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長期單純血尿素氮升高1例

王悅，王婉寧，許鐘鎬*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130021)

在評價腎臟功能時，尿素氮是其可參考的主要指標(biāo)之一。血尿素氮升高可見于腎功能中重度受損時。尿素氮也可于消化道出血、高蛋白飲食、感染等情況時出現(xiàn)一過性升高，在相應(yīng)情況緩解后血尿素氮恢復(fù)正常。我院收治了1例長期單純血尿素氮升高，但臨床資料及腎臟病理均證實(shí)不存在上述情況的患者,現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者男性，32歲，2011年體檢時發(fā)現(xiàn)血尿素氮升高，后間斷于多家醫(yī)院復(fù)查腎功能血尿素氮均增高。2014年7月體檢血尿素氮7.5 mmol/L。為求明確診治于2014年8月入院。平素?zé)o偏食及高蛋白飲食，無劇烈運(yùn)動習(xí)慣，大便正常，24 h尿量約1 500-2 000 ml，無夜尿增多。無特殊用藥及吸煙、飲酒史。查體:血壓120/70 mmHg，身高1.73 m,體重58 kg,體質(zhì)量指數(shù)19.7 kg/m2，無其他陽性體征。腎功：血尿素氮 9.72 mmol/L,血肌酐93.2 μmol/L,血胱抑素C 0.86 mg/L，視黃醇結(jié)合蛋白41.9 mg/L。依據(jù)CKD-EPI公式估算的腎小球?yàn)V過率(Estimate Glomerular Filtration Rate,eGFR) 93.0 ml/min。甲功五項(xiàng)：促甲狀腺素 8.360 μIU/ml，游離T3、T4、抗甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺過氧化物酶抗體均正常。多次化驗(yàn)便常規(guī)及潛血未見異常。肝功、離子、空腹血糖、血脂、血常規(guī)、外科綜合、男性腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞抗體、24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白均未見異常。尿常規(guī)：尿葡萄糖陰性，蛋白陰性，比重正常，白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)正常。心電圖、心臟彩超、腹部彩超、胸部X線檢查未見異常。腎動態(tài)顯像：右腎GFR 52.16 ml/min，左腎GFR 64.93 ml/min，總GFR 117.09 ml/min，雙腎血流灌注及功能大致正常。靜點(diǎn)阿魏酸鈉及水化后血尿素氮未下降?？诜?yōu)甲樂2個月，促甲狀腺素恢復(fù)正常，出院后每半個月復(fù)查腎功能，尿素氮維持在9-12 mmol/L。為進(jìn)一步明確診治于2014年10月第2次入院。追問病史兒時有磺胺類藥物過敏2次，表現(xiàn)為蕁麻疹。為進(jìn)一步排除存在間質(zhì)性腎炎可能性并明確是否存在腎臟病變，行腎穿刺活檢。腎臟病理光鏡檢查結(jié)果(圖1-4)：穿刺腎組織見腎小球52個，腎小球毛細(xì)血管袢開放尚好，系膜細(xì)胞和基質(zhì)節(jié)段性輕度增生，節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞腫脹，小球基底膜未見明顯增厚，小球內(nèi)未見明確嗜復(fù)紅蛋白沉積和炎細(xì)胞浸潤；小管上皮細(xì)胞輕度空泡變性，未見明顯管型和小管萎縮；腎間質(zhì)和小動脈未見明顯異常。免疫熒光：腎小球3個，IgA(+/-)、IgM( +/- )、IgG(-)、C3(++)、C4(-)、C1q(-)、F(-)沿系膜區(qū)節(jié)段性沉積。電鏡：腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，伴電子致密物沉積，可見上皮細(xì)胞足突節(jié)段性融合；腎小管、腎間質(zhì)無特殊病變。隨訪至2015年6月患者尿量始終正常，無夜尿增多，口服優(yōu)甲樂，甲狀腺功能保持正常，血尿素氮仍在9.0 mmol/L左右，多次復(fù)查血清肌酐、胱抑素C、尿常規(guī)均正常。

圖1HE染色(100倍)圖2HE染色(400倍) 圖3PAS染色(200倍)圖4PASM染色(200倍)

2討論

正常成人空腹尿素氮為3.5-7.1 mmol/L。血尿素氮增高可見于各種腎實(shí)質(zhì)性病變。同時，飲食、腎血流量、蛋白質(zhì)分解狀態(tài)可影響尿素氮水平，如存在感染、腸道出血、甲亢等蛋白質(zhì)分解因素，則可使尿素氮升高[1]。

該例患者無高蛋白飲食，反復(fù)化驗(yàn)便潛血均陰性可排除

消化道出血，同時無甲亢、發(fā)熱、血容量不足等腎前性因素，且單純尿素氮持續(xù)升高達(dá)4年，應(yīng)用改善循環(huán)藥物及水化后血尿素氮未見改善，不得不警惕存在慢性腎臟病的情況，所以2次住院均進(jìn)行了腎臟方面的系統(tǒng)性篩查。臨床上，常用的腎臟損傷證據(jù)包括：1)夜尿增多、尿液濃縮稀釋障礙；2)尿液檢查異常如血尿、蛋白尿、腎性糖尿等；3)腎功能不全：血尿素氮、血清肌酐、胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白升高，eGFR下降，其中胱抑素C的敏感度及特異度優(yōu)于血尿素氮、血清肌酐，而CKD-EPI公式是目前全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)推薦的eGFR評估公式[2,3]；4)腎臟形態(tài)改變；5)腎臟病理證實(shí)存在損害。該患實(shí)驗(yàn)室檢查方面尿常規(guī)、尿蛋白、尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、血清肌酐、胱抑素C均正常，無論是CKD-EPI公式估算的GFR還是腎動態(tài)顯像測定的GFR均在正常范圍，沒有慢性腎臟病的證據(jù)。為進(jìn)一步確定腎臟是否存在病變，尤其是間質(zhì)-小管性疾病，進(jìn)行了腎穿刺活檢。該患腎臟病理基本正常，52個腎小球中無硬化小球，小管及間質(zhì)均正常。由此可排除腎臟病變導(dǎo)致的尿素氮升高。

有文獻(xiàn)報道甲狀腺功能減退患者表現(xiàn)出腎功能不全，可能的病理機(jī)制包括甲狀腺抗體介導(dǎo)免疫復(fù)合物性腎損傷、腎血流量減低、粘多糖在腎小球和腎小管基底膜沉積等，多數(shù)患者在甲狀腺功能減退癥緩解后腎功能恢復(fù)正常[4-6]。該患者僅為亞臨床性甲狀腺功能減退，抗甲狀腺球蛋白及抗甲狀過氧化物酶抗體均正常，腎臟病理未見明顯基底膜增厚改變，由甲狀腺抗體介導(dǎo)免疫復(fù)合物性腎損傷、粘多糖在腎臟沉積引起腎功能不全可能性小。但存在亞臨床性甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致腎臟血流量不足，引起尿素氮升高的可能性。由于患者在服用優(yōu)甲樂2個月時甲狀腺功能已完全正常，但在隨后的8個月隨訪中血尿素氮仍持續(xù)增高，難以用甲狀腺功能改變解釋。故該患者的血尿素氮升高可能只是正常的生理情況或者體內(nèi)存在一些特殊物質(zhì)使尿素氮的化驗(yàn)值有所升高。

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(收稿日期：2015-08-14)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)03-0508-02