周文來(lái)，鄭祥德，李充沛，劉小毅，張麗，劉成達(dá)州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川達(dá)州　635000

?

兩種有創(chuàng)機(jī)械通氣模式在肺挫傷患者的比較研究

周文來(lái)，鄭祥德，李充沛，劉小毅，張麗，劉成
達(dá)州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川達(dá)州635000

[摘要]目的比較兩種有創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺挫傷患者的效果。方法回顧分析2011年8月—2015年4月肺挫傷患者60例，所有患者均采取經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，分為治療組（n=30），通氣模式為適應(yīng)性支持通氣+呼氣末正壓；對(duì)照組（n=30），通氣模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓。觀察兩組機(jī)械通氣情況和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和VAP發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組的血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于治療前（P＜0.05），治療組效果優(yōu)于對(duì)照組[PaO2（64.8±3.0）mmHg vs（62.2±2.3）mmHg; PaCO2（39.8±2.9）mmHg vs（42.3±1.5）mmHg; SaO2（94.7±2.2）% vs（92.9±1.7）%; PaO2/FiO2（162.2±6.5）vs（154.7±5.8）,均P＜0.05]。結(jié)論肺挫傷患者采用ASV模式機(jī)械通氣療法可提高通氣效果，改善血?dú)庵笜?biāo)，具有潛在的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣；肺挫傷；血?dú)夥治?/p>

肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的常見(jiàn)因素，出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)早期給予機(jī)械通氣治療[1]。常用有創(chuàng)機(jī)械通氣方式較多，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），即指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[2]。該研究回顧分析2011年8月—2015年4月肺挫傷并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病例60例，旨在評(píng)價(jià)兩種有創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺挫傷的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取并回顧分析2011年8月—2015年4月肺挫傷并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病例60例，其中男性35例，女性25例，16～63歲，其中車禍傷25例，高處墜落傷17例，砸傷18例；單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折12例，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折27例；19例血?dú)庑卣甙仓眯厍婚]式引流，11例合并腹部外傷者急診手術(shù)治療。根據(jù)治療方法分為治療組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。治療組男性18例，女性12例，年齡24～65歲，平均年齡（42.9±11.3）歲；對(duì)照組男17例，女13例，年齡21～61歲，平均年齡（40.6± 12.7）歲，兩組一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

一般治療：入院后72 h內(nèi)患者進(jìn)行性出現(xiàn)ARDS，均經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療，采用適應(yīng)性支持通氣（ASV）+呼氣末正壓（PEEP）和同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP。呼吸機(jī)采用瑞士哈美頓公司的伽利略型呼吸機(jī)。

治療組：PEEP降至4～6 cmH2O后不再下調(diào)，F(xiàn)IO2降至0.4；通過(guò)ASV圖顯示的患者自主呼吸次數(shù)和壓力支持水平，若患者自主呼吸頻率10～14次，呼吸機(jī)支持頻率0次/min，壓力支持水平10～12 cmH20，試脫呼吸機(jī)，改用導(dǎo)管供氧。

對(duì)照組：設(shè)置通氣頻率降至6次/min及PS水平降至10 cmH20、PEEP降至4～6 cmH2O FIO2降至0.4，試脫呼吸機(jī)，改用導(dǎo)管供氧[3]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①機(jī)械通氣時(shí)間、留住ICU的時(shí)間和VAP發(fā)生率。②治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2和PaO2/FiO2。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1患者治療情況比較

治療組接受機(jī)械通氣時(shí)間、留住ICU時(shí)間和VAP發(fā)生率均少于對(duì)照組，其中治療組VAP發(fā)生率5.8%與對(duì)照組41.1%相比（χ2=9.32，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　觀察治療組和對(duì)照組機(jī)械通氣情況的比較[（±s），d]

表1　觀察治療組和對(duì)照組機(jī)械通氣情況的比較[（±s），d]

組別　機(jī)械通氣時(shí)間　留住ICU時(shí)間治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）t P 3.4±1.1 4.8±1.0 -5.16 <0.05 6.4±1.1 7.4±1.2 -3.36 <0.05

2.2觀察治療組和對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

治療后PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2均較治療前明顯改善，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，治療組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況提高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表2　兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05。

組別PaO2(mmHg)治療前　　治療后PaCO2(mmHg)治療前　　治療后治療組(n=30)對(duì)照組(n=30) t P 56.1±2.1 56.3±2.2 -0.04 >0.05 (64.8±3.0)*(62.2±2.3)*3.78 <0.05 42.5±5.6 44.3±5.2 -1.29 >0.05 SaO2(%)治療前　　治療后PaO2/FiO2治療前　　治療后(39.8±2.9)*(42.3±1.5)*-4.19 <0.05 85.5±2.9 85.4±3.2 0.01 >0.05 (94.7±2.2)*(92.9±1.7)*3.55 <0.05 140.5±5.9 142.5±5.0 1.42 >0.05 (162.2±6.5)*(154.7±5.8)*4.72 <0.05

3　討論

肺挫傷引起ARDS，及早機(jī)械通氣能降低患者的死亡率[4]。機(jī)械通氣患者的纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，氣管插管可使氣道防御能力下降，易導(dǎo)致肺部感染，需盡可能早期撤除呼吸機(jī)。

ASV是閉環(huán)通氣模式，其以最低的氣道壓、最佳的呼頻率和潮氣量實(shí)現(xiàn)最小分鐘通氣量，可自動(dòng)引導(dǎo)患者進(jìn)入撤離呼吸器的過(guò)程，避免呼吸肌萎縮，使用ASV模式撤機(jī)時(shí)間明顯短于其他通氣模式[5]。ASV圖提供患者的自主呼吸參數(shù)，醫(yī)生可以隨時(shí)判斷患者呼吸狀態(tài)，為患者撤除呼吸機(jī)提供可靠參數(shù)[6]。SIMV模式雖對(duì)改善患者換氣功能較好，但是容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，因此鎮(zhèn)靜劑使用率相應(yīng)增高。研究發(fā)現(xiàn)SIMV模式可以顯著延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，從而增加VAP發(fā)生[7]。謝勇等[3]研究了SIMV+PSV+PEEP模式治療慢性阻塞性肺疾病合并II型呼衰的效果，發(fā)現(xiàn)該模式可以縮短患者住院時(shí)間，增加PaO2水平，減少PaCO2水平。徐喜媛等[8]比較了ASV 與SIMV+PSV+PEEP在慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭患者中效果，發(fā)現(xiàn)ASV可以縮短患者通氣時(shí)間，在血?dú)庵笜?biāo)的改善方面優(yōu)于后者。該研究中，相比采用SIMV+PSV+PEEP模式的患者，采用ASV+ PEEP模式患者機(jī)械通氣時(shí)間[（3.4±1.1）d vs（4.8±1.0）d]、留住ICU時(shí)間[（6.4±1.1）d vs（7.4±1.2）d]和VAP發(fā)生率（5.8% vs 41.1%）均減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后的氣血分析指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組[PaO2（64.8±3.0）mmHg vs（62.2±2.3）mmHg;PaCO2（39.8±2.9）mmHg vs（42.3± 1.5）mmHg;SaO2（94.7±2.2）%vs（92.9±1.7）%; PaO2/FiO2（162.2±6.5）vs（154.7±5.8）, P＜0.05）]。

綜上所述，ASV模式與傳統(tǒng)SIMV+PSV模式應(yīng)用于肺挫傷患者相比，ASV模式能為患者提供安全的、最佳的通氣參數(shù)，可顯著縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU留住時(shí)間，明顯降低VAP發(fā)生率，改善患者血?dú)庵笜?biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉杰.有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療重度肺挫傷療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志, 2014,43(11):1284-1285.

[2]朱英,夏霞.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].河北醫(yī)學(xué), 2015, 21(11):1885-1888.

[3]謝勇,謝紹華,陳長(zhǎng)青，等.利用無(wú)創(chuàng)壓控SIMV+PSV+PEEP模式治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(12):29-30.

[4]張曉博,許運(yùn)鐸,白雪景.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].河北醫(yī)藥, 2015,37(15):2325-2327.

[5]彭文清.不同通氣模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程的應(yīng)用比較[J].臨床肺科雜志,2015,20(3):525-527.

[6]李全業(yè),張國(guó)培,向斌,等.適應(yīng)性支持通氣與自主呼吸試驗(yàn)對(duì)撤機(jī)患者呼吸力學(xué)參數(shù)影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué), 2015，39(1): 16-18.

[7]彭芬,吳華莉,田鵬,等.經(jīng)鼻間歇正壓通氣與機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效對(duì)比[J].中國(guó)婦幼保健，2014, 29(33):5530-5532.

[8]徐喜媛,姚易凱,楊敬平,等.適應(yīng)性支持通氣在AECOPDⅡ型呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):454-456.

本刊寫(xiě)作要求：文后參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則

1.本刊所發(fā)表的論文一般情況下必須有參考文獻(xiàn)，應(yīng)以作者親自查閱和借鑒過(guò)的公開(kāi)文獻(xiàn)為限。參考文獻(xiàn)除定義、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)外，盡量引用近五年的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)的作者3人以下一并列出；3人以上，寫(xiě)出3人后，加“，等”。正文引用文獻(xiàn)的中國(guó)人名應(yīng)使用全名，不得出現(xiàn)“許氏”、“王氏”等非規(guī)范寫(xiě)法；中醫(yī)古籍人名應(yīng)寫(xiě)出朝代和人名，如可寫(xiě)成“明代李時(shí)珍”。出版項(xiàng)中的出版地有多個(gè)時(shí)，只著錄第一出版地。

3.參考文獻(xiàn)按在正文中出現(xiàn)的先后次序排列于正文后；參考文獻(xiàn)的序號(hào)左頂格個(gè)位對(duì)齊，并用加方括號(hào)表示如[1]，[2]，……以與正文中的指示序號(hào)格式一致。正文指明原始文獻(xiàn)作者姓名時(shí)，序號(hào)標(biāo)注于作者姓名右上角；正文未指明作者或非原始文獻(xiàn)作者時(shí)，序號(hào)標(biāo)注于句末；正文直接述及文獻(xiàn)序號(hào)將之作為語(yǔ)句的組成部分時(shí)，不用角碼標(biāo)注。

4.圖中引用參考文獻(xiàn)，按其在全文中出現(xiàn)的順序編號(hào)，在圖的說(shuō)明或注釋中予以標(biāo)注，圖中不應(yīng)出現(xiàn)引文標(biāo)注。表中引用參考文獻(xiàn)，按其在全文中出現(xiàn)的順序編號(hào)，在表注中依次標(biāo)注；或在表中單一欄說(shuō)明文獻(xiàn)來(lái)源，該欄應(yīng)列出文獻(xiàn)第一作者姓名，在姓名右上角標(biāo)注文獻(xiàn)角碼。

5.同一文獻(xiàn)在正文中有多處引用，文后只列一次，參考文獻(xiàn)列表中可不用標(biāo)注頁(yè)碼，在正文中引用位置右上角，標(biāo)注參考文獻(xiàn)序號(hào)和引用起止頁(yè)碼，例如“十二指腸[4]47-59。”

本刊常見(jiàn)文獻(xiàn)格式規(guī)定如下，投稿者請(qǐng)以下列格式為準(zhǔn)：

[期刊]作者.文章題目[J].刊名，年，卷(期)：起頁(yè)-止頁(yè).

[書(shū)籍]作者.書(shū)名[M或S].出版地：出版社，出版年：起頁(yè)-止頁(yè).

[專利]專利申請(qǐng)者.專利題名：國(guó)別，專利號(hào)[P].出版日期.

[學(xué)術(shù)論文集]作者.題目[C].論文集名.出版地：出版者，年：起頁(yè)-止頁(yè).

[報(bào)紙]作者.文章題目[N].報(bào)紙名，出版年月日（版）.

Comparison of the Effect of Two Kinds of Invasive Mechanical Ventilations in the Treatment of Pulmonary Contusion

ZHOU Wen-lai, ZHENG Xiang-de, LI Chong-pei, LIU Xiao-yi, ZHANG Li, LIU Cheng ICU, Dazhou Central Hospital, Dazhou, Sichuan Province, 635000 China

[Abstract]Objective To compare the effect of two kinds of invasive mechanical ventilations in the treatment of pulmonary contusion. Methods An analysis was conducted on 60 cases with pulmonary contusion enrolled from August 2011 to April 2015. All the subjects were treated by mechanical ventilation with orotracheal intubation. The patients were divided into the treatment group (n=30) and the control group (n=30) according with different treatments. The treatment group received ASV and PEEP, while the control group received SIMV, PSV and PEEP. Mechanical ventilation and blood gas analysis indexes were observed in both groups. Results Compared with the control group, the treatment group had shorter duration of mechanical ventilation, less length of stay in the ICU and lower incidence rate of VAP, the differences were statistically significant, P<0.05. After treatment, the values of blood gas indexes in both groups were better than those before treatment, P< 0.05. Furthermore, the treatment group had better treatment effect than the control group after treatment in PaO2[(64.8±3.0) mmHg vs (62.2±2.3)mmHg)], PaCO2 [(39.8±2.9)mmHg vs (42.3±1.5)mmHg], SaO2[(94.7±2.2)% vs (92.9±1.7)%] and PaO2/ FiO2 [(162.2±6.5) vs (154.7±5.8)], all P<0.05. Conclusion ASV mode mechanical ventilation is a good treatment for patients with pulmonary contusion, which can improve the ventilation effect and blood gas indexes with the value of potential clinical promotion.

[Key words]Mechanical ventilation; Pulmonary contusion; Blood gas analysis

收稿日期：（2015-10-23）

[作者簡(jiǎn)介]周文來(lái)（1979-），男，四川達(dá)州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.012

[中圖分類號(hào)]R65

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（b）－0012-03