劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(200001)

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·特約文稿·

日本《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南(2015年)》解讀

劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(200001)

摘要2015年，日本胃腸病學(xué)會(huì)修訂了消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南。修訂的內(nèi)容包括以下幾項(xiàng)：出血性胃和十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌(Hp)根除治療、非根除Hp治療、藥物誘發(fā)的潰瘍、非Hp-非非甾體消炎藥(NSAID)潰瘍和外科手術(shù)治療。該指南詳細(xì)陳述了上述內(nèi)容，是我們臨床實(shí)踐中良好的參考材料。為此，本文對(duì)該指南作詳細(xì)解讀。

關(guān)鍵詞消化性潰瘍；出血；幽門螺桿菌；消炎藥，非甾類；低劑量阿司匹林；質(zhì)子泵抑制劑；

內(nèi)鏡治療；預(yù)防

Interpretation of Japan “Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Peptic Ulcer Disease 2015”

LIUWenzhong.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(200001)

AbstractThe Japanese Society of Gastroenterology revised the evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease in 2015. The revised guidelines consist of the following items: bleeding gastric and duodenal ulcers,Helicobacterpylori(Hp) eradication therapy and non-eradication therapy, drug-induced ulcer, non-Hp/non-nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-induced ulcer, and surgical treatment. This guideline describes the abovementioned content in detail and is a good reference for clinical practice. A full interpretation of this guideline was performed in this paper.

Key wordsPeptic Ulcer;Hemorrhage;Helicobacterpylori;Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal;

Low-Dose Aspirin;Proton Pump Inhibitors;Endoscopic Therapy;Prevention

日本胃腸病學(xué)會(huì)制訂的《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南(2015年)》英文版于2016年3月正式發(fā)表[J Gastroenterol, 2016, 51 (3): 177-194.]。消化性潰瘍是臨床常見(jiàn)病，該指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從七個(gè)方面全面地羅列了各種情況下消化性潰瘍的處理原則，主要是關(guān)于治療。推薦強(qiáng)度分為1(強(qiáng)推薦)和2(弱推薦)二級(jí)；證據(jù)水平分為A(高)、B(中)、C(低)和D(很低)四級(jí)；≥70%的參會(huì)者同意定義為達(dá)成共識(shí)。這一指南對(duì)我國(guó)同行有較高參考價(jià)值，為此特作詳細(xì)解讀。

一、胃潰瘍和十二指腸潰瘍出血的內(nèi)鏡治療

【問(wèn)題1】消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療有效嗎？

【回答】消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡治療在初步止血和再出血預(yù)防方面的療效優(yōu)于單純藥物治療。與單純藥物治療相比，內(nèi)鏡治療降低了手術(shù)需要和死亡率(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

多數(shù)消化性潰瘍出血并不需要內(nèi)鏡治療，但基于Forrest分類屬高風(fēng)險(xiǎn)消化性潰瘍出血者行內(nèi)鏡治療對(duì)于降低手術(shù)率和死亡率有很重要的作用。

【問(wèn)題2】何種類型的消化性潰瘍出血是內(nèi)鏡止血指征？

【回答】活動(dòng)性出血和可見(jiàn)非出血性血管裸露是內(nèi)鏡止血的良好指征(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

潰瘍出血的Forrest分類分為Ⅰa(活動(dòng)性噴射出血)、Ⅰb(活動(dòng)性滲血)、Ⅱa(非出血性血管裸露)、Ⅱb(附著血凝塊)、Ⅱc(平坦黑褐色點(diǎn))和Ⅲ(潔凈基底)。一般將前4種表現(xiàn)作為高風(fēng)險(xiǎn)出血征象，后2種表現(xiàn)作為低風(fēng)險(xiǎn)出血征象，噴射性出血和滲血作為活動(dòng)性出血。Ⅱb屬于高風(fēng)險(xiǎn)出血征像，但內(nèi)鏡治療的獲益尚有爭(zhēng)議，因此本指南中未予推薦。

【問(wèn)題3】?jī)?nèi)鏡證實(shí)止血(復(fù)查)有必要嗎？

【回答】推薦對(duì)高?；颊邚?fù)查內(nèi)鏡以證實(shí)出血復(fù)發(fā)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

有高風(fēng)險(xiǎn)出血征象的消化性潰瘍患者內(nèi)鏡治療后24 h內(nèi)再次行內(nèi)鏡檢查(second-look endoscopy)曾是消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療的常規(guī)策略之一。Meta分析結(jié)果顯示，這一策略能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但未能降低手術(shù)率或死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)這一策略并未與內(nèi)鏡治療后給予高劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療充分結(jié)合，而后者作為常規(guī)策略可進(jìn)一步降低內(nèi)鏡治療后的再出血率。目前認(rèn)為一般患者不需要在24 h內(nèi)行常規(guī)內(nèi)鏡復(fù)查，但有出血臨床證據(jù)的患者應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有高風(fēng)險(xiǎn)出血征象者應(yīng)再次行內(nèi)鏡止血治療。

【問(wèn)題4】出血性消化性潰瘍內(nèi)鏡治療后是否有必要使用抑酸劑治療？

【回答】強(qiáng)烈推薦出血性消化性潰瘍內(nèi)鏡治療后使用抑酸劑治療(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

Meta分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡止血成功后，對(duì)潰瘍有活動(dòng)性出血、非出血性血管裸露或附著血凝塊的潰瘍患者給予PPI 80 mg靜脈推注，然后以8 mg/h的速率持續(xù)輸注72 h的處理策略，可顯著降低再出血率，降低手術(shù)率和死亡率。

【問(wèn)題5】應(yīng)用抗凝劑或抗血小板藥物的出血性消化性潰瘍患者如何處理？

【回答】對(duì)停藥后相關(guān)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，強(qiáng)烈推薦繼續(xù)抗血小板治療；對(duì)停藥后相關(guān)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，提議將抗凝劑調(diào)換成肝素，或在證實(shí)出血停止后盡可能快地恢復(fù)抗凝劑(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

消化性潰瘍出血患者是否停止或恢復(fù)抗凝劑或抗血小板藥物治療問(wèn)題的關(guān)鍵是需要在潰瘍“出血”和心血管血栓“栓塞”事件的風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行平衡。對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，因消化性潰瘍出血而停用抗凝劑或抗血小板藥物會(huì)增加心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)。日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)定義的“停藥后相關(guān)血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者”見(jiàn)表1。

【問(wèn)題6】出血性消化性潰瘍患者需要根除幽門螺桿菌(Hp)預(yù)防再出血嗎？

【回答】強(qiáng)烈推薦對(duì)保守治療愈合的Hp感染出血性消化性潰瘍行根除Hp治療(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)達(dá)成國(guó)際上首個(gè)《幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》，推薦對(duì)Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍行根除Hp治療。因?yàn)楫?dāng)時(shí)已有足夠的證據(jù)顯示根除Hp可以促進(jìn)潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。隨后的Maastricht共識(shí)則強(qiáng)調(diào)，不論潰瘍是否活動(dòng)、有無(wú)并發(fā)癥史，均應(yīng)根除Hp。

表1日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)定義的與抗血栓治療停藥相關(guān)的血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)狀況*

與停止抗血小板藥物相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)狀況 冠狀動(dòng)脈金屬裸支架后2個(gè)月(內(nèi)) 冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架后12個(gè)月(內(nèi)) 頸動(dòng)脈血管重建后2個(gè)月(內(nèi)) 缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50% 近期有缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作 阻塞性外周動(dòng)脈疾病≥Fontaine3級(jí)(靜息痛) 頸動(dòng)脈超聲檢查和頭頸部MRI血管造影提示停藥存在血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)與停止抗凝劑相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)狀況 心源性腦栓塞史 房顫伴隨心臟瓣膜病 房顫、無(wú)心臟瓣膜疾病,但具有較高中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn) 機(jī)械性二尖瓣置換術(shù)后 機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后有血栓栓塞史 抗磷脂抗體綜合征 深靜脈血栓形成/肺栓塞

*Dig Endosc, 2014, 26 (1): 1-14.

二、根除Hp治療

1. 初始治療

【問(wèn)題7】Hp陽(yáng)性的活動(dòng)性胃或十二指腸潰瘍患者根除Hp和根除治療后行愈合潰瘍的額外治療有必要嗎？

【回答】因?yàn)楦鼿p可以加速胃或十二指腸潰瘍愈合，因此Hp陽(yáng)性的活動(dòng)性胃或十二指腸潰瘍初始治療時(shí)應(yīng)根除Hp(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。根除Hp治療后推薦行愈合潰瘍的額外治療(胃潰瘍：推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A；十二指腸潰瘍：推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。

根除Hp作為消化性潰瘍的初始治療，根除Hp療程結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委熒杏幸欢?zhēng)議。非根除治療例如以PPI治療活動(dòng)性潰瘍，一般推薦的療程是十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍6～8周，可使90%或以上的潰瘍得到愈合。根除Hp的療程一般為1～2周。根除Hp可以促進(jìn)潰瘍愈合。目前一般認(rèn)為，十二指腸潰瘍?nèi)鐭o(wú)并發(fā)癥史、潰瘍面積較小且抗Hp治療后癥狀消失，可不再繼續(xù)抗?jié)冎委煟挥袧儾l(fā)癥史、潰瘍面積較大或抗Hp治療結(jié)束時(shí)癥狀未緩解者，應(yīng)在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)使用抗酸分泌劑治療2～3周，總療程達(dá)到約4周。胃潰瘍?cè)诟鼿p治療后仍應(yīng)繼續(xù)抗酸分泌治療4～6周。

2. 根除方案

【問(wèn)題8】什么是有效的根除Hp一線方案？

【回答】PPI+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)療法是有效的一線根除Hp方案(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。高劑量PPI增加三聯(lián)療法的根除率(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。不同PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑)之間的根除率無(wú)明顯差異(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。在初次治療患者中，序貫療法與伴同療法根除Hp療效相同(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。

日本仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法作為一線根除Hp方案。由于目前我國(guó)克拉霉素耐藥率已超過(guò)15%～20%，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案的Hp根除率已遠(yuǎn)低于80%，因此我國(guó)《第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦PPI+鉍劑+2種抗菌藥物的四聯(lián)療法。

目前推薦的所有根除Hp方案中均含有PPI，高劑量PPI可提高Hp根除率，尤其是在應(yīng)用酸性環(huán)境下抗菌活性顯著降低的阿莫西林、克拉霉素和(或)左氧氟沙星時(shí)。

應(yīng)用不同PPI(抗菌藥物相同)方案之間的Hp根除率是否存在差異尚有爭(zhēng)議，但在一些PPI快代謝個(gè)體(約占20%)中，受宿主細(xì)胞色素P450(CYP)2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑或雷貝拉唑療效會(huì)更高一些。我國(guó)的共識(shí)未推薦序貫療法和伴同療法。

3. 二線根除治療

【問(wèn)題9】選擇何種方案作為根除Hp的二線治療？

【回答】建議使用含莫西沙星的三聯(lián)方案(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。在日本也推薦應(yīng)用PPI+阿莫西林+甲硝唑三聯(lián)方案(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

日本氟喹諾酮類藥物和甲硝唑耐藥率均較低，所以二線方案推薦了2種含這些抗菌藥物的三聯(lián)方案。這些抗菌藥物在我國(guó)耐藥率均很高，不推薦這些三聯(lián)方案。

4. 三線根除治療

【問(wèn)題10】選擇何種方案作為根除Hp的三線治療？

【回答】無(wú)推薦的方案。

需要個(gè)體化治療，必要時(shí)可參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，具體方案難以推薦。

5. 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)

【問(wèn)題11】根除Hp可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)嗎？

【回答】根除Hp作為預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)的措施被推薦(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

根除Hp可顯著降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率，是消化性潰瘍治療史上的第二次革命(Marshall和Warren 獲得2005年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng))。H2受體拮抗劑(H2RA)西咪替丁(cimetidine)的問(wèn)世是消化性潰瘍治療史上的第一次革命(Black獲得1988年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng))。

6. 根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)

【問(wèn)題12】成功根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率如何？如何預(yù)防？

【回答】成功根除Hp后僅0%～2%的患者潰瘍復(fù)發(fā)。我們應(yīng)該消除潰瘍復(fù)發(fā)的可能原因，如Hp再感染、吸煙、攝入非甾體消炎藥(NSAID)(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平B)。

常規(guī)抗酸分泌劑治療后愈合的潰瘍，停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率為50%～70%。根除Hp可使十二指潰瘍和胃潰瘍的年復(fù)發(fā)率降至3%以下。大樣本(1 000例)出血性消化性潰瘍患者根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率研究結(jié)果顯示，隨訪2年共有5例潰瘍復(fù)發(fā)，其中3例復(fù)發(fā)者服用NSAID，2例有Hp再感染。根除Hp可以徹底改變消化性潰瘍易復(fù)發(fā)的自然史。

三、非根除Hp治療

1. 初始治療

【問(wèn)題13】什么是胃潰瘍初始非根除治療的一線藥物？

【回答】推薦PPI(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。如果不能處方PPI，推薦H2RA(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平B)。如果不能處方PPI，還推薦其他藥物如哌侖西平(pirenzepine)、硫糖鋁、米索前列醇(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平B)。

盡管胃潰瘍和十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)病機(jī)制上有不同之處, 前者主要是防御/修復(fù)因素減弱, 后者主要是侵襲因素增強(qiáng)。但無(wú)論是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，其最終發(fā)生均是胃酸/胃蛋白酶自身消化的結(jié)果。胃蛋白酶活性受到胃酸的制約，因此抑制胃酸是消化性潰瘍治療的主要措施。PPI的抑酸作用顯著強(qiáng)于H2RA，故PPI愈合潰瘍的療效顯著高于H2RA(約高10%～20%)。除非藥物不良反應(yīng)，不能處方PPI的情況罕見(jiàn)。因此包括H2RA在內(nèi)的其他藥物已較少用于消化性潰瘍的初始治療。哌侖西平是一種選擇性抗膽堿藥物，在我國(guó)早已退出消化性潰瘍的治療。

【問(wèn)題14】對(duì)于胃潰瘍初始的非根除Hp治療，胃酸分泌抑制劑和黏膜保護(hù)劑聯(lián)合治療有效嗎？

【回答】對(duì)于PPI，推薦單一PPI治療(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。對(duì)于H2RA，推薦聯(lián)合治療，如西咪替丁和乙呱侖鈉(egualen sodium)(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)、雷尼替丁和替普瑞酮(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)、西咪替丁和依卡倍特鈉(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。

與歐美國(guó)家相比，日本是胃黏膜保護(hù)劑生產(chǎn)和使用“大國(guó)”，因此要給胃黏膜保護(hù)劑一定地位。問(wèn)題13回答中已明確指出，推薦PPI作為胃潰瘍的一線治療藥物，如果不能處方PPI，再考慮其他藥物。本問(wèn)題回答推薦PPI單一藥物治療胃潰瘍，但“推薦2和證據(jù)水平C” 似乎與“同意率100%”有矛盾。在歐美國(guó)家已很少推薦H2RA+胃黏膜保護(hù)劑治療胃潰瘍。

【問(wèn)題15】什么是十二指腸潰瘍初始非根除治療的一線藥物？

【回答】推薦PPI(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。如果不能處方PPI，推薦H2RA(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平B)。如果不能處方PPI，還推薦其他藥物如哌侖西平、硫糖鋁、米索前列醇(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平B)。

十二指腸潰瘍的愈合與酸分泌抑制強(qiáng)度和抑制時(shí)間成正比，最佳抑酸治療為24 h中胃pH值>3.0 的時(shí)間>16 h。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 每日1次口服就基本能夠達(dá)到上述目標(biāo)，而其他藥物治療難以達(dá)到。因此，除非不能處方PPI，一般不考慮以其他藥物治療十二指腸潰瘍。

【問(wèn)題16】對(duì)于十二指腸潰瘍初始非根除Hp治療，胃酸分泌抑制劑和黏膜保護(hù)劑聯(lián)合治療有效嗎？

【回答】對(duì)于PPI，推薦單一PPI治療(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。對(duì)于H2RA，推薦西咪替丁和尿囊素鋁(aldioxa)聯(lián)合治療(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。

本問(wèn)題回答中也推薦以單一PPI治療十二指腸潰瘍，但“推薦2，證據(jù)水平C”似乎與事實(shí)不符，因?yàn)橐詥我籔PI治療十二指腸潰瘍愈合率高已有充分證據(jù)。

2. 維持治療

【問(wèn)題17】非根除Hp治療愈合的胃潰瘍患者需要維持治療嗎？

【回答】維持治療對(duì)預(yù)防胃潰瘍復(fù)發(fā)有效，推薦維持治療(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

維持治療曾是預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施，非根除Hp治療愈合的胃潰瘍停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率達(dá)30%～50%，維持治療可使其年復(fù)發(fā)率降至15%～20%。目前已清楚，消化性潰瘍愈合后容易復(fù)發(fā)的是非Hp-非NSAID潰瘍(見(jiàn)下文)，Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍根除Hp后很少?gòu)?fù)發(fā)，NSAID誘發(fā)的潰瘍，停止NSAID治療后也很少?gòu)?fù)發(fā)，這些患者一般不需要維持治療。真正需要維持治療的對(duì)象是：①難以停服NSAID/阿司匹林者(見(jiàn)下文)；②非Hp-非NSAID潰瘍；③Hp難以根除；④有潰瘍出血并發(fā)癥史；⑤高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病而對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)難以承受者。

【問(wèn)題18】胃潰瘍維持治療使用何種藥物？

【回答】推薦H2RA和硫糖鋁(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

日本推薦的維持治療藥物與歐美國(guó)家有所不同，歐美國(guó)家推薦PPI和H2RA，一般不推薦硫糖鋁。

【問(wèn)題19】非根除Hp治療愈合的十二指腸潰瘍有必要維持治療嗎？

【回答】維持治療對(duì)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)有效，推薦維持治療(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

解讀同“問(wèn)題和回答17”。

【問(wèn)題20】十二指腸潰瘍維持治療使用何種藥物？

【回答】推薦PPI、H2RA和硫糖鋁(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

日本的推薦與歐美國(guó)家有所不同，歐美國(guó)家不推薦硫糖鋁。

四、藥物誘發(fā)的潰瘍

1. 非選擇性NSAID誘發(fā)的潰瘍

【問(wèn)題21】應(yīng)該如何治療NSAID誘發(fā)的潰瘍？

【回答】推薦停服NSAID，采用抗?jié)兯幬镏委?推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)；如果不能停服NSAID，推薦給予PPI或米索前列醇(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

這是目前所有相關(guān)共識(shí)/指南推薦的策略，有足夠的研究證據(jù)支持。米索前列醇不良反應(yīng)(腹痛、腹瀉、流產(chǎn))率稍高，安全性不如PPI，臨床少用。

【問(wèn)題22】根除Hp增加NSAID誘發(fā)的潰瘍愈合率嗎？

【回答】當(dāng)NSAID誘發(fā)的潰瘍不愈合時(shí)，根除Hp并不能加速潰瘍愈合，因此不推薦根除Hp(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。

Hp感染和服用NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但這兩個(gè)因素之間的相互作用尚不完全清楚。NSAID誘發(fā)的胃黏膜損傷是pH依賴性的(抑制胃酸可預(yù)防或降低NSAID誘發(fā)的胃黏膜損傷)，Hp感染可以增加、降低或不改變胃酸分泌，根除Hp后胃酸分泌可產(chǎn)生相反改變(增加或降低者均有可能會(huì)恢復(fù)正常)。據(jù)此推理，根除Hp有可能加快、延遲或不影響NSAID誘發(fā)潰瘍的愈合。但現(xiàn)有研究顯示，根除Hp不能提高NSAID誘發(fā)的潰瘍愈合率，反而有可能延遲其愈合，因此不予推薦。

【問(wèn)題23】如果接受NSAID治療的患者Hp檢測(cè)陽(yáng)性，是否應(yīng)行根除Hp治療？

【回答】開(kāi)始使用NSAID治療(初次治療)的患者推薦根除Hp預(yù)防潰瘍(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。已使用NSAID治療的患者，不推薦根除Hp預(yù)防潰瘍(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

這是目前所有相關(guān)共識(shí)/指南的觀點(diǎn)，因?yàn)槿舾膳R床研究顯示，長(zhǎng)期服用NSAID前根除Hp可降低潰瘍發(fā)生率，已使用NSAID者根除Hp則似乎不能降低潰瘍發(fā)生率。

【問(wèn)題24】無(wú)消化性潰瘍病史的患者有必要預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍嗎？

【回答】有必要預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍，即使在無(wú)潰瘍病史的患者中也應(yīng)推薦(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平A)。

無(wú)消化性潰瘍病史等其他危險(xiǎn)因素(表2)者服用NSAID是否需要預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍存在爭(zhēng)議。美國(guó)的相關(guān)指南將服用NSAID者發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高三級(jí)(表3)。低風(fēng)險(xiǎn)者潰瘍發(fā)生率每年約1%，不推薦預(yù)防治療，推薦以誘發(fā)消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)低(表4，如布洛芬或雙氯芬酸)且有效的最低劑量NSAID治療。中、高級(jí)者推薦預(yù)防。而本問(wèn)題和回答則不行風(fēng)險(xiǎn)分層，一律進(jìn)行預(yù)防。

表2　NSAID相關(guān)消化性潰瘍危險(xiǎn)因素

LDA：低劑量阿司匹林(low-dose aspirin)；SSRI：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

表3　服用NASID者發(fā)生消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

表4NSAID和選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑胃腸道事件 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 吲哚美辛4.14 萘普生4.10 雙氯芬酸3.34 布洛芬1.84 羅非昔布2.32 塞來(lái)昔布1.45

【問(wèn)題25】在接受高劑量NSAID，或聯(lián)合抗血栓藥或糖皮質(zhì)激素或雙膦酸鹽，或高齡或有嚴(yán)重并發(fā)癥患者中，應(yīng)該如何預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍？

【回答】在NSAID和LDA聯(lián)合治療的患者中，推薦PPI或米索前列醇(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。在高齡患者中，推薦PPI或米索前列醇(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

上述均屬發(fā)生潰瘍或潰瘍并發(fā)癥的中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防用藥可有效降低風(fēng)險(xiǎn)，已有足夠的證據(jù)支持。米索前列醇不良反應(yīng)率高，臨床少用。

【問(wèn)題26】應(yīng)該如何預(yù)防有潰瘍或潰瘍出血病史、將接受NSAID治療患者的潰瘍復(fù)發(fā)？

【回答】PPI和米索前列醇對(duì)有潰瘍病史的患者可以有效預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍，因此推薦同時(shí)服用PPI作為一線藥物(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。對(duì)有潰瘍出血史者，推薦選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布聯(lián)合PPI，以預(yù)防NSAID誘發(fā)出血性潰瘍復(fù)發(fā)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

PPI和米索前列醇均可有效預(yù)防有潰瘍病史者服用NSAID誘發(fā)的潰瘍復(fù)發(fā)。有潰瘍出血史者服用NSAID潰瘍復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)高，在高齡、合并有其他嚴(yán)重疾病者中可危及生命，因此是NSAID相關(guān)潰瘍預(yù)防中的重中之重。COX-2抑制劑對(duì)胃腸道黏膜的損傷較NSAID輕，再聯(lián)合PPI，可獲得高效預(yù)防。但COX-2抑制劑影響凝血導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較一些NSAID稍高，需要進(jìn)行平衡。有消化性潰瘍出血史者屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)者，而需要以阿司匹林預(yù)防嚴(yán)重心血管事件屬于心血管高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)兩者均屬高風(fēng)險(xiǎn)者的處理需個(gè)體化，一般推薦萘普生(非選擇性NSAID)+PPI，或低劑量COX-2抑制劑+PPI，或采用其他治療(例如采用激素短期治療胃腸道風(fēng)險(xiǎn)低)。

2. 選擇性COX-2抑制劑誘發(fā)的潰瘍

【問(wèn)題27】服用選擇性COX-2抑制劑者需要采用抗?jié)儎╊A(yù)防嗎？

【回答】既往有消化性潰瘍病史者推薦采用抗?jié)儎╊A(yù)防(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。無(wú)潰瘍病史者不推薦采用抗?jié)儎╊A(yù)防(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

NSAID具有抑制COX的作用，COX參與前列腺素和血栓素合成。COX有COX-1和COX-2兩種同工酶，兩者作用不同。COX-2參與炎癥反應(yīng)、疼痛和發(fā)熱相關(guān)的前列腺素合成；COX-1參與胃腸保護(hù)和凝血早期階段前列腺素合成，其抑制與NSAID誘發(fā)的胃腸道損傷有關(guān)。選擇性COX-2抑制劑的抗炎、止痛效果與NSAID相同，但胃腸道黏膜損傷較輕(相對(duì)危險(xiǎn)性1.45)。

【問(wèn)題28】選擇性COX-2抑制劑可以降低NSAID誘發(fā)的潰瘍發(fā)生率嗎？

【回答】推薦選擇性COX-2抑制劑治療，因?yàn)樗梢越档蚇SAID誘發(fā)的潰瘍發(fā)生率(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

大樣本(13 274例)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用NSAID(雙氯芬酸或萘普生)相比，選擇性COX-2抑制劑(塞來(lái)昔布)顯著降低消化性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(0.8/100患者年對(duì)0.1/100患者年)。

3. LDA誘發(fā)的潰瘍

【問(wèn)題29】應(yīng)該如何治療LDA相關(guān)的消化性潰瘍？

【回答】推薦聯(lián)合PPI治療(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

目前臨床上廣泛采用LDA(75～325 mg)預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者的心血管事件。LDA可增加消化性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制與NSAID相似，但前者抑制COX不可逆，后者可逆。如同NSAID誘發(fā)的潰瘍治療一樣，在不停服阿司匹林的情況下推薦PPI治療。

【問(wèn)題30】何種聯(lián)合治療可以有效降低和預(yù)防LDA相關(guān)消化性潰瘍發(fā)生率？

【回答】推薦采用抑酸治療降低和預(yù)防LDA相關(guān)消化性潰瘍的發(fā)生率(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

日本一項(xiàng)大樣本(1 454例)經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)的研究顯示，服用LDA 1個(gè)月，潰瘍和糜爛發(fā)生率分別為6.5%和29.2 %。Hp感染增加潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，腸溶劑型糜爛發(fā)生率低于緩沖劑型。

PPI可以治療LDA誘發(fā)的潰瘍(不停服阿司匹林)，當(dāng)然也能預(yù)防阿司匹林相關(guān)潰瘍發(fā)生。H2RA的療效低于PPI，日本的研究顯示，H2RA僅能預(yù)防糜爛，不能預(yù)防潰瘍。

【問(wèn)題31】何種聯(lián)合治療可以有效降低和預(yù)防LDA相關(guān)消化性潰瘍出血發(fā)生？

【回答】推薦采用抑酸治療降低和預(yù)防LDA相關(guān)的消化性潰瘍出血發(fā)生率(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

降低和預(yù)防消化性潰瘍發(fā)生，就能降低和預(yù)防LDA相關(guān)的消化性潰瘍出血發(fā)生。

【問(wèn)題32】何種聯(lián)合治療可以有效降低和預(yù)防LDA相關(guān)的消化性潰瘍出血復(fù)發(fā)率？

【回答】除了根除Hp感染外，還推薦PPI(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

上文已述，Hp感染可增加阿司匹林誘發(fā)潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。若干研究證實(shí)，有消化性潰瘍病史者根除Hp可降低服用LDA的潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但既往無(wú)潰瘍病史者是否獲益尚有爭(zhēng)議。有大樣本研究顯示，Hp感染+NSAID與Hp感染+阿司匹林誘發(fā)消化性潰瘍出血(既往無(wú)潰瘍病史)的風(fēng)險(xiǎn)不同，前者有相加作用(相對(duì)危險(xiǎn)性從2.7增至8.0)，后者則無(wú)明顯相互作用(相對(duì)危險(xiǎn)性從2.8增至3.5)。這一結(jié)果提示根除Hp并不能降低LDA相關(guān)消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)。目前歐洲和美國(guó)的相關(guān)指南均推薦長(zhǎng)期服用NSAID/LDA前，應(yīng)檢測(cè)和根除Hp。

【問(wèn)題33】應(yīng)該如何預(yù)防有消化性潰瘍且服用LDA患者的潰瘍復(fù)發(fā)？

【回答】推薦以PPI減少服用LDA患者的潰瘍復(fù)發(fā)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

若干大樣本研究顯示，PPI可顯著降低服用LDA且有消化性潰瘍病史者的潰瘍復(fù)發(fā)。如服用埃索美拉唑20 mg qd組48周時(shí)潰瘍復(fù)發(fā)率為1.7%，而安慰劑組則為18.8%；服用雷貝拉唑10 mg 或5 mg qd組24周時(shí)潰瘍復(fù)發(fā)率為1.4%和2.8%，而作為對(duì)照的替普瑞酮組則為21.7%。

【問(wèn)題34】無(wú)消化性潰瘍病史和消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者是否需要預(yù)防LDA誘發(fā)的潰瘍？

【回答】對(duì)無(wú)消化性潰瘍病史者，為降低LDA相關(guān)潰瘍發(fā)生率，推薦抑酸治療(一級(jí)預(yù)防)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

這一問(wèn)題與問(wèn)題24服用NSAID類似。鑒于服用LDA主要是預(yù)防心血管事件，這些患者的年齡多>60歲，這是NSAID誘發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)因素之一。因此這些患者參照NSAID潰瘍預(yù)防原則至少屬于中度風(fēng)險(xiǎn)(除阿司匹林外，還有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素)，推薦預(yù)防胃十二指腸潰瘍發(fā)生當(dāng)屬合理。但需要指出的是，LDA與PPI長(zhǎng)期聯(lián)用可能會(huì)增加LDA對(duì)小腸黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要綜合考慮。

【問(wèn)題35】怎樣預(yù)防同時(shí)服用NSAID和阿司匹林者的消化性潰瘍？

【回答】推薦以PPI預(yù)防同時(shí)服用NSAID和阿司匹林者的消化性潰瘍(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

NSAID聯(lián)合應(yīng)用LDA誘發(fā)的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)較2種藥物單獨(dú)應(yīng)用更高，有必要采用PPI預(yù)防。

五、非Hp-非NSAID潰瘍

【問(wèn)題36】怎樣治療非Hp-非NSAID潰瘍？

【回答】建議以PPI治療非Hp-非NSAID潰瘍(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。

非Hp-非NSAID潰瘍也稱為特發(fā)性潰瘍，其在消化性潰瘍中的比率受到是否嚴(yán)格排除Hp感染和服用NSAID的影響。隨著Hp感染率的下降，Hp相關(guān)消化性潰瘍的發(fā)病率隨之下降，NSAID/LDA誘發(fā)的潰瘍比率增加，特發(fā)性潰瘍的比率也一定程度地上升。特發(fā)性潰瘍的病因不清，多數(shù)患者胃酸分泌增加，由于不能針對(duì)病因治療，因此主要采用抑酸治療。與Hp相關(guān)潰瘍相比，這類潰瘍易復(fù)發(fā)，出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高。

六、外科手術(shù)治療

【問(wèn)題37】什么是消化性潰瘍穿孔的手術(shù)指征？

【回答】消化性潰瘍穿孔時(shí)間已久或有大量腹水或“飽胃”穿孔者推薦早期手術(shù)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。年齡>70歲或有系統(tǒng)性疾病或生命體征不穩(wěn)定者推薦早期手術(shù)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平C)。

穿孔時(shí)間已久者合并感染可能性大，有大量腹水者提示彌漫性腹膜炎，“飽胃”穿孔者漏入腹腔的胃內(nèi)容物多，這些均應(yīng)該成為手術(shù)指征。高齡、合并系統(tǒng)性疾病或生命體征不穩(wěn)定者穿孔后保守治療風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該及早手術(shù)。

【問(wèn)題38】什么是消化性潰瘍出血的手術(shù)指征？

【回答】?jī)?nèi)鏡治療不易控制出血者推薦手術(shù)，年老患者推薦早期手術(shù)(推薦1，同意率80%，證據(jù)水平B)。

內(nèi)鏡治療不易控制的消化性潰瘍出血除考慮手術(shù)外，應(yīng)該還可考慮動(dòng)脈栓塞介入治療。

【問(wèn)題39】什么是消化性潰瘍穿孔的最佳手術(shù)方案？

【回答】推薦腹膜引流+穿孔洞閉合+網(wǎng)膜修補(bǔ)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

這是消化性潰瘍穿孔手術(shù)的常規(guī)方案。

【問(wèn)題40】什么是消化性潰瘍出血的最佳手術(shù)方案？

【回答】推薦胃造瘺+縫合止血+縫合關(guān)閉潰瘍床(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。慢性十二指腸潰瘍出血推薦Dubois手術(shù)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平C)。

屬于外科范疇，對(duì)外科醫(yī)師有參考價(jià)值。

【問(wèn)題41】什么是慢性消化性潰瘍引起的狹窄的手術(shù)方案？

【回答】推薦胃十二指腸側(cè)-側(cè)吻合(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平B)，也推薦遠(yuǎn)端胃切除(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平C)。十二指腸殘端難以閉合者推薦 Finsterer-Bancroft手術(shù)(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平C)。

屬于外科范疇，對(duì)外科醫(yī)師有參考價(jià)值。

【問(wèn)題42】消化性潰瘍手術(shù)治療后需要根除Hp嗎？

【回答】如果患者消化性潰瘍手術(shù)采用網(wǎng)膜修補(bǔ)且Hp陽(yáng)性，推薦根除Hp(推薦1，同意率100%，證據(jù)水平A)。

保留胃手術(shù)者推薦根除Hp，遠(yuǎn)端胃切除者是否根除缺乏共識(shí)。

七、穿孔和狹窄的保守治療

【問(wèn)題43】消化性潰瘍穿孔的內(nèi)科治療指征是什么？

【回答】建議對(duì)輕度局限性腹膜炎者行保守治療，其標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)病在24 h內(nèi)、“饑餓”穿孔、一般情況穩(wěn)定、腹膜刺激癥狀局限于上腹部和腹水量少(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平D)。但年齡>70歲的患者應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平C)。

相對(duì)于手術(shù)指征，這些均是穿孔并發(fā)的局限性腹膜炎，可暫時(shí)保守治療。需注意高齡者修復(fù)能力差，即使是局限性腹膜炎，也應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)。

【問(wèn)題44】消化性潰瘍穿孔從內(nèi)科治療轉(zhuǎn)向手術(shù)治療的觀察時(shí)間？

【回答】如果24 h后臨床和影像學(xué)所見(jiàn)未改善，建議手術(shù)治療(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平D)。

這是人為定義的時(shí)間閾值，僅供參考，需注意個(gè)體化。

【問(wèn)題45】什么是消化性潰瘍狹窄可選擇的治療？

【回答】?jī)?nèi)鏡下球囊擴(kuò)張維持(推薦2，同意率100%，證據(jù)水平D)。

消化性潰瘍瘢痕導(dǎo)致的狹窄，藥物治療無(wú)效，應(yīng)行內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療，球囊擴(kuò)張是內(nèi)鏡治療的首選。需注意擴(kuò)張后仍需PPI維持治療，Hp陽(yáng)性者行根除治療。

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(2016-03-12收稿)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.001