張 寧，劉曉紅

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京 100730）

1 臨床資料

患者，女，83歲。因跌倒后間斷發(fā)熱7d，意識改變3d,入住中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科?；颊擢毦樱朐呵?0d凌晨起夜如廁，行走至衛(wèi)生間時感頭暈，跌倒在地，無力坐起；當時意識清醒，但無法求援。次晨女兒返家時發(fā)現(xiàn)其仍躺在地上，就診于急診，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)骨折。當日中午患者發(fā)熱，體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細胞12.61×109/L，胸片示左下肺斑片影。予莫西沙星（moxifloxacin）抗感染治療，下午復測體溫38.8℃。予洛索洛芬（loxoprofen）30mg口服，30min后患者大汗，血壓下降至75/40mmHg（1mmHg=0.133kPa；平時血壓120～130/80～90mmHg）。予補液后（當日液體入量4000ml）血壓上升至110～120/70～75mmHg，補液后3h內(nèi)尿量420ml。當晚患者出現(xiàn)喘憋、不能平臥，呼吸頻率32次/min，血氧飽和度88%（自然條件下），聽診雙下肺濕啰音；血N端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）10230ng/L。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），予抗感染、bipap呼吸機輔助通氣等治療后體溫漸降至正常、喘憋消失。此后連續(xù)數(shù)日于凌晨出現(xiàn)胡言亂語、視幻覺、躁動，多次拔除吸氧管、輸液管及監(jiān)護儀導線；日間嗜睡、醒時表情淡漠，不能正確對答。曾予保護性約束，并間斷予咪達唑侖（midazolam）鎮(zhèn)靜，癥狀無緩解。既往史：高血壓、冠心病、雙膝骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松病史。個人史：5年前丈夫去世后獨居；跌倒前6個月內(nèi)睡眠差、早醒；近半年訴乏力，常覺得“干家務活的力氣都沒有”。退休前為大學教師，喜愛小提琴、國畫，近兩年未再從事過這些活動。跌倒前評估：吃飯、穿衣、如廁、簡單烹飪能完成；不能理財，不能出遠門，僅在小區(qū)內(nèi)活動。入院查體：血壓118/70mmHg，心率86次/min，血氧飽和度93%（未吸氧條件）。時間、地點、人物定向力不能完成，對答不切題。腹壁皮膚褶皺、松弛；下肢肌容量減少；口腔黏膜散在白斑；舌面光滑赤紅。入院診斷：譫妄（delirium），合并老年情況：營養(yǎng)不良、衰弱、肌少癥可能、失能。予以下干預措施：（1）協(xié)助恢復定向：家屬陪伴，房間配置日歷及患者熟悉物品，每日告知患者時間地點，柔光；保持睡眠節(jié)律，減少日間睡眠。（2）相繼撤除心電監(jiān)護、拔除深靜脈置管、尿管、胃管；維持水電解質(zhì)平衡。（3）減停靜脈補液及腸外營養(yǎng)，少量多次口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑，輔以半流食。（4）床旁肌力訓練，患者逐漸可坐起、站立，2周后可拄拐緩慢行走；（5）避免使用苯二氮 類等鎮(zhèn)靜藥物。以上干預后譫妄發(fā)作頻次逐漸減少、消，定向力恢復，能正確應答。出院1個月后門診隨診：簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）測評21分；簡易營養(yǎng)評價精法量表（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）7分。頭MRI：全腦萎縮，雙側海馬體積對稱減小。家屬補充信息：患者近1年半記憶明顯減退，常不能回憶起當日早餐內(nèi)容，多次忘記鎖門?？紤]中度癡呆，加用多奈哌齊（donepezil）5mg/d治療并門診隨診。

2 討 論

癡呆（dementia）是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常，病程通常具有慢性及進行性的特點[1]。譫妄是一種急性的認知功能障礙，以覺醒水平和認知功能的紊亂為主要特點，常見的癥狀包括意識清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶力障礙[2]。急性起病和癥狀具有波動性是譫妄的重要特征。抑郁（depression）是一種常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱。臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀[3]。

譫妄與癡呆重疊（delirium superimposed on dementia，DSD）是最常見的重疊類型。癡呆是譫妄發(fā)生的首要危險因素，同時，約2/3的譫妄發(fā)生于癡呆患者[4]。譫妄的發(fā)生加速了癡呆患者的認知功能惡化及失能。1項前瞻性隊列研究入選139例癡呆的住院老年患者，32%的患者住院期間發(fā)生譫妄，發(fā)生譫妄的患者住院日明顯延長，出院時及出院后30d的軀體功能下降更明顯；癡呆程度每增加1個單元,譫妄風險增加1.5倍[5]。DSD的老年住院患者出院12個月的死亡風險較僅有癡呆或譫妄，以及無癡呆或譫妄的老年患者增加2倍以上[6]。除DSD外，其他2D或3D疾病重疊類型包括：（1）癡呆與抑郁的重疊。全球3600萬癡呆患者中約20%合并抑郁[7]。抑郁的發(fā)生加重了癡呆患者的認知及功能損害，嚴重影響生活質(zhì)量、增加死亡率，且增加照料者應激及抑郁情緒的發(fā)生[8]。（2）抑郁合并譫妄。前瞻性隊列研究顯示，與無譫妄或抑郁的患者相比，二者重疊的患者1年后再次入住養(yǎng)老院及死亡的風險增加5倍，1個月后經(jīng)日常生活能力量表評估功能下降概率增加3倍[9]。

本例患者先后經(jīng)歷跌倒、肺炎，服用退熱藥物后因出汗量過多發(fā)生低血壓，大量補液后發(fā)生急性心衰，繼而在ICU期間發(fā)生譫妄?；颊哂卸喾N譫妄誘因，包括肺炎、心衰、ICU期間的物理約束、睡眠剝奪、使用鎮(zhèn)靜類藥物等。在譫妄有效控制后再行老年綜合評估及病史回顧，發(fā)現(xiàn)患者認知功能已明顯損害，診斷癡呆。譫妄的發(fā)生加速了癡呆患者的認知能力惡化及失能，臨床上很多患者的癡呆都是在譫妄后才被發(fā)現(xiàn)的。治療首先要明確并去除可逆性誘因。非藥物干預包括避免視聽覺剝奪或過度刺激，房間內(nèi)適宜的光照，與患者進行恰當?shù)慕涣鞯龋⒈M可能用少的約束性措施，預防老年患者自傷或傷人。藥物干預并非優(yōu)先選擇。當患者存在2D或3D重疊癥狀，且譫妄癥狀突出時，應優(yōu)先診斷為譫妄，因為譫妄往往預示患者存在比較嚴重的軀體狀況或并發(fā)癥。此外，需重視老年患者的醫(yī)源性傷害問題。該患者在急診診治期間存在不適當用藥/補液，這些醫(yī)源性問題導致病情遷延、住院日延長、醫(yī)療花費增加。故而非老年醫(yī)學科醫(yī)師亦非常有必要了解、重視老年患者診療的特殊性和復雜性，避免治療相關的“不良事件鏈”。

該患者同時合并多種軀體疾病及老年綜合征，包括跌倒、營養(yǎng)不良、衰弱（frailty），以及可疑肌少癥（圖1）。此外，患者社會支持系統(tǒng)薄弱，增加了照護的難度。這種神經(jīng)精神疾病、軀體疾病及老年綜合征共存的現(xiàn)象使得診斷和干預更加復雜和困難。對這樣的老年患者，單獨治療其中一種或幾種疾病難以產(chǎn)生獲益。應該通過老年綜合評估，識別存在的老年情況，由多學科團隊制定干預方案，進行全人管理，糾正可逆性因素（如處理譫妄、營養(yǎng)干預、篩查用藥、康復訓練），預防醫(yī)院性傷害，以最大程度維持患者功能及生活質(zhì)量。從該病例中不難發(fā)現(xiàn)，共病、衰弱的老年患者對應激事件（如感染、跌倒）的耐受能力很差，一個小的事件即可能引起一系列“多米諾骨牌”效應，造成嚴重后果。對于功能明顯受損、共病或預期生存有限的老年患者，應考慮并尊重患者的自主意愿，綜合預后、治療的可行性、潛在風險及獲益等因素，制定切實合理的干預目標。

圖1 患者神經(jīng)精神共病、軀體共病、老年綜合征及社會支持情況示意圖Figure 1 Schematic diagram for interactions among neurocognitive multimorbidities,physical multimorbidities,geriatric syndromes,as well as social support conditions of the patient

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