?

胸肌神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)麻醉中的應(yīng)用

尤荻1，趙國(guó)慶1， 郭文來(lái)2， 李凱1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手外科,吉林 長(zhǎng)春130041)

乳腺癌根治術(shù)的圍術(shù)期疼痛包括：機(jī)械性損傷(牽拉、切割)、熱灼傷(電凝)或化學(xué)性損傷等傷害性刺激引起的急性疼痛；周?chē)蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疼痛通路改變，導(dǎo)致定位模糊、多變，形式各異的慢性疼痛和不適，稱為乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(PMP)，其發(fā)病率為4%- 13 % ，表現(xiàn)為術(shù)側(cè)腋下、上臂內(nèi)側(cè)、前胸壁持續(xù)性疼痛及感覺(jué)異常。 將長(zhǎng)效局部麻醉藥注射于胸部肌肉間，進(jìn)而阻滯胸神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、第三到第六肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)的技術(shù)，稱為胸肌神經(jīng)阻滯。其可為乳房手術(shù)提供術(shù)中復(fù)合麻醉及術(shù)后復(fù)合鎮(zhèn)痛。本研究旨在前瞻性地比較全身麻醉復(fù)合胸肌神經(jīng)阻滯和單獨(dú)全麻在乳房改良根治術(shù)麻醉效果的差異。

1材料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月-2015年3月間，我院收治的需行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的成年女性患者52例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí),采用數(shù)字表法，隨機(jī)分為全身麻醉復(fù)合胸肌神經(jīng)阻滯組(實(shí)驗(yàn)組,n=26)及全身麻醉組(對(duì)照組,n= 26)。

1.2麻醉方法兩組患者均先進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，用藥方案為芬太尼3 μg /kg,丙泊酚2 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，面罩通氣3分鐘后行氣管插管術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者取仰臥位、上臂外展、肘部屈曲、手置于肩上，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，在鎖骨外側(cè)1/3，胸肩峰動(dòng)脈附近胸大肌與胸小肌筋膜間隙注射10 ml 0.75%羅哌卡因，在第三肋骨水平前鋸肌表面注射10 ml 0.75%羅哌卡因。術(shù)中麻醉維持用七氟烷復(fù)合50%氧化亞氮， MAC值1.3。根據(jù)需要，單次靜脈注射芬太尼0.05 mg以維持血壓及心率不高于基礎(chǔ)值的120%。手術(shù)結(jié)束后停止吸入麻醉藥，蘇醒評(píng)分達(dá)10分，符合拔管指標(biāo)，拔除氣管插管，送入蘇醒室。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)中芬太尼用量;術(shù)后VAS評(píng)分(術(shù)后0、3、6、9、12和24小時(shí));術(shù)后蘇醒時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束至蘇醒程度評(píng)分[1]達(dá)到10分的時(shí)間)；PONV評(píng)分[2](0 =無(wú)惡心或嘔吐,1 =輕度惡心,2 =嚴(yán)重惡心,3 =嘔吐一次,4 =嘔吐不止一次)。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者在年齡，身高，體重方面，無(wú)顯著差異(見(jiàn)表1)。

表1　一般情況比較

2.2兩組麻醉效果比較與對(duì)照組相比:實(shí)驗(yàn)組術(shù)中芬太尼用量降低了50%，差異有顯著性(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后患者PONV評(píng)分更低，差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分的比較，實(shí)驗(yàn)組在蘇醒即刻及術(shù)后3、6、9、12和24 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后前6h內(nèi)的VAS評(píng)分降低尤為明顯(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

表2　兩組芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、PONV的比較

注：兩組間比較，*P<0.05。

3討論

圍術(shù)期疼痛可引起血壓升高，心率增快,加劇心肌氧耗，增加術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。單純?nèi)砺樽硐滦腥橄侔└牧几涡g(shù)，術(shù)中阿片類藥物用量較大，術(shù)后仍需大劑量阿片類藥物行術(shù)后鎮(zhèn)痛。阿片類藥物可引起呼吸抑制，誘發(fā)惡心嘔吐，延長(zhǎng)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，增加住院周期。

注：各時(shí)間點(diǎn)，兩組間比較，P<0.05。

近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)開(kāi)始關(guān)注全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯。

Blanco[4]在2011年首次提出，胸肌神經(jīng)阻滯是針對(duì)乳腺手術(shù)簡(jiǎn)便，有效的區(qū)域麻醉方式。該文獻(xiàn)采用了傳統(tǒng)胸肌神經(jīng)阻滯(I型)即在胸大肌、胸小肌之間注射局部麻醉藥的筋膜間阻滯技術(shù)。隨后，Prakash KG和 Saniya K[5]對(duì)50個(gè)胸部標(biāo)本進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)研究，證實(shí)了胸大肌、胸小肌間筋膜給予局部麻醉藥能夠阻滯胸外側(cè)、內(nèi)側(cè)神經(jīng)，引起胸大肌、胸小肌肌力下降、感覺(jué)減退。沿胸肩峰動(dòng)脈可以完全阻斷胸外側(cè)神經(jīng)，沿胸外側(cè)動(dòng)脈可以阻滯胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。Desroches J[6]等人通過(guò)尸體研究驗(yàn)證了胸肌神經(jīng)阻滯的有效性，即分別在胸小肌深層，胸大肌與胸小肌間隙，胸大肌與后筋膜間給藥，藥物可彌散至胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)周?chē)?，而不影響臂叢神?jīng)。Perez MF[7]等人改良了Blanco的操作技術(shù)提出在二、三肋間，胸大肌與胸小肌間，胸肩峰動(dòng)脈旁阻滯胸外側(cè)神經(jīng)。隨著研究不斷深入，有文獻(xiàn)提出只有將胸肌神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)，Ⅲ-Ⅵ肋間神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)完全阻滯，才能滿足腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)和廣泛切除術(shù)的需要[8,9]?；谠摾碚?，Blanco[8]提出了改良型胸肌神經(jīng)阻滯(Ⅱ型)，本實(shí)驗(yàn)即應(yīng)用了該項(xiàng)麻醉技術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛及恢復(fù)質(zhì)量均明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽?。該方法可降低術(shù)中阿片類藥物使用量，縮短蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，降低術(shù)后24 h疼痛評(píng)分，尤其是術(shù)后6 h內(nèi)，兩組間差異更為明顯。

既往胸肌神經(jīng)阻滯文獻(xiàn)中多采用左旋布比卡因[4，10]、布比卡因[2，9]、脂質(zhì)布比卡因[11]。本次實(shí)驗(yàn)首次選用了0.75%羅哌卡因，并獲得理想的麻醉效果。與傳統(tǒng)藥物相比，羅哌卡因具有感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離的特性和較低的心臟毒性[12]，其中樞神經(jīng)和心臟毒性明顯低于布比卡因[13]，感覺(jué)阻滯效用強(qiáng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯弱，呼吸抑制作用更輕。也有文獻(xiàn)建議局麻藥中加入少量的腎上腺素可通過(guò)收縮血管，減少藥物向周?chē)M織彌散，延長(zhǎng)局麻藥物作用時(shí)間，降低毒性[9]。考慮到腎上腺素可能引起血壓波動(dòng)，影響芬太尼用量的判斷，故本實(shí)驗(yàn)未采納。

在全身麻醉基礎(chǔ)上，復(fù)合應(yīng)用0.75%羅哌卡因行改良胸肌神經(jīng)阻滯，可減少乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中芬太尼用量，縮短蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少惡心嘔吐的發(fā)生率。胸肌神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全、有效的麻醉技術(shù)，具有較好的應(yīng)用前景，可用于乳房手術(shù)麻醉。

參考文獻(xiàn)：

[1]Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited[J]. J Clin Anesth,1995,7:89.

[2]Bashandy GM,Abbas DN.Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery:a randomized clinical trial[J]. Reg Anesth Pain Med,2015,40(1):68.

[3]0chroch EA,Gottschalk A.Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients[J]. Thorac Surg Clin,2005,15(1):105.

[4]Blanco R. The pecs block:a novel technique for providing analgesia after breast surgery[J]. Anaesthesia,2011,66:847.

[5]Prakash KG,Saniya K.Anatomical Study of Pectoral Nerves and its Implications in Surgery[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research,2014,8(7):1.

[6]Desroches J,Grabs U,Grabs D. Selective ultrasound-guided pectoral nerve targeting in breast augmentation:how to spare the brachial plexus cords[J].Clinical Anatomy,2013,26:49.

[7]Pérez MF,Miguel JG,de la Torre PA..A new approach to pectoralis block[J]. Anaesthesia,2013,68(4):430.

[8]Blanco R,Fajardo M,Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I):a novel approach to breast surgery[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim,2012,59:470.

[9]Nasr MW,Habre SB,Jabbour H,et al.A randomized controlled trial of postoperative pain control after subpectoral breast augmentation using intercostal nerve block versus bupivacaine pectoralis major infiltration:A pilot study[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(4):e83.

[10]Wallaert M,Courivaud P,Mati EH,et al. Catheter for continuous interpectoral block and postoperative pain relief in breast surgery. Ann Fr Anesth Reanim,2014,33(4):269.

[11]Leiman D,Barlow M,Carpin K,et al.Medialand Lateral Pectoral Nerve Block with Liposomal Bupivacaine for the Management of Postsurgical Pain after Submuscular Breast Augmentation[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open,2015,2(12):e282.

[12]Simpson D,Curran MP,Oldfield V,et al.Ropivacaine a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management[J]. Drugs,2005,65(18):2675 .

[13]Finucane BT,Sandler AN,McKenna J,et al.A double blind comparison of ropivacaine 0.5%.0.75%.1.0%and bupivacaine 0.5% injected epidural,in patients under going abdominal hysterectomy[J].Can J Anesth,1996,43:442.

(收稿日期：2015-08-06)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)03-0473-02

*通訊作者