李傳威，孫志軍，楊 波，陳 思，張 健

（解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853）

心功能不全是急性心肌梗死后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心源性休克。心肌梗死后，導(dǎo)致心室收縮受損、心肌僵硬度增加、心肌細(xì)胞水腫，從而影響心室舒張功能，繼而導(dǎo)致心力衰竭的相關(guān)癥狀發(fā)生。此外，心室重構(gòu)、心律失常及心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥都可促進(jìn)心力衰竭發(fā)展。NRMI研究顯示[1]，心肌梗死患者入院時(shí)有20.4%已經(jīng)存在心力衰竭癥狀，之后有8.6%發(fā)展為心力衰竭。GRACE研究顯示[2]，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）合并心力衰竭患者住院期間和6個(gè)月死亡率明顯高于未合并心力衰竭患者。心肌梗死患者一旦并發(fā)心力衰竭就意味著病情危重、預(yù)后極差。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[3?5]，左西孟旦（levosimendan）作為一種鈣離子增敏劑，對(duì)心肌耗氧量、心率均無影響，而且能夠減少梗死心肌的范圍。本研究旨在探討左西孟旦對(duì)我國急性心肌梗死伴心力衰竭患者的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2012年8月至2014年11月期間解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科收治的老年缺血性心臟病患者112例，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組（n＝56）和左西孟旦組（n＝56）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（2）均行急診手術(shù)開通罪犯血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥；（2）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）植入；（3）心力衰竭病史；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）收縮壓＜90mmHg。

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有心肌酶動(dòng)態(tài)變化，且符合心肌梗死典型臨床癥狀或心電圖動(dòng)態(tài)變化。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)利尿、擴(kuò)血管等治療，左西孟旦組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦，以6μg/kg靜脈推注10min，之后以0.1μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入48h。

脈搏指示連續(xù)心排量（pulse indicating continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性小的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠相對(duì)全面、實(shí)時(shí)、直觀地在床旁監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能的變化情況。PICCO結(jié)合了經(jīng)肺熱溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)，通過注射冰鹽水獲得標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)，再通過相應(yīng)計(jì)算得到血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[6,7]。由于急性心肌梗死伴心力衰竭患者存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常，所以采用PICCO實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)治療?；颊呔捎糜覀?cè)鎖骨下靜脈置管和右側(cè)股動(dòng)脈置管。隨著患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，PICCO所需要的標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)也隨之改變，本研究采用PICCO校正即刻所得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)做為試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以減少誤差，3次/d校正，另外于用藥前后分別進(jìn)行額外1次校正。應(yīng)用PICCO連續(xù)監(jiān)測(cè)心指數(shù)（cardiac index，CI）、全心舒張末容積指數(shù)（global end diastolic volume index，GEDI）、全身血管阻力指數(shù)（systemic venous resistance index，SVRI）7d，比較各指標(biāo)治療前與治療后第7天的值。

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)入院時(shí)及用藥后第7天的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）值，分析心臟功能改善情況；監(jiān)測(cè)患者用藥前后腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）變化情況。

治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前后心功能Killip分級(jí)有無改善及改善多少分為顯效、有效和無效。顯效：心功能增加≥2級(jí)；有效：心功能增加1級(jí)；無效：心功能無增加或加重，甚至死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、危險(xiǎn)因素等基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05；表1）。

表1 基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups(n＝56)

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組患者治療7d后與治療前比較，GEDI、CI、SVRI值的改變均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后左西孟旦組患者的各指標(biāo)較對(duì)照組患者也明顯改善，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表2）。

2.3 兩組患者LVEF及BNP比較

兩組患者治療7d后與治療前比較，LVEF和BNP值的改變均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后左西孟旦組患者的LVEF和BNP較對(duì)照組患者也明顯改善，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表3）。

2.4 兩組患者治療效果比較

對(duì)照組顯效18例，有效19例，無效19例；左西孟旦組顯效27例，有效25例，無效4例。與對(duì)照組患者相比，左西孟旦組的總有效率顯著提高（92.85%vs66.07%，P＜0.05）。

3 討 論

相對(duì)于其他Ca2+增敏劑，左西孟旦可以減輕對(duì)舒張功能的影響，其正性肌力作用在心肌收縮時(shí)增強(qiáng)，心肌舒張時(shí)減弱，原因如下。（1）左西孟旦可通過增強(qiáng)肌鈣蛋白C（troponin C，TnC）與Ca2+復(fù)合物的穩(wěn)定性促進(jìn)肌纖蛋白和橫橋的結(jié)合，從而增加心肌收縮力。（2）對(duì)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷及Ca2+濃度無影響[8]。（3）左西孟旦與TnC的親和力隨心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的增減而增減[9,10]。左西孟旦還可以通過開放ATP敏感的K+通道使冠狀動(dòng)脈阻力血管和靜脈容量血管舒張。此外，β受體阻滯劑對(duì)左西孟旦的正性肌力作用無影響，兩者可以同時(shí)應(yīng)用[11]。

急性心肌梗死后心力衰竭是臨床上常見的心肌梗死并發(fā)癥之一，具有較高的病死率。由于部分血管閉塞引起其供血區(qū)域的心肌細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致部分心肌細(xì)胞功能受到影響（包括心肌壞死及心肌頓抑）。功能性心肌細(xì)胞的破壞使心室收縮能力受損，同時(shí)心肌細(xì)胞壞死初期由于心肌組織水腫使心肌僵硬度增加，加重心室的舒張功能障礙，從而導(dǎo)致心力衰竭。心力衰竭后心臟泵血功能受損導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足，進(jìn)一步加重心肌缺血，而心力衰竭后心肌僵硬度增加使得心肌細(xì)胞氧耗增加，促進(jìn)了心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展[12]。心肌頓抑是指心肌發(fā)生急性缺血的程度不足以使心肌細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性壞死，但在恢復(fù)血液供應(yīng)后心肌收縮功能不能立即恢復(fù)，而是要在心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)恢復(fù)以后收縮功能才能逐漸恢復(fù)。其發(fā)生機(jī)制可能是心肌恢復(fù)灌注后產(chǎn)生一過性Ca2+負(fù)荷，使心肌纖維對(duì)Ca2+的敏感性較低而產(chǎn)生收縮功能障礙[13]。

本研究采用左西孟旦治療急性心肌梗死伴心力衰竭的總有效率為92.85%，并通過PICCO、超聲心動(dòng)圖以及BNP等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，結(jié)果顯示，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)均得到明顯改善，且與對(duì)照組相比，左西孟旦組顯示出了更好的療效。其治療機(jī)制可能為：（1）初期擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈阻力血管增加冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，促進(jìn)心肌組織缺血后的恢復(fù)從而減少梗死面積；（2）擴(kuò)張靜脈容量血管使心臟前負(fù)荷相對(duì)減低，減輕充血性心力衰竭；（3）通過增加TnC與Ca2+復(fù)合物的穩(wěn)定性提高心肌收縮力，在不增加心肌耗氧量的前提下改善心肌收縮功能；（4）通過增加Ca2+的敏感性從而促進(jìn)頓抑心肌的恢復(fù)，改善患者血流動(dòng)力學(xué)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在停止左西孟旦靜脈輸入后，左西孟旦組患者血流動(dòng)力學(xué)仍然優(yōu)于對(duì)照組，心功能也明顯高于對(duì)照組。推測(cè)這與左西孟旦代謝產(chǎn)物的存在有關(guān)，其在停止輸注48h后達(dá)到最大血藥濃度[15]。因此，對(duì)于應(yīng)用左西孟旦的患者，我們建議進(jìn)行≥7d的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)防低血壓的發(fā)生。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups (n＝56,±s )

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups (n＝56,±s )

GEDI:global end diastolic volume index;CI:cardiac index;SVRI:systemic venous resistance index.Compared with before treatment,*P＜0.05;compared with control group, △P＜0.05.

Index Control group Levosimendan group Before treatment After treatment Before treatment After treatment GEDI(ml/m2) 1124±51 ..806±45* 1030±56 ..703±47*△CI[L/(min·m2)].1.76±0.44 .2.53±0.39* .1.83±0.51 .3.57±0.67*△SVRI(dyn·s·cm?5·m2) 2539±278 2107±292* 2432±262 1908±243*△

表3 兩組患者LVEF和BNP比較Table 3 Comparison of LVEF and BNP between the two groups (n＝56,±s )

表3 兩組患者LVEF和BNP比較Table 3 Comparison of LVEF and BNP between the two groups (n＝56,±s )

LVEF:left ventricular ejection fraction;BNP:brain natriuretic peptides.Compared with before treatment,*P＜0.05;compared with control group,△P＜0.05

Index Control group Levosimendan group Before treatment After treatment Before treatment After treatment LVEF(%) 32±7 42±6* 33±8 51±7*△BNP(pg/ml) 15943±2844 ..8542±1698* 17327±3289 ..5421±1883*△

在藥物副作用方面，本研究中的兩組患者均未出現(xiàn)低血壓及低血鉀現(xiàn)象，其原因可能在于：（1）本研究應(yīng)用PICCO實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)低血壓的發(fā)生起到預(yù)防作用；（2）應(yīng)用左西孟旦之前常規(guī)檢查患者電解質(zhì)情況，血清鉀離子濃度＜4.0mmol/L患者首先給予靜脈補(bǔ)充氯化鉀，使患者血清鉀離子濃度≥4.0mmol/L，并且住院期間密切注意電解質(zhì)變化，從而有效預(yù)防了低血鉀的發(fā)生。

目前所有的強(qiáng)心藥物都是通過改變患者心臟收縮功能而改善其血流動(dòng)力學(xué)，這些藥物都面臨著增加心肌耗氧量、鈣超載的危險(xiǎn)[16]。左西孟旦作為Ca2+增敏劑，有效地克服了這些缺點(diǎn)，使其在改善心肌梗死伴心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)方面的地位得到肯定。我們推薦應(yīng)用左西孟旦改善心肌梗死伴心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)。

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