田均，萬曉麗，譚大宏，楊連軍，崔北強(qiáng)

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瘺管切開掛線曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床觀察

田均，萬曉麗，譚大宏，楊連軍，崔北強(qiáng)

[摘要]目的：觀察瘺管切開掛線曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法：將100例高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)患者隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。治療組采用瘺管切開、內(nèi)口掛線、保留肛管直腸環(huán)、曠置引流術(shù)；對照組采用傳統(tǒng)低切、高位掛線緊線、破壞肛管直腸環(huán)術(shù)。術(shù)后對2組患者的近期療效、復(fù)發(fā)率、愈合時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、后遺癥等指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果：2組患者的近期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而其他指標(biāo)治療組均明顯優(yōu)于對照組(P值均﹤0.05)。結(jié)論：瘺管切開掛線曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，患者痛苦小、療程短、肛門功能得到最大程度地保護(hù)，具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]高位復(fù)雜性肛瘺；瘺管；切開掛線曠置術(shù)

高位復(fù)雜性肛瘺根治率低、復(fù)發(fā)率高、療程長，易出現(xiàn)肛門皮膚缺損變形、肛門失禁或狹窄畸形等后遺癥。我院采用瘺管切開掛線曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月-2014年10月符合1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制定的肛瘺統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。治療組男42例，女8例，年齡18～52歲，平均年齡39.7歲；對照組男40例，女10例，年齡19～51歲，平均年齡40.1歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。(1)治療組：采用瘺管切開、內(nèi)口掛線、保留肛管直腸環(huán)、曠置引流術(shù)，即在麻醉生效后，取患側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛，以直腸指診、探針探查等方法先明確內(nèi)口、主管道及支管的走向、數(shù)目和位置。手術(shù)步驟：①肛周部分：將探針自外口沿管道走向緩慢向肛內(nèi)探入，探查到瘺管的主管及內(nèi)口，在緊靠內(nèi)口相對應(yīng)距肛緣外2 cm左右的肛旁做3 cm的放射狀切口為第一開窗口，切口形狀呈“七葉草”狀，依據(jù)主管道的深度決定切口的長度(深度與長度的比例為2∶1～1∶1)，以截?cái)嘀鳢浌芗爸Н浌?，依次切開各層組織，要充分保護(hù)肛尾韌帶，避免一次性切斷，造成肛管向前移位，影響排便功能，同時(shí)清除管腔內(nèi)的瘢痕組織及壞處組織，然后再根據(jù)支管的長短、走形情況再確定在肛緣外做第二或第三開窗口，各窗口之間保留正常的皮膚組織，掛橡皮筋做引流，橡皮筋呈松弛狀態(tài)，即所謂“虛掛”。②內(nèi)口掛線：齒狀線處肛瘺內(nèi)口的位置已確定，在相應(yīng)肛緣切口處探針探查瘺管的走向與括約肌的關(guān)系，可行部分切開后掛橡皮筋，術(shù)中可以不緊橡皮筋，術(shù)后7～14 d視創(chuàng)面肉芽生長情況再收緊橡皮筋，防止肛管移位變形、肛門部分失禁等后遺癥。③曠置：掛線后上方的管道及瘢痕組織宜切除至瘺腔的最頂部，使瘺腔呈外寬內(nèi)窄的漏斗狀，保持引流通暢，掛線上方清創(chuàng)后形成的空腔即為曠置處。(2)對照組:采用傳統(tǒng)術(shù)式，即低位切開、高位掛線緊線、破環(huán)肛管直腸環(huán)。手術(shù)步驟：①肛周部分：由外口開始，沿瘺管走向，將肛管直腸環(huán)以下所有瘺管、瘢痕組織、壞死組織及死腔全部切開及剔除，修剪創(chuàng)面呈“V”形，以利引流。②內(nèi)口處理：在明確內(nèi)口的情況下，給予切除感染的肛隱窩。③掛線：放射狀切開與內(nèi)口對應(yīng)的肛緣皮膚，在肛管直腸環(huán)的下緣沿瘺道向上導(dǎo)入橡皮筋，在瘺腔的頂端造一內(nèi)口，在人造內(nèi)口與原發(fā)內(nèi)口之間掛一橡皮筋，兩者之間處于垂直方向，以盡量使橡皮筋內(nèi)組織減少，適當(dāng)扎緊橡皮筋，以維持對肛管直腸環(huán)一定的張力，最后通過慢性勒割作用，將高位肛瘺及肛管直腸環(huán)一起勒開。(3)術(shù)后處理：2組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后24 h后采用中藥坐浴，使用我院協(xié)定方黃連膏紗布換藥，每日2次。

1.3觀察指標(biāo)近期療效(治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率)，復(fù)發(fā)率，愈合時(shí)間，疼痛持續(xù)時(shí)間，后遺癥發(fā)生情況(肛門潮濕、肛門變形及失禁)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)按照1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合。(2)好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，創(chuàng)面未愈合。(3)未愈：癥狀體征均無變化。(4)復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪1年不同程度的出現(xiàn)術(shù)前癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，2組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P﹤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者近期療效(治愈率、好轉(zhuǎn)率及未愈率)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。2組患者療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及后遺癥比較見表1～表3。

表1　2組患者療效比較 (n，%)

表2　2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及疼痛持續(xù)時(shí)間比較±s)

表3　2組患者后遺癥發(fā)生率比較 (n，%)

3討論

高位復(fù)雜性肛瘺由于病變位置高，瘺管走形彎曲復(fù)雜，且常有支管及深部死腔，所以治療難度較大，復(fù)雜性肛瘺不能自愈，手術(shù)是其唯一可靠的治療方法，但手術(shù)成功率報(bào)道不一，首次手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，再次手術(shù)失敗率仍高達(dá)10%[2]。高位肛瘺手術(shù)既要求根治疾病，又要求保留肛門的正常功能。如果只強(qiáng)調(diào)根治疾病，沿瘺管切開，盲目切斷肛門括約肌，形成較大的切口，雖有利于引流，但會造成肛門畸形及肛門失禁；如果僅考慮保存肛門功能，術(shù)后又面臨復(fù)發(fā)的問題[3]。因此，實(shí)施手術(shù)時(shí)必須遵循治療原則，選擇療效最好、損傷最小的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的低切高位掛線療法是在瘺管深處造口掛線，不完全符合肛瘺的病理發(fā)展規(guī)律，即肛瘺的最深處不一定是肛瘺的內(nèi)口所在，同時(shí)所掛的橡皮筋切斷了肛瘺所跨內(nèi)側(cè)所有組織，包括內(nèi)、外括約肌，甚至恥骨直腸肌，容易造成肛門缺損、肛門變形、自制能力下降，雖然可避免完全性肛門失禁，但是肛管直腸環(huán)被慢性切割，疼痛持續(xù)時(shí)間也較長，每次緊線都會造成患者恐懼。根據(jù)肛瘺的病理發(fā)展規(guī)律及肛門的解剖生理結(jié)構(gòu)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用瘺管切開、內(nèi)口掛線、保留肛管直腸環(huán)、曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，手術(shù)的成功關(guān)鍵在于：

3.1內(nèi)口的尋找與處理正確尋找和處理內(nèi)口，徹底清除感染的肛隱窩，是手術(shù)成功、降低術(shù)后并發(fā)癥及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，這一類肛瘺內(nèi)口通常位于肛管后正中附近的肛竇，瘺管通常先在括約肌間向上，繼而穿過外括約肌向下[4]。即使看起來管道走形位置很高，甚至頂端似乎已經(jīng)超過肛管直腸環(huán)水平，但管道在接近內(nèi)口時(shí)總是斜向下內(nèi)方穿過括約肌[5]。

3.2曠置管道曠置術(shù)的基本出發(fā)點(diǎn)是期望在肛瘺主要病灶(特別是內(nèi)口和主管道)處理后，對支管不給予太激進(jìn)的處理，以盡量減少肛周組織的損傷及肛門功能的影響。

3.3管壁的處理對大而深的創(chuàng)腔在去除腐敗組織后，將管壁間斷切開，使新生肉芽組織在其離斷處向外生長而促進(jìn)愈合，不能全部保留，因管壁里纖維結(jié)締組織對生肌不利，但也不能切除過多，過多則脂肪外露，分泌物流入脂肪間隙，會繼發(fā)感染，有形成空腔之慮，即使愈合，瘢痕也較深。

3.4換藥的處理我?？菩g(shù)后換藥使用的是院協(xié)定制劑黃連膏紗布。復(fù)雜性肛瘺的創(chuàng)面大而多，極易被糞便污染，分泌物多，患者疼痛明顯，換藥時(shí)動作輕柔，清洗創(chuàng)面要仔細(xì)，藥紗布一定要填塞到位，使肉芽組織從基底部向外生長直到創(chuàng)面長平，紗布松緊要適度，過松則藥物不能充分接觸創(chuàng)面；過緊則引流不通暢。

綜上所述，瘺管切開、內(nèi)口掛線、保留肛管直腸環(huán)、曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺是傳統(tǒng)掛線術(shù)式的升華，將掛線范圍盡可能縮小，主要在感染的肛腺或非敏感區(qū)掛線，從而縮短了愈合時(shí)間、減輕患者痛苦，完好地保留了肛門括約肌功能，顯著地減輕了肛管及其周圍組織的缺損。較好地解決了高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中切斷肛門括約肌造成的肛門失禁問題，該綜合療法是一種治療高位復(fù)雜性肛瘺的安全、有效的方法。

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[5]張東銘，王玉成．盆底與肛門病學(xué)[M]．貴陽：貴州科技出版社，2001:460．

(收稿日期：2015-10-26)

[中圖分類號]R 657.16

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0315-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.029

[作者簡介]田均(1979-)，男，主治中醫(yī)院，大學(xué)。

[作者單位] 安徽省懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院 肛腸科，233400