錢(qián)曉波　劉惠祥　蔣　鋒　沈鳥(niǎo)松　邱耀忠

江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科　張家港　215600

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有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦外傷術(shù)后的臨床意義

錢(qián)曉波劉惠祥蔣鋒沈鳥(niǎo)松邱耀忠

江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科張家港215600

【摘要】目的探討持續(xù)動(dòng)態(tài)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦外傷術(shù)后的臨床意義。方法以2013-01—2014-06我院收治的50例經(jīng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的顱腦外傷患者為研究對(duì)象，術(shù)中放置腦實(shí)質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者ICP，至ICP值持續(xù)穩(wěn)定24 h或患者死亡時(shí)結(jié)束。依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整治療，并觀察患者術(shù)后1 d、4 d、7 d顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分、術(shù)后1 d脫水前ICP與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果本組ICP正常8例，未使用脫水劑，其余患者均使用不同劑量的甘露醇，應(yīng)用2～11 d，平均(5.4±1.8)d。監(jiān)測(cè)過(guò)程中3例患者顱內(nèi)壓驟然升高，頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，立即進(jìn)行二次手術(shù)。患者術(shù)后1 d、4 d、7 d顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.4621，P<0.05)，即ICP越高，GCS評(píng)分越低。術(shù)后1 d ICP越高，預(yù)后越差。結(jié)論顱內(nèi)外傷術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，對(duì)指導(dǎo)術(shù)后治療、預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；顱腦外傷；GCS評(píng)分；甘露醇；預(yù)后

顱腦外傷指外界暴力作用于頭部造成的腦部損傷，主要包括顱骨骨折、腦挫裂傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫等[1-2]。顱腦外傷病情復(fù)雜，進(jìn)展較快，部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。顱內(nèi)高壓是顱腦外傷術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，持續(xù)顱內(nèi)壓(ICP)升高易導(dǎo)致腦供血不足，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是判斷顱內(nèi)高壓的有效手段，對(duì)調(diào)整治療措施、提高手術(shù)療效具有重要意義[4]。本研究擬通過(guò)觀察ICP與GCS評(píng)分、預(yù)后的相關(guān)性，探討持續(xù)動(dòng)態(tài)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦外傷術(shù)后臨床意義?，F(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013-01—2014-06我院收治的經(jīng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的顱腦外傷患者50例，所有患者均于術(shù)中放置顱內(nèi)壓檢測(cè)傳感器。男32例，女18例；年齡17～73歲，平均(38.6±3.7)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分：3～8分25例，9～12分20例，13～15分5例；腦挫傷伴出血20例，硬膜下出血16例，硬膜外血腫4例，廣泛腦挫傷10例。排除器質(zhì)性疾病及功能衰竭。依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分為4組：Ⅰ組8例，顱內(nèi)壓正常(6～15 mmHg)；Ⅱ組12例，顱內(nèi)壓輕度升高(16～20 mmHg)；Ⅲ組22例，顱內(nèi)壓中度升高(21～40 mmHg)；Ⅳ組8例，顱內(nèi)壓重度升高(>40 mmHg)。

1.2方法采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Codman公司)，術(shù)中于術(shù)區(qū)非功能區(qū)皮層內(nèi)置入腦實(shí)質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者ICP，至ICP值持續(xù)穩(wěn)定24 h或患者死亡時(shí)結(jié)束，平均監(jiān)測(cè)(7.1±2.3)d。

1.3療效評(píng)定分別于術(shù)后1 d、4 d、7 d進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[5]，術(shù)后6個(gè)月按GOS分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)定[6]：5分：恢復(fù)正常生活；4分：殘疾，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；3分：殘疾，日常生活需他人照料；2分：僅有最小反應(yīng)；1分：死亡；1～3分為預(yù)后惡劣，4～5分為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果及治療調(diào)整本組ICP正常8例，未使用脫水劑，其余患者均使用不同劑量的甘露醇，應(yīng)用2～11 d，平均(5.4±1.8)d。監(jiān)測(cè)過(guò)程中3例患者顱內(nèi)壓驟然升高，頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，立即進(jìn)行二次手術(shù)。

2.2顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分關(guān)系患者術(shù)后1 d、4 d、7 d顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.4621，P<0.05)，即ICP越高，GCS評(píng)分越低。見(jiàn)表1。

2.3術(shù)后1 d脫水前ICP與預(yù)后的關(guān)系術(shù)后1 d ICP越高，預(yù)后越差。見(jiàn)表2

表1　顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分關(guān)系

表2　術(shù)后1d脫水前ICP與預(yù)后的關(guān)系

3討論

由于顱腔容積相對(duì)固定，正常情況下顱內(nèi)壓處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。顱內(nèi)高壓指顱內(nèi)占位性病變、腦組織腫脹、腦血流灌注過(guò)多或腦脊液分泌過(guò)多等導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于15 mmHg[7]。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)及時(shí)采取脫水、通氣等降壓措施，避免因顱內(nèi)持續(xù)高壓引發(fā)癲癇、腦疝等不良后果[8]。有報(bào)道[9]稱(chēng)，臨床上無(wú)法控制的顱內(nèi)高壓是顱腦外傷患者死亡的重要原因之一，致死率高達(dá)92%～100%。過(guò)去，顱腦外傷術(shù)后并未進(jìn)行持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，因此，醫(yī)生只能憑經(jīng)驗(yàn)使用脫水劑，容易出現(xiàn)脫水劑過(guò)量導(dǎo)致腎衰竭的現(xiàn)象。目前，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓已成為顱腦外傷術(shù)后診療、護(hù)理的重中之重。

本組ICP正常8例，未使用脫水劑，其余患者均使用不同劑量的甘露醇，應(yīng)用2～11d，平均(5.4±1.8)d。監(jiān)測(cè)過(guò)程中3例患者顱內(nèi)壓驟然升高，頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，立即進(jìn)行二次手術(shù)。提示持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在脫水劑的使用及術(shù)后治療方面發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。持續(xù)性顱內(nèi)高壓易引起機(jī)體一系列的生理、病理變化，嚴(yán)重影響腦血流量，可能導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，形成腦水腫[10]。隨著顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高，腦組織受壓移位，形成腦疝[11]。同時(shí)，顱內(nèi)高壓的持續(xù)狀態(tài)可損害下丘腦，造成由下丘腦調(diào)控的神經(jīng)活動(dòng)紊亂[12]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀可準(zhǔn)確反映患者顱內(nèi)壓變化，醫(yī)生根據(jù)監(jiān)測(cè)值進(jìn)行適量用藥，能夠最大程度發(fā)揮藥物療效，同時(shí)避免因劑量過(guò)大引起的腎功能障礙及“反跳現(xiàn)象”。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)ICP處于正常水平時(shí)無(wú)需給予脫水劑[13]；當(dāng)ICP輕度升高時(shí)可給予125 mL 20%甘露醇，3次/d；當(dāng)ICP中度升高時(shí)給予125ml 20%甘露醇，4次/d；當(dāng)ICP重度升高時(shí)給予125ml 20%甘露醇，6次/d，并進(jìn)行CT復(fù)查。顱腦外傷術(shù)后患者顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，為術(shù)后治療提供參考依據(jù)[14]。研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1d、4d、7d顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.462 1，P<0.05)，即ICP越高，GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差。ICP正常或輕度升高者預(yù)后效果普遍較好，未出現(xiàn)植物生存或死亡。ICP中度或重度升高者預(yù)后較差，部分患者經(jīng)治療無(wú)效死亡。

本研究證實(shí)，對(duì)顱內(nèi)外傷術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，對(duì)指導(dǎo)術(shù)后治療、預(yù)測(cè)預(yù)后效果具有重要意義。

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(收稿2015-03-18)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0106-03