徐春林　馮石萍(通訊作者)　羅　杰　沈　育

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　黃岡　438000

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頸動脈支架置入術(shù)與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動脈狹窄的近期療效及安全性觀察

徐春林馮石萍(通訊作者)羅杰沈育

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科黃岡438000

【摘要】目的分析頸動脈狹窄患者分別行支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)后的安全性及近期臨床療效。方法 80例頸動脈狹窄患者經(jīng)會診及患者同意后，按照手術(shù)方案不同分為CEA組和CAS組。其中CEA組40例行內(nèi)膜切除術(shù)，CAS組40例行支架置入術(shù)。比較2組近期療效及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果2組治療前后NIHSS評分比較無明顯差異(P>0.05)，組內(nèi)治療后評分(4.1±1.7，3.9±1.8)均較治療前(6.5±2.4，6.3±3.1)明顯降低(P<0.05)；隨訪6個月，CEA組頸動脈再狹窄率5.0%，與CAS組的7.5%比較無明顯差異(P>0.05)；不良反應(yīng)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸動脈支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動脈狹窄療效無差異。支架置入術(shù)患者住院時間短，恢復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】頸動脈狹窄；支架置入術(shù)；內(nèi)膜切除術(shù)；安全性

頸動脈狹窄是腦卒中的最主要病因。臨床中常見的主要外科干預(yù)手段為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)及頸動脈支架置入術(shù)(CAS)兩種方案，且取得較好的臨床效果[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，對于有明顯癥狀的頸動脈狹窄患者，CEA是首選治療方案，逐漸成為治療頸動脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的金標準，但對于無癥狀頸動脈狹窄患者效果不明顯。而患者經(jīng)外科治療后，術(shù)后出現(xiàn)狹窄或遠期再狹窄是其常見并發(fā)癥。因此，提高患者的遠期療效，降低再狹窄的發(fā)生率，成為進一步提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。本文分析內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄的效果及其安全性，以探討最佳外科干預(yù)方案，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009-06—2014-05收治的頸動脈硬化性狹窄患80例患者。納入標準：(1)患者具明顯的頸動脈狹窄癥狀表現(xiàn)，如失語、頭暈、黑蒙、患肢無力等。(2)術(shù)前經(jīng)頸動脈超聲及影像學(xué)檢查示單側(cè)狹窄>50%但未完全阻塞。(3)患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除術(shù)后經(jīng)門診、電話等不可隨訪患者。經(jīng)會診并經(jīng)患者同意后分為CEA組和CAS組各40例。CEA組男32例，女8例；年齡64～76歲，平均(69.3±3.2)歲，狹窄處血管管徑4.1～6.2mm，平均(5.3±0.8)mm。CAS組男33例，女7例；年齡63～75歲，平均(68.7±4.0)歲；狹窄處血管管徑4.3～6.5 mm，平均(5.2±0.9)mm。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法所有患者于術(shù)前行頸動脈超聲、頸動脈CTA檢查，測量斑塊狹窄處管徑，評估狹窄程度。根據(jù)會診手術(shù)方案分別行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與頸動脈支架置入術(shù)。CEA組：術(shù)前接受抗血小板及降脂治療，術(shù)中開辟靜脈通路，全身麻醉，取仰臥位并墊高肩部，同時頭后仰轉(zhuǎn)向無狹窄側(cè)，充分暴露患側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，三角定位，并沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作約10 cm切口，上緣與甲狀軟骨上緣平，逐層分離皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜、胸鎖乳突肌深面，電凝止血，結(jié)扎離斷面深靜脈，使頸動脈鞘充分暴露。尖刀劃開鞘膜，由下至上鈍性分離頸總動脈斑塊近端至頸總動脈分叉處脈斑塊遠端。提升20～30 mmHg血壓、肝素(1 mg/kg)靜滴以保持腦部正常供血，夾閉頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈[4]。切開頸內(nèi)動脈外側(cè)面，剝離粥樣斑塊、吸除碎屑并取出后沖洗管腔，連續(xù)縫合血管壁。徹底止血，處理動脈壁，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后接受阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊治療。

CAS組：取平臥位，心電監(jiān)測、消毒鋪巾，置入8F股動脈鞘并注射3 000 U肝素。將150 cm的超滑導(dǎo)絲置入主動脈弓，觀察主動脈弓、頸總動脈及鎖骨下動脈等病變與否。以超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管置入患側(cè)頸總動脈，以充分了解狹窄情況。沿造影管送入加硬導(dǎo)絲至頸內(nèi)血管遠端，交換導(dǎo)引導(dǎo)管至病變近端，置入保護傘至血管狹窄遠端4 cm處釋放，沿保護傘導(dǎo)絲置入合適尺寸的球囊預(yù)擴張，觀察患者心率、血壓的變化情況，對癥處理。撤出球囊，置入自膨式支架，準確定位后釋放?；厥毡Ｗo傘，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，局部包扎后，于術(shù)后6 h移除股動脈鞘。

1.3觀察指標患者于術(shù)前及術(shù)后1周時行NIHSS(美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表)評分[5]，記錄患者住院時間及相關(guān)費用。術(shù)后觀察記錄圍手術(shù)期不良事件，記錄手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月，以頸動脈CTA檢查評估血流灌注，當再次出現(xiàn)狹窄>50%時，判定為頸動脈再狹窄。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS 18.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，行t檢驗。計數(shù)資料以百分比(%)表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組圍手術(shù)期NIHSS評分及住院時間、費用比較組間治療前后NIHSS評分比較無顯著差異(P>0.05)，組內(nèi)比較差異明顯(P<0.05)；CEA組較CAS組平均住院時間長(P<0.05)，但住院費用相對較少(P<0.05)。見表1。

2.2隨訪6月內(nèi)頸動脈再狹窄情況CEA組出現(xiàn)頸動脈再狹窄的發(fā)生率為5.0%(2/40)，較CAS組發(fā)生率7.5%(3/40)低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組并發(fā)癥比較術(shù)后1 d、1個月內(nèi)CAS組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于CEA組(P<0.05)。見表2。

表1　2組NIHSS評分及住院時間、費用比較　

注：與手術(shù)前相比，*P<0.05

表2　2組并發(fā)癥比較　(n)

注：與CAS組比較，χ2=7.624，△P=0.006；χ2=6.827，○P=0.012

3討論

頸動脈狹窄及動脈閉塞是臨床中最常見的一類顱外腦血管病變性疾病。引起該病的原因有多種，如高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病均可繼發(fā)引起頸動脈的血管性病變[6]。而頸動脈狹窄及動脈閉塞則會引起其他繼發(fā)性疾病，F(xiàn)isher于1951年首先提出了腦卒中可由動脈狹窄及閉塞引起[7]。1954年Spence開展首例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動脈狹窄，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，該外科手術(shù)方式取得較好的臨床療效。相關(guān)研究顯示[8]，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)在治療頸動脈狹窄閉塞的效果顯著，從長期效果來看，也有效預(yù)防了患者腦卒中的發(fā)生。因此，CEA逐漸成為治療頸動脈狹窄及閉塞的首選治療方案。

而相對于CEA技術(shù)，頸動脈支架置入術(shù)(CAS)則起步較晚，CAS是利用導(dǎo)管、穿刺、球囊擴張以及支架置入等微創(chuàng)技術(shù)，從而使狹窄的頸動脈擴張再通以達到治療目的。此項技術(shù)由Kerber等[9]于1980年首次實施，主要由頸總動脈遠端逆行插管，但限于技術(shù)水平僅適用于近端狹窄患者。直至1986年，臨床中經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)的出現(xiàn)，CAS才得到充分發(fā)展，隨后CAS不斷進行完善，也取得較好的臨床療效[10]。

兩種手術(shù)方式在臨床應(yīng)用及發(fā)展過程中比較，雖CEA開展時間相對較長，技術(shù)成熟，但該術(shù)式具有明確的適應(yīng)證及禁忌證[11]，如患者出現(xiàn)術(shù)后感染、血管痙攣、腦出血、腦卒中或再狹窄等。而CAS術(shù)式雖在臨床中的應(yīng)用時間相對較短，但CAS術(shù)式的適應(yīng)證較CEA術(shù)式的應(yīng)用范圍更廣，且臨床禁忌證也相對較少[12]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生各類急性并發(fā)癥，CAS組的總發(fā)生率低于CEA組(P<0.05)，1個月內(nèi)出現(xiàn)各類并發(fā)癥總發(fā)生率CAS組也低于CEA組(P<0.05)。該實驗結(jié)果與以往研究一致，說明CAS術(shù)式在治療患者頸動脈狹窄及閉塞的疾病中安全性較高。而對于無癥狀患者，CAS術(shù)式引起的術(shù)后并發(fā)癥較CEA術(shù)式則明顯減少。本研究結(jié)果顯示，對患者治療前后進行NIHSS評分，2組間比較無差異(P>0.05)，但組內(nèi)治療前后比較差異明顯(P<0.05)?；颊呤中g(shù)治療后于隨訪期間CEA組頸動脈再狹窄的發(fā)生率為5.0%，CAS組7.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種術(shù)式均為治療頸動脈狹窄的有效方式，且療效相當。CEA組比CAS組患平均住院時間長(P<0.05)，但住院費用相對較少(P<0.05)。即行CEA術(shù)式治療的患者可以減輕經(jīng)濟負擔(dān)，但恢復(fù)時間則較長。

綜上，頸動脈支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)治療患者頸動脈狹窄療效基本無差異，但支架置入術(shù)的患者住院時間短、恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

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(收稿2015-03-19)

The comparative observation of the safety and efficacy of carotid artery stent implantation and carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis

XuChunlin，F(xiàn)engShiping，LuoJie，ShenYu

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofHuanggang,Huanggang438000,China

【Abstract】Objective To analyze the safety and efficacy of carotid artery stenting and carotid endarterectomy for the patients with carotid artery stenosis. Methods Eighty patients of carotid artery stenosis with written informed content were divided into CEA group and CAS group according to the different schemes after the doctor's consultation. CEA group included 40 patients treated with carotid endarterectomy, CAS group contained 40 patients undergoing carotid artery stenting. The related complications and recent curative effect were compared between two groups. Results The NIHSS scores of 6.5±2.4，6.3±3.1 in each group before operation were significantly higher than that of 4.1±1.7，3.9±1.8 respective in two groups after operation, but no significant differences were found compared CEA group and CAS group (P>0.05). After 6 months of follow-up, CEA group with carotid artery restenosis rate of 2.5% had no statistical difference relative to CAS group with 7.5% (P>0.05); The adverse reactions showed no difference between two groups (P<0.05). Conclusion There is no difference for the curative effect between carotid artery stenting and endarterectomy in the treatment of carotid artery stenosis, but carotid artery stenting may have shorter hospitalization stays, faster recovery, less postoperative complications and high security.

【Keywords】Carotid stenosis; Carotid artery stenting; Carotid endarterectomy; Safety

【中圖分類號】R749.1 R256.46

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0022-03