫與龜分枝桿菌，且兩種分枝桿菌敏感藥物基本相同，故臨床治療原則基本一致。

目前，對龜/膿腫分枝桿菌皮膚、軟組織和骨病的推薦治療方案為：至少兩種敏感藥物，如妥布霉素、克拉霉素和喹諾酮類藥物等，療程最少4個月，骨病患者的療程至少6個月[14]。對于病灶廣泛、膿腫形成及療效不佳者需外科清創(chuàng)或異物清除處理[14-15]。本例患者使用克拉霉素及莫西沙星聯(lián)合治療，切口愈合良好無破潰，且停藥后隨診提示愈合良好，無復(fù)發(fā)，取得良好的臨床療效。

本例患者病變侵及椎旁組織及椎管內(nèi)，且膿腫已壓迫脊髓，出現(xiàn)錐體束損害癥狀，有急診清創(chuàng)探查減壓手術(shù)指征，手術(shù)可清除病變，解除脊髓壓迫，阻止脊髓損傷進展，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，同時手術(shù)可進一步明確病變性質(zhì)，并行病理檢查進一步明確診斷。病變位于椎管內(nèi)，術(shù)中操作需謹(jǐn)慎，預(yù)防硬膜破裂及腦脊液漏，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥將導(dǎo)致顱內(nèi)感染危及患者生命。本例患者術(shù)前及術(shù)中按常規(guī)細(xì)菌感染設(shè)定手術(shù)預(yù)案，術(shù)中反復(fù)進行沖洗，同時置術(shù)區(qū)灌洗引流管，常規(guī)廣譜抗生素沖洗(藥敏結(jié)果回報后改用敏感抗生素)。根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果及患者炎癥指標(biāo)綜合考慮拔除引流管時間[15]。本例患者在連續(xù)3次灌洗引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，同時炎癥指標(biāo)正常后拔除引流管。拔除引流后出現(xiàn)高熱，為未考慮到混合感染所致。

綜上所述，非結(jié)核分枝桿菌感染臨床較為少見，在臨床工作中應(yīng)對所取臨床標(biāo)本及時行非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及鑒定，為臨床提供診斷及治療依據(jù)。本例在鑒定過程中由于方法經(jīng)驗不足未能完成藥敏實驗，未能進一步探究菌種種屬與抗生素臨床療效的相關(guān)性，有待于在今后的工作中進一步研究。

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收稿日期：2015-04-17

文章編號：2095-5561(2016)02-0125-03

中圖分類號：R378.91

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B