張曙霞

尋求新藥市場的突破口，首先要面對的就是當(dāng)下的多重關(guān)口。

拿到“出生證”后，藥企最頭疼的是如何把新藥養(yǎng)大，以收回成本并獲利。

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)是解決“看病貴”的難題，而大力發(fā)展國產(chǎn)創(chuàng)新藥市場，正是突破“看病貴”尤其是藥價貴的有效路徑。

創(chuàng)新藥研發(fā)投入大、周期長、風(fēng)險高已是共識。思路迪精準醫(yī)療集團創(chuàng)始人熊磊認為，按照年銷售額10億美元的重磅藥物標(biāo)準，只有突破這個量，才能激勵制藥公司、資本和人才投身新藥研發(fā)。

從公開數(shù)據(jù)看，國內(nèi)創(chuàng)新藥上市5年內(nèi)年銷售過億的品種都很少，大多數(shù)品種在幾百萬、幾千萬徘徊，甚至連一些仿制藥都趕不上。相比之下，歐美一些新藥上市第一年就能獲得數(shù)億、數(shù)十億乃至上百億美金的銷售額。

“隨著國內(nèi)中產(chǎn)階級人數(shù)不斷增多、消費能力越來越強，2020年左右，國內(nèi)會有單個藥銷售額突破100億人民幣?！毙芾跇酚^預(yù)測。

據(jù)了解，目前國內(nèi)重大新藥創(chuàng)制一類新藥至少有107個品種已經(jīng)進入申報臨床階段，14個品種已在申報生產(chǎn)。但這些品種能否成為年銷售額上10億的重磅，還要取決于其市場化轉(zhuǎn)化順利與否。

“至少面臨3大關(guān)卡：價格關(guān)、醫(yī)院關(guān)和醫(yī)保關(guān)?！必愡_藥業(yè)副總裁萬江告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。其中讓企業(yè)焦慮的是后兩個關(guān)卡，近年來，招標(biāo)周期不定和規(guī)則繁復(fù)，藥品降價壓力激增，醫(yī)院藥事委員會積極性不高，醫(yī)保目錄更新一再推遲，都讓剛出生的新藥“營養(yǎng)不良”。

醫(yī)院關(guān)

創(chuàng)新藥回報不佳，很大程度上是因為闖關(guān)不順。

新藥進入市場遇到的第一個關(guān)卡是價格備案。

“首先要在所在省份報物價部門備案后定價?！比f江介紹，創(chuàng)新藥由企業(yè)自主定價，但需要預(yù)先備案，而各地價格備案所需的時間不同，一般來說一兩個星期就能做好。

中山康方生物醫(yī)藥有限公司董事長夏瑜介紹，從定價上看，國外的創(chuàng)新藥可以賣得很貴，但國內(nèi)就很難達到。

價格備案完成后，創(chuàng)新藥就可以在商業(yè)渠道銷售。

但醫(yī)院端才是藥品銷售的第一大終端。國家食藥監(jiān)總局數(shù)據(jù)顯示，“十二五”期間，醫(yī)院端藥品銷售額占比68.7%，其中城市醫(yī)院占52.6%。

而藥品進入醫(yī)院銷售，要過兩關(guān)。首先是招標(biāo)關(guān)，如果沒有過關(guān)，各醫(yī)院就不能采購，只能在特藥藥店賣，銷量十分有限。而招標(biāo)關(guān)卻并不好過，一方面是因為各地周期不定，另一方面在于要求企業(yè)大幅降價，甚至出現(xiàn)“唯低價是取”的趨勢。

根據(jù)規(guī)定，藥品招標(biāo)采購周期原則上一年一次?！暗魇≌袠?biāo)的周期基本上在2年以上，有的甚至超過4年?！笨稻壦帢I(yè)董事長肖偉說，若剛剛批準上市的創(chuàng)新藥趕不上招標(biāo)進程，而各地對建立增補或備案采購規(guī)定又不執(zhí)行或執(zhí)行不到位，創(chuàng)新藥就只能等待下一個標(biāo)期。

國家衛(wèi)計委去年要求各地在2015年11月份之前完成招標(biāo)，但其實到目前各省市藥品招標(biāo)工作才陸續(xù)結(jié)束。此外，一些省份因招標(biāo)工作量大、難以完成，不能全品種招標(biāo)，為了應(yīng)付截止日期，就只招部分品種。

今年全國兩會期間，不少醫(yī)藥界代表呼吁，縮短藥品招標(biāo)周期，對藥品采購周期內(nèi)新上市的創(chuàng)新藥，建立增補和備案采購的綠色通道。

除了招標(biāo)周期長，企業(yè)還面臨一個困境：各地愈演愈烈的降價潮。政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)的初衷是通過市場競爭，保障藥品質(zhì)優(yōu)價廉，但實際執(zhí)行過程中卻出現(xiàn)了“唯低價是取”的趨勢，價格稍高的創(chuàng)新藥往往被擋在門外。而且一般創(chuàng)新藥在市場上并沒有同類品種可做比價，一些省份議價時往往采用統(tǒng)一降價幅度以確定最終價格，這被不少創(chuàng)新藥企詬病“無法真實反映創(chuàng)新藥物的價值”。

更尷尬的是，成功邁過招標(biāo)關(guān)，并不代表新藥就可以進醫(yī)院了。

“還要過醫(yī)院采購關(guān)，也就是要通過醫(yī)院藥事會的審批?！比f江介紹，和招標(biāo)一樣，醫(yī)院藥事會的審批周期也沒有統(tǒng)一規(guī)定，不可預(yù)期。據(jù)了解，大部分醫(yī)院1-2年開一次藥事會，甄選藥品。進不了醫(yī)院，醫(yī)生就不能開處方。

萬江還告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，醫(yī)院對藥品數(shù)量和金額進行總量控制，一般情況下，進一個新藥，就要剔除一個老藥，“這是個挑戰(zhàn)”。

今年3月14日，國家發(fā)改委召開新聞發(fā)布會提出，要允許公立醫(yī)院單獨或組團采購，建立醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易的互聯(lián)網(wǎng)平臺，并按照招采合一、量價掛鉤等原則開展采購工作，簽訂采購合同并嚴格執(zhí)行。

“這是鼓勵以公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)為主體自主藥品采購。”業(yè)內(nèi)人士認為，目前招標(biāo)是以衛(wèi)計委為主體，而并非直接用藥的醫(yī)療機構(gòu)，很不合理。

醫(yī)保關(guān)

相對高價的創(chuàng)新藥，要讓患者用得起，需要醫(yī)保的推動。

“藥品能否進入醫(yī)保，銷售業(yè)績相差2-4倍甚至更多。”上述藥企人士告訴記者，創(chuàng)新藥如果不能及時進入國家醫(yī)保目錄，臨床使用會受到明顯制約，銷售量很難上去。但目前國家層面對創(chuàng)新藥進醫(yī)保目錄并沒有特殊政策，一樣要和仿制藥擠“獨木橋”。

相比國外，國內(nèi)創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄耗時長、難度大，這已成為創(chuàng)新藥企的心頭隱痛。

據(jù)了解，全國醫(yī)保目錄自2009年后一直未更新。這意味著，在這期間獲批生產(chǎn)上市的新藥沒有機會進入報銷目錄。根據(jù)《財經(jīng)國家周刊》記者統(tǒng)計，2009-2015年國內(nèi)獲批的1.1類新藥至少有10個，例如貝達藥業(yè)的?？颂婺?、恒瑞醫(yī)藥的阿帕替尼等。

此外，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾曾表示，國家醫(yī)保目錄調(diào)整上有一些不成文的規(guī)則，如要求該藥品至少要進入3-5個省份的地方醫(yī)保目錄，還要參考其市場占有率等。創(chuàng)新藥要達到這些要求，難度顯然不小。

新藥如果沒能趕上國家醫(yī)保目錄調(diào)整，在國家醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上擁有15%調(diào)整權(quán)限的地方醫(yī)保目錄也是機會。例如，先聲藥業(yè)的艾拉莫德、恒瑞醫(yī)藥的艾瑞昔布都進入了江蘇省醫(yī)保目錄，貝達藥業(yè)的?？颂婺徇M入了浙江和內(nèi)蒙古兩地的醫(yī)保目錄。

但總的來看，各地醫(yī)保目錄調(diào)整時間并不固定，不少藥企都要安排專人跟進，進入目錄同樣困難重重。

“相關(guān)部門對國內(nèi)創(chuàng)新藥不了解，也不相信國內(nèi)創(chuàng)新藥能夠替代進口藥?！比f江說。

去年，貝達藥業(yè)董事長丁列明就曾為山東職工大病保險和居民大病保險補償范圍的項目遴選問題上書山東省領(lǐng)導(dǎo)：入圍的都是進口藥，國產(chǎn)藥包括貝達的凱美納、恒瑞醫(yī)藥的阿帕替尼等都沒能入圍。

而到底如何解決，“現(xiàn)在處于停滯狀態(tài)，山東方面也沒有進一步反饋?！比f江表示。

有專家認為，醫(yī)保目錄之所以對國產(chǎn)創(chuàng)新藥持謹慎態(tài)度，還與近幾年各地醫(yī)保基金吃緊有關(guān)。但在同類高品質(zhì)國產(chǎn)藥可替代的情況下，一些地方將高價進口藥納入報銷目錄，讓國內(nèi)藥企很不解。

對此，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德公開表示，在國家積極推動藥物創(chuàng)新的背景下，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)給創(chuàng)新藥留一道口子，不要限制創(chuàng)新藥進入目錄，而是要根據(jù)醫(yī)保基金寬裕程度限制報銷比例。

有些地方已經(jīng)付諸行動。例如江蘇為鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，自今年1月15日起將艾拉莫德片、艾瑞昔布等5個國產(chǎn)創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付范圍。

雙向破局

從國內(nèi)醫(yī)改趨勢看，醫(yī)保開支會逐漸從藥品轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)，總量控制、臨床路徑管理、藥品零加成等政策都將限制藥品使用，醫(yī)保也不太可能支付高昂價格。而創(chuàng)新藥一般價格較高，這就亟需探索多方分擔(dān)的新機制。

青島早已試水。

據(jù)了解，2012年7月起，青島在城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外，建立了一套基于特藥救助系統(tǒng)，即由財政資金、企業(yè)降價、慈善贈藥、基金會捐錢和患者自付等多方共擔(dān)被納入清單的特藥費用。目前已經(jīng)有24種特藥被納入該體系。

“這些產(chǎn)品，要么是國外的專利藥，要么是國內(nèi)的創(chuàng)新藥，主要針對罕見病和惡性腫瘤?！鼻鄭u市醫(yī)療保障協(xié)會秘書長劉軍帥告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，主要根據(jù)老百姓需求、醫(yī)生推薦、疾病數(shù)據(jù)庫和基礎(chǔ)調(diào)研來確定入選藥品種類。

而具體某個藥品能否進入體系，要通過三個原則的篩選：一是臨床原則，即藥品必須非常有效、穩(wěn)定、安全。二是經(jīng)濟原則，一方面通過談判達成“復(fù)合式降費”，即降低藥價的同時要求企業(yè)改善服務(wù)或提供增值服務(wù)，另一方面考慮患者的負擔(dān)成本，保證共付機制的推行。三是管理原則，以定點機制限制醫(yī)生和醫(yī)院“多開藥”行為，并與藥企簽訂對賭協(xié)議，限定基金支付的資金上限，超限部分由藥企支付。

“特藥一般都比較貴，風(fēng)險共擔(dān)是這項制度的重點，據(jù)此遏制臨床可能發(fā)生的過度醫(yī)療風(fēng)險，提高基金使用效率?！眲④妿浾f，通過三大原則的管理，系統(tǒng)運行三年，每年財政只需出1億多，并未造成很大壓力。

劉軍帥還表示，青島還在探索特藥退出機制：清單中療效好的藥品，有望進入市基本醫(yī)保目錄;療效差的藥品被淘汰，從而形成“有進有出”的良性循環(huán)。

萬江對青島的這一探索表示認可?！暗绻皇歉鞯靥剿鳎瑫斐山?jīng)濟條件好的地區(qū)有能力納入創(chuàng)新藥，而相對落后地區(qū)的患者就用不上創(chuàng)新藥?！彼ㄗh，國家層面建立高值藥品價格談判機制，通過談判確立創(chuàng)新藥全國統(tǒng)一采購價，各省直接參照執(zhí)行，不再二次議價，并在談判價格基礎(chǔ)上結(jié)合地方經(jīng)濟條件約定報銷比例。

實際上，國家層面的價格談判已經(jīng)啟動。今年全國兩會期間，國家衛(wèi)計委主任李斌透露，正在進行5個藥品價格談判，價格降幅達50%以上。

“問題是，價格談好后，這些藥品能否進入醫(yī)保目錄，省級招標(biāo)部門會否二次議價？”萬江表示困惑。如果市場份額、采購數(shù)量和醫(yī)保支付難以保證的話，企業(yè)以市場換價格將落空。

政策對于創(chuàng)新藥成長至關(guān)重要，但在國內(nèi)醫(yī)保政策相對滯后的情況下，企業(yè)自身并非只能觀望等待。

以凱美納為例，該藥是貝達藥業(yè)開發(fā)的國家1.1類新藥，是世界第三個、國內(nèi)第一個擁有完全知識產(chǎn)權(quán)的小分子靶向抗癌藥。雖然它目前只進入了浙江和內(nèi)蒙兩地的醫(yī)保目錄和青島的特藥救助體系，卻依然取得了不俗業(yè)績：上市后7個月就實現(xiàn)1億元的銷售額，第一個完整年的銷售額達2.5億元，2014年7億，2015年8.7億。

除了藥品本身的突破性、上市前學(xué)術(shù)推廣、相比進口藥的價格優(yōu)勢以及對患者藥費進行封頂?shù)纫蛩赝?，萬江特別介紹，企業(yè)一直堅持Ⅳ期臨床試驗。

根據(jù)國家食藥監(jiān)總局規(guī)定，抗癌藥的Ⅳ期臨床需要3000例患者臨床數(shù)據(jù)。不少企業(yè)急于賺錢，對此并不重視，鮮有持續(xù)深入的研究。

“4年多以來，累計使用凱美納的病人超過7萬，其中獲得贈藥的患者超過3萬，我們一直在跟蹤這3萬患者的用藥情況，每年都有新的安全性和有效性數(shù)據(jù)公布?！比f江說，由此得到的藥品長期有效性和安全性證據(jù)，能夠取信于更多患者。