亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        急性腸系膜缺血196例臨床特點(diǎn)分析

        2016-04-25 06:17:06袁鳳儀吳本儼
        中華老年多器官疾病雜志 2016年4期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)院手術(shù)

        袁鳳儀,吳本儼

        (1警衛(wèi)局保健處,北京 100017;2解放軍總醫(yī)院老年消化科,北京 100853)

        急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)是缺血性腸病的一種。以往AMI發(fā)病率低,約占所有胃腸疾病的1%和所有急診入院患者的0.1%[1],近年來,隨著對(duì)本病的認(rèn)知增加,檢查手段的日益先進(jìn),本病的確診率也逐年增長。AMI發(fā)病急,早期診斷困難,發(fā)展到腸壞死以后死亡率可以高達(dá)60%~70%。雖然如今醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步明顯,但是AMI的死亡率并未明顯降低[2]。如果能早期診斷、治療,生存率可以明顯改善。本文收集國內(nèi)18家綜合醫(yī)院2011年1月至2013年12月期間住院治療的196例AMI患者臨床及輔助檢查資料進(jìn)行回顧性分析,以尋找早期發(fā)現(xiàn)和診斷本病的臨床線索。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象

        收集2011年1月至2013年12月在國內(nèi)18家醫(yī)院住院治療的196例AMI患者的臨床資料。

        1.2 方法

        按照缺血性腸病中國專家建議(2011年)制定缺血性腸病病例調(diào)查表,對(duì)2011年1月至2013年12月間中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)老年消化協(xié)作組成員所在的18家醫(yī)院明確診斷的病例進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表記錄患者一般情況、病史、癥狀及體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況及病情轉(zhuǎn)歸。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        至少符合下列5條標(biāo)準(zhǔn)之一者。(1)經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診,腸系膜上動(dòng)脈主干或分支無搏動(dòng)、條索狀且由動(dòng)脈內(nèi)取出栓子,手術(shù)后病理提示腸系膜血管內(nèi)混合性血栓或白色血栓;(2)手術(shù)或血管造影證實(shí)夾層動(dòng)脈瘤,表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈主干見真假腔;(3)腸系膜血管造影或腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查,腸系膜動(dòng)脈主干或分支內(nèi)充盈缺損或栓塞,伴有腸腔擴(kuò)張、腸壁增厚或變薄或者腸壁內(nèi)積氣、腸系膜積氣;(4)手術(shù)中可見腸系膜上靜脈伴/不伴門靜脈增粗、條索狀;術(shù)后病理提示腸系膜上靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成;(5)血管造影顯示腸系膜上靜脈主干伴/不伴門靜脈充盈缺損;腹部CT血管成像提示腸系膜上靜脈伴/不伴門靜脈內(nèi)充盈缺損;伴有腸管或腸系膜水腫、腸壁增厚或變薄等缺血表現(xiàn),且影像上未顯示有側(cè)支循環(huán)建立的證據(jù)[3]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用描述性方法進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 患者一般情況

        196例AMI患者中男117例(59.69%),女79例(40.31%),年齡(53.46±20.66)歲(3d~101歲),其中≥60歲老年人83例(42.35%),19~59歲非老年人98例(50.00%),≤18歲者15例(7.65%)。本組196例AMI患者中,男性發(fā)病數(shù)多于女性,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

        表1 AMI患者一般資料情況Table 1 General information of AMI patients (n=196)

        2.2 初診時(shí)癥狀及體征

        主要癥狀有腹痛、消化道出血、合并腸梗阻、發(fā)熱、乏力等,腹痛部位也有所不同,具體見表2。

        2.3 初診時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查情況

        主要化驗(yàn)結(jié)果異常有凝血酶原時(shí)間異常[(16.26±11.34)s]、D?二聚體異常[(3.27±2.98)mg/L]、白細(xì)胞升高[(11.85±6.75)×109/L]、血紅蛋白異常[(127.94±31.35)g/L],由于以上異常指標(biāo)數(shù)據(jù)有缺失,以實(shí)際檢測(cè)病例數(shù)為準(zhǔn)。其他化驗(yàn)結(jié)果異常的有大便潛血陽性、低蛋白血癥、膽紅素增高、轉(zhuǎn)氨酶升高、乳酸脫氫酶增高等,具體見表3。

        表2 AMI患者初診臨床表現(xiàn)Table 2 Clinical features of AMI patients (n=196)

        2.4 相關(guān)病史

        患者既往有高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病史,部分有手術(shù)史,具體見表4。

        2.5 影像學(xué)檢查結(jié)果

        腹部CT檢查102例;超聲檢查58例;腸鏡檢查18例。經(jīng)影像學(xué)檢查提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞39例,腸系膜動(dòng)脈血栓形成8例,腸系膜靜脈血栓形成13例,夾層動(dòng)脈瘤3例,非閉塞性腸系膜缺血3例。

        2.6 病變部位

        手術(shù)所見小腸受累者84例,部分結(jié)腸受累者8例;其他病例未注明部位。

        2.7 治療方法

        主要治療方法包括外科手術(shù)治療、介入治療、單純內(nèi)科藥物治療(表5)。治療過程中用藥包括:抗凝藥75例[肝素(heparin)20例,低分子肝素49例,華法林(warfarin)26例,利伐沙班(rivaroxaban)1例,部分患者同時(shí)使用≥2種藥物];抗血小板藥29例[阿司匹林(aspirin)24例,氯吡格雷(clopidogrel)8例];溶栓藥物17例[尿激酶(urokinase)16例,鏈激酶(streptokinase)1例]。

        表3 AMI患者實(shí)驗(yàn)室檢查情況Table 3 Laboratory charateristics of AMI patients

        表4 AMI患者相關(guān)病史Table 4 Relevant medical history of AMI patients (n=196)

        2.8 結(jié)局

        住院天數(shù)平均15d,13d(9,18)。住院期間死亡9例,好轉(zhuǎn)出院174例,自動(dòng)出院13例。

        3 討 論

        AMI主要是指腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的缺血性病變,包含腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成和非閉塞性腸系膜缺血4種病理機(jī)制不同的類型。

        按照老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn),典型的臨床表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛,癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例,體征常不明顯。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等,則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn),強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn),如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診[4]。由于本病與許多急腹癥早期表現(xiàn)相似,導(dǎo)致誤診、漏診率以及死亡率較高,因此提高對(duì)AMI早期診斷水平十分重要。

        表5 AMI患者治療方法Table 5 Treatment method in AMI patients (n=196)

        我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)AMI 19~59歲組稍多于≥60歲老年人(50.00%vs42.35%;P>0.05)。男性多于女性(59.69%vs40.31%;P<0.05)。首次就診臨床癥狀按照例數(shù)由多到少依次為腹痛(164/196)、嘔吐(109/196)、惡心(96/196)、腹脹(78/196)、合并腸梗阻(61/196)、消化道出血(50/196)、乏力(28/196)、發(fā)熱(27/196)及腹瀉(24/196)。文獻(xiàn)報(bào)道劇烈的上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)體征是AMI的三聯(lián)征之一[5],本研究發(fā)現(xiàn),腹痛部位主要為中上腹痛(57/164)、全腹痛(52/164)及臍周痛(39/164),腹痛性質(zhì)以持續(xù)性鈍痛(65/164)與突發(fā)性絞痛(34/164)為主。

        D?二聚體對(duì)診斷AMI有一定意義[5]。有研究指出,D?二聚體>0.9mg/L時(shí),對(duì)于本病診斷的特異度為92%[7],本研究發(fā)現(xiàn)D?二聚體異常(>1mg/L)為87.61%,也表現(xiàn)出了很高的特異度,其他主要異常為>1mg/L凝血酶原時(shí)間異常(122/181)、白細(xì)胞異常升高(111/193),大便潛血陽性(74/196)、低蛋白血癥(105/196)。

        既往認(rèn)為AMI的主要危險(xiǎn)因素有心力衰竭、心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致的休克、動(dòng)脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻等[7]。本研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)史(60/196)、高血壓(40/196)及心腦血管疾?。?0/196)都是其高危因素,其中有≥2種危險(xiǎn)因素(腹部及心臟手術(shù)史、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤)者76例,說明對(duì)有多發(fā)危險(xiǎn)因素就診的患者更要考慮AMI的可能。

        隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展,螺旋CT診斷AMI的準(zhǔn)確性越來越高,文獻(xiàn)[8]報(bào)道其敏感度為93.3%,特異度為95.9%。螺旋CT血管成像能直接觀察腸系膜動(dòng)靜脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況[9],對(duì)腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等AMI的診斷有特征性的價(jià)值,2015年美國ACG指南也指出對(duì)于無法排除AMI的患者,應(yīng)接受多相CT血管造影檢查[10]。本組調(diào)查病例中,曾行腹部CT檢查診斷的病例數(shù)占AMI全部病例的52.04%。超聲檢查是一種方便的無創(chuàng)性檢查手段,能夠顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞;脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度,對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。但超聲檢查的敏感度及特異度受患者體型及配合度、腸內(nèi)氣體、檢查者水平等多方面的影響[11]。本組調(diào)查資料中曾行腹部超聲檢查的病例數(shù)占29.59%,所占比例不高。近年來,MRI逐漸用于AMI的診斷,除了與CT有相同的優(yōu)勢(shì)外[12],還能進(jìn)行冠狀位成像,及消除高信號(hào)脂肪的影響,能更好地顯示小腸結(jié)構(gòu)[13]。老年人缺血性腸病診治中國專家建議提出,如患者出現(xiàn)腹膜刺激征,持續(xù)腹痛、便血及休克等為腸鏡檢查禁忌,以避免引起腸穿孔。本調(diào)查病例中腸鏡檢查率僅為9.18%,與AMI的臨床特點(diǎn)相符合。

        對(duì)于中重度腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞者,需要借助外科手術(shù)的方法進(jìn)行治療,可通過觀察腸管色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)和腸蠕動(dòng)情況來判斷腸管組織活力,對(duì)僅局限在某一段的壞死腸管作切除[14]。手術(shù)中盡量保留有生機(jī)的腸管,以免今后發(fā)生短腸綜合征等術(shù)后并發(fā)癥[15]。本調(diào)查中外科手術(shù)治療率為57.65%,其中腸切除術(shù)占全部手術(shù)的81.43%,說明手術(shù)治療在國內(nèi)的AMI的治療中占有重要的地位。介入治療以其創(chuàng)傷小、見效快為特點(diǎn),較傳統(tǒng)外科手術(shù)更具治療優(yōu)勢(shì)。宋盛晗等[16]研究將血管腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于腸系膜血管疾病的治療,在溶栓或取栓的同時(shí),行血管成形術(shù)或支架植入術(shù),有助于恢復(fù)動(dòng)脈血流,降低復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。本調(diào)查中介入治療例數(shù)相對(duì)較少(僅為10.2%),可能與此技術(shù)在國內(nèi)開展少有關(guān)。本調(diào)查中單純內(nèi)科藥物治療63例,占32.14%,其中使用溶栓劑17例。在全部病例中抗凝藥使用率為38.27%,抗血小板藥物使用率為14.80%。單純藥物治療率較低可能與大部分患者就診都是以急腹癥入院收入外科治療有關(guān)。

        綜上所述,AMI患者的常見臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、惡心、腹脹、消化道出血、合并腸梗阻等,腹痛主要為中上腹、全腹及臍周的持續(xù)性鈍痛和突發(fā)性絞痛,可有D?二聚體升高,凝血酶原時(shí)間異常、白細(xì)胞升高,大便潛血陽性、低蛋白血癥等,對(duì)于有上述特征的患者,尤其是中老年男性、有腹部手術(shù)史、高血壓及心腦血管疾病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)警惕AMI的可能。對(duì)于臨床醫(yī)師而言,為及時(shí)明確診斷,及早進(jìn)行螺旋CT血管造影、腹部血管超聲等無創(chuàng)性檢查十分重要。

        致謝感謝參加本組病例調(diào)查的下列單位和個(gè)人(上海華東醫(yī)院鄭松柏、于曉峰、蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院周永寧、青海省人民醫(yī)院馬穎才、廣東省人民醫(yī)院徐麗珠、四川華西醫(yī)院甘華田、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾皓、黑龍江人民醫(yī)院祝喜萍、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院閻明、西安交大第一附屬醫(yī)院和水祥、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院寧曉暄、吉林省人民醫(yī)院齊玲芝、湖南湘雅醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院王芬、解放軍總醫(yī)院海南分院陳思文、海南省人民醫(yī)院孫曉寧、南京鼓樓醫(yī)院劉明東、河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院霍曉輝、北京老年醫(yī)院付萬發(fā)、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院李姝)。

        【參考文獻(xiàn)】

        [1]Schoots IG,Levi MM,Reekers JA,et al.Thrombolytic therapy for acute superior mesenteric artery occlusion[J].J Vasc Interv Radiol,2005,16(3):317?329.

        [2]Kassahun WT,Schulz T,Richter O,et al.Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia:six-year review[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(2):163?171.

        [3]Anon.Chinese experts suggests for diagnosis and treatment of ischemic bowel disease in the elderly(2011)[J].Chin J Geriatr,2011,30(1):1?6.[老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(1):1?6.]

        [4]Liu WH,Shi H,Liao L,et al.The clinical analysis for 43 cases of acute superior mesenteric artery thrombosis confirmed by angiography and surgery[J].Chin J Intern Med,2014,53(5):375?379.[劉文徽,石 卉,廖 亮,等.手術(shù)及血管造影確診的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞47例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(5):375?379.]

        [5]Brandt L,Boley S,Goldberg L,et al.Colitis in the elderly.A reappraisal[J].Am J Gastroenterol,1981,76(3):239?245.

        [6]Akyildiz H,Akcan A,Ozturk A,et al.The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia[J].Am J Surg,2009,197(4):429?433.

        [7]Pescatori M,Milito G,Fiorino M,et al.Complications and reinterventions after surgery for obstructed defecation[J].Int J Colorectal Dis,2009,24(8):951?959.

        [8]Aschoff AJ,Stuber G,Becker BW,et al.Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesentericmulti-detectorCT angiography[J].Abdom Imaging,2009,34(3):345.

        [9]Resch T,Lindh M,Dias N,etal.Endovascular recanalisation in occlusive mesenteric ischemia—feasibility and early results[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,29(2):199?203.

        [10]Brandt LJ,Feuerstadt P,Longstreth GF,et al.ACG clinical guideline:epidemiology,risk factors,patterns of presentation,diagnosis,and management of colon ischemia (CI)[J].Am J Gastroenterol,2015,110(1):18?44.

        [11]Chang RW,Chang JB,Longo WE.Update in management of mesenteric ischemia[J].World J Gastroenterol,2006,12(20):3243?3247.

        [12]Tan XJ.Status and progress of acute mesenteric ischemia disease[J].Chin J Clin (Electron Ed),2009,3(4):640?645.[譚顯金.急性腸系膜缺血疾病的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2009,3(4):640?645.]

        [13]Yang Q,Li W,Zhao Y.Imaging characteristics of early angiography in acute mesenteric ischemia[J].Pract J Clin Med,2010,7(5):90?91.[楊 謙,李 偉,趙 煜.急性腸系膜缺血性疾病早期CT血管成像影像特征分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(5):90?91.]

        [14]Orel IuH,Kryshtal’ns’ka LR,Kobza II,et al.Acute mesenteric ischemia complicated by intestinal necrosis:choice of strategies of treatment[J].Klin Khir,2002,(1):30?32.

        [15]Zuccon W,Creperio G,Paternollo R,etal.Acute mesenteric ischemia.Principles of treatment and surgical approach[J].Ann Ital Chir,2010,81(2):129?135.

        [16]Song SH,Zhang WD,Yuan C,et al.Endovascular interventional treatment of superior mesenteric arteries stenosis[J].World Chin J Digestol,2007,15(14):1668?1672.[宋盛晗,張望德,苑 超,等.腸系膜上動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)介入治療4例[J].世界華人消化雜志,2007,15(14):1668?1672.]

        猜你喜歡
        醫(yī)院手術(shù)
        改良Beger手術(shù)的臨床應(yīng)用
        手術(shù)之后
        我不想去醫(yī)院
        兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12
        萌萌兔醫(yī)院
        顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
        帶領(lǐng)縣醫(yī)院一路前行
        看不見的醫(yī)院
        減少對(duì)民營醫(yī)院不必要的干預(yù)
        為縣級(jí)醫(yī)院定錨
        淺談新型手術(shù)敷料包與手術(shù)感染的控制
        亚洲午夜精品久久久久久抢 | 国产毛多水多高潮高清| 神马影院午夜dy888| 色一情一乱一乱一区99av| 亚洲婷婷丁香激情| 少妇高潮惨叫久久久久电影| 99久久精品国产一区色| 久久精品国产免费一区二区三区| 成人免费自拍视频在线观看 | 吃奶还摸下面动态图gif| 亚洲欧洲精品成人久久曰不卡| 中文字幕有码在线视频| 日本一二三区在线视频观看| 亚洲精品一区二区高清| 中国少妇×xxxx性裸交| 国产三级精品三级在线观看| 亞洲綜合一區二區三區無碼| 2021年性爱喷水视频| 国产一区二区三区探花 | 少妇极品熟妇人妻高清| 少妇又紧又爽丰满在线视频| 综合色就爱涩涩涩综合婷婷 | 美女性色av一区二区三区| 日日摸夜夜添夜夜添高潮喷水| 亚洲欧美国产国产综合一区| 欧美情侣性视频| 国产美女三级视频网站| 国产免费人成视频网站在线18| 中国美女a级毛片| 中文字幕人妻熟女人妻洋洋| 欧美视频在线观看一区二区| 国产精品久久国产精品久久 | 青青草针对华人超碰在线| 亚洲av熟女传媒国产一区二区| 久久亚洲av成人无码电影| 三叶草欧洲码在线| 欧美丰满熟妇bbbbbb百度| 麻美由真中文字幕人妻| 女同一区二区三区在线观看| 欧美老熟妇喷水| 国产成人无码A区在线观|