何書勵，周美岑，楊 婧，朱立新，崔向麗，馮林波，趙雪峰，李 偉，平 凡，馬 方，李玉秀*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院：1營養(yǎng)科，2內(nèi)分泌科，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會內(nèi)分泌重點實驗室，北京 100730；3山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001；4北京市昌平區(qū)南口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京 102200；5北京市昌平區(qū)南口鐵路醫(yī)院內(nèi)科， 北京 102200)

我國農(nóng)村成人居民的糖尿病患病率已從不足1%(1980年)增加至10.3%(2013年)[1]。農(nóng)村糖尿病的高發(fā)，將給我國社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。糖尿病的發(fā)生與機(jī)體能量失衡所引起的超重和肥胖有關(guān)，調(diào)查農(nóng)村居民的飲食攝入量有助于正確理解病因及預(yù)防，目前我們尚缺乏北京市農(nóng)村居民飲食現(xiàn)狀的資料，故我們調(diào)查了北京市昌平區(qū)南口鎮(zhèn)農(nóng)村居民的糖尿病患病率及飲食攝入量，以期為臨床合理指導(dǎo)患者調(diào)整飲食提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究人群來自2014年3月至2015年1月間《北京農(nóng)村社區(qū)2型糖尿病管理模式的建立》項目，對599名無糖尿病史的受試者進(jìn)行75 g口服葡萄糖粉的2 h葡萄糖耐量試驗，依據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L，則診斷為糖尿?。豢崭寡恰?.1 mmol/L 但<7 mmol/L或餐后2 h血糖 ≥7.8 mmol/L但 <11.0 mmol/L者診斷為糖耐量異常。從中排除自身免疫性糖尿病抗體谷氨酸脫羧酶抗體(glutamic acid decarboxylase antibody, GADA)、胰島β細(xì)胞抗體(islet beta cell antibody, ICA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗體(protein tyrosine phosphatase 2 antibody, IA-2A)、胰島素抗體(insulin antibody, IAA)陽性者，以及既往應(yīng)用類固醇藥物及降糖降脂藥物者、合并嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病者，將余下556例分為新發(fā)現(xiàn)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus， T2DM；159例)、糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT；197例)、血糖正常(200例)3組。

共得到診斷和飲食調(diào)查資料齊全的受試者485例(IGT 187例，T2DM 129例，血糖正常169例)，另外 71例居民因家中有事中途離開未進(jìn)行飲食調(diào)查，后電話亦未能聯(lián)系上。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者都簽署了知情同意書。

1.2 方法

食物攝入信息的采集問卷根據(jù)《現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)》中所提供的表格進(jìn)行精簡，收集調(diào)查前1天的食物攝入量。

膳食調(diào)查問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師完成。

問卷數(shù)據(jù)經(jīng)營養(yǎng)師審核后，輸入營養(yǎng)計算軟件(由研究者在Microsoft office Access 2007數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上開發(fā))。食物成分?jǐn)?shù)據(jù)來自《中國食物成分表2004》。計算內(nèi)容包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和膳食纖維。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(最小值，最大值)的形式表示；統(tǒng)計量比較采用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(3組共同比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩組比較采用Mann-Whitney檢驗)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組受試者的一般情況比較

受試者年齡、人體測量、生化檢測等指標(biāo)見表1。

2.2 三組受試者間各種食物的攝入量及構(gòu)成比的比較

3組受試者共同比較，T2DM豆乳類攝入量高于IGT組(P<0.05)，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。3組兩兩比較，T2DM組干豆類高于其他兩組(P<0.05)；正常組薯類和魚類高于IGT組(P<0.05)，谷類小于IGT組(P<0.05)；其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.3 三組受試者各種宏量營養(yǎng)素的攝入量及供能比的比較

3組共同比較，各種宏量營養(yǎng)素的攝入量及供能比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組兩兩比較，正常組碳水化合物攝入量和供能比低于IGT組(P<0.05)；其余各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。3組受試者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)與能量、各種營養(yǎng)素供能比之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)關(guān)系(P>0.05；表5)。

2.4 三組受試者中蛋白和脂肪來源的比較

經(jīng)比較，各組在蛋白和脂肪的動植物來源方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均以植物來源為主(表6)。

2.5 三組受試者中粗糧和細(xì)糧攝入量的比較

細(xì)糧指小麥粉和稻米，粗糧指玉米、小米、高粱、燕麥等糧食。經(jīng)共同比較和兩兩比較，各組粗細(xì)糧攝入量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均以細(xì)糧為主(表7)。

表1 受試者一般情況

IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus; BMI: body mass index; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; FPG: fasting plasma glucose; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; SCr: serum creatinine; SUA: serum uric acid

表2 三組受試者各類食物攝入量比較

IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus.The median of some food is zero, which presents that people over 50% don’t take this food. Compared with IGT group,*P<0.05

表3 三組受試者各類食物攝入量比較

IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus.The median of some food is zero, which presents that people over 50% don’t take this food. Compared with T2DM group,*P<0.05; compared with IGT group,#P<0.05

表4 三組受試者能量構(gòu)成比及宏量營養(yǎng)素的比較

IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus. Compared with normal group,*P<0.05

表5 三組受試者大類食物飲食攝入量、能量構(gòu)成比與體質(zhì)量指數(shù)之間相關(guān)性分析

BMI: body mass index; IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus

表6 三組受試者的蛋白和脂肪的動植物來源比較

IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus

表7 三組受試者的粗糧和細(xì)糧攝入量的比較

IGT: impaired glucose tolerance; T2DM: type 2 diabetes mellitus

3 討 論

糖尿病飲食危險因素有含糖甜飲料、精制糖、加工肉類[2]、血紅素鐵[3]、高主食攝入[4]、高動物蛋白攝入[5]，保護(hù)因素則有酒、咖啡、十字花科蔬菜、黃色蔬菜[6]、豆制品[7]、非血紅素鐵[3]、奶制品[8]、膳食纖維、鎂[9]、黃酮類物質(zhì)[10]。我們對本地區(qū)居民的飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)特定危險因素。

正常組人群有以下特點，與IGT組相比，正常組人群的谷類占食物總重量的百分比及碳水化合物供能比較低，而薯類和魚蝦蟹貝類攝入量較高。谷類是我國膳食的主體，本研究提示3組人群的谷類攝入量均以細(xì)糧為主，細(xì)糧會流失大部分的膳食纖維和維生素、礦物質(zhì)。粗糧和薯類含有豐富的膳食纖維以及多種維生素和礦物質(zhì)，對降低糖尿病風(fēng)險有重要作用，故我國膳食指南強(qiáng)調(diào)增加薯類的攝入。魚類脂肪含量一般較低，且含有較多的不飽和脂肪酸、優(yōu)質(zhì)蛋白、脂溶性維生素、B族維生素和礦物質(zhì)，因此我國膳食指南鼓勵每日攝入50～100 g的魚蝦類[11]。

糖尿病組干豆類食物攝入量較高。大豆富含優(yōu)質(zhì)蛋白、必需脂肪酸、B族維生素、維生素E和膳食纖維，我國膳食指南建議每天攝入30～50 g大豆或相當(dāng)量的豆制品[11]。

IGT組谷類攝入量高于正常組；豆類和魚類少于糖尿病組。谷類尤其是細(xì)糧攝入過多有可能加劇中心性肥胖和胰島素抵抗，加速IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)變。因此有必要改善IGT人群主食[11]。

日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)常吃蔬菜、馬鈴薯、海藻、水果、大豆制品的膳食模式可降低糖尿病的風(fēng)險[12]。3組人群各類食物的中位數(shù)中，符合我國膳食指南推薦量的僅有谷類，蔬菜、水果、畜、禽、蛋、魚等類食物均低于推薦量，可見整個人群的飲食結(jié)構(gòu)尚有待改進(jìn)。

3組人群中蛋白質(zhì)攝入量均低于膳食指南推薦量65 g，且以植物蛋白為主，動物蛋白有增加糖尿病發(fā)生的風(fēng)險，而大豆蛋白等植物蛋白則無此風(fēng)險[5]，故建議研究人群適當(dāng)增加豆制品的攝入量。

3組人群膳食纖維的攝入量不足。膳食纖維可分為可溶性與不溶性膳食纖維，粗糧和蔬菜主要含后者[13],谷類纖維[14]可降低糖尿病的風(fēng)險，并且存在量效關(guān)系[15]，中國營養(yǎng)學(xué)會推薦每人每日攝入膳食纖維25 g以預(yù)防糖尿病等慢性非傳染性疾病，研究人群攝入量遠(yuǎn)低于此數(shù)。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦一般成年人每天攝入250～400 g谷類，粗糧和細(xì)糧攝入量之比應(yīng)達(dá)20%～25%，而本地區(qū)研究人群僅約為10%，故有必要增加粗糧攝入。

3組人群的飲食結(jié)構(gòu)的相似性，我們考慮可能是由以下原因?qū)е碌模夯鶎俞t(yī)師缺少必要的營養(yǎng)培訓(xùn)，難以指導(dǎo)糖尿病患者的膳食真正符合推薦量。我們推測單純的食物因素可能不是導(dǎo)致農(nóng)村糖尿病發(fā)病率上升的主要原因，而可能是多種因素的綜合作用。

綜上所述，本研究初步揭示了受測人群的飲食模式的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其食物攝入量和構(gòu)成比不盡達(dá)標(biāo)，需要加以干預(yù)。

本研究為橫斷面研究，尚不能確定因果關(guān)系。膳食調(diào)查為24 h回顧法，可能精確性和代表性不足。本研究僅分析了宏量營養(yǎng)素而未分析微量營養(yǎng)素。我們將保持隨訪以使結(jié)果更為全面可信。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Xu Y, Wang L, He J,etal. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310(9): 948-959.

[2] Imamura F, Lichtenstein AH, Dallal GE,etal. Generalizability of dietary patterns associated with incidence of type 2 diabetes mellitus[J]. Am J Clin Nutr, 2009, 90(4): 1075-1083.

[3] Lee DH, Folsom AR, Jacobs DJ. Dietary iron intake and type 2 diabetes incidence in postmenopausal women: the Iowa Women’s Health Study[J]. Diabetologia, 2004, 47(2): 185-194.

[4] Villegas R, Yang G, Gao YT,etal. Dietary patterns are associated with lower incidence of type 2 diabetes in middle-aged women: the Shanghai Women’s Health Study[J]. Int J Epidemiol, 2010, 39(3): 889-899.

[5] van Nielen M, Feskens EJ, Mensink M,etal. Dietary protein intake and incidence of type 2 diabetes in Europe: the EPIC-Inter Act Case-Cohort Study[J]. Diabetes Care,2014, 37(7): 1854-1862.

[6] Montonen J, Knekt P, Harkanen T,etal. Dietary patterns and the incidence of type 2 diabetes[J]. Am J Epidemiol, 2005, 161(3): 219-227.

[7] Urita Y, Noda T, Watanabe D,etal. Effects of a soybean nutrition bar on the postprandial blood glucose and lipid levels in patients with diabetes mellitus[J]. Int J Food Sci Nutr, 2012, 63(8): 921-929.

[8] Ericson U, Hellstrand S, Brunkwall L,etal. Food sources of fat may clarify the inconsistent role of dietary fat intake for incidence of type 2 diabetes[J]. Am J Clin Nutr, 2015, 101(5): 1065-1080.

[9] Weng LC, Lee NJ, Yeh WT,etal. Lower intake of magnesium and dietary fiber increases the incidence of type 2 diabetes in Taiwanese[J]. J Formos Med Assoc, 2012, 111(11): 651-659.

[10] Jacques PF, Cassidy A, Rogers G,etal. Higher dietary flavonol intake is associated with lower incidence of type 2 diabetes[J]. J Nutr, 2013, 143(9): 1474-1480.

[11] Gu J, Du S, Guo C. Modern Clinical Nutrition[M]. 2nd ed. Beijing:Science Press,2009:399-409.[顧景范, 杜壽玢, 郭長江. 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)[M]. 第2版. 北京:科學(xué)出版社, 2009: 399-409.]

[12] Morimoto A, Ohno Y, Tatsumi Y,etal. Effects of healthy dietary pattern and other lifestyle factors on incidence of diabetes in a rural Japanese population[J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2012, 21(4): 601-608.

[13] He M, van Dam RM, Rimm E,etal. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus[J]. Circulation, 2010, 121(20): 2162-2168.

[14] Whincup PH, Donin AS. Cereal fibre and type 2 diabetes: time now for randomised controlled trials[J]? Diabetologia, 2015, 58(7): 1383-1385.

[15] Yao B, Fang H, Xu W,etal. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies[J]. Eur J Epidemiol, 2014, 29(2): 79-88.