范文華，李大勇，王彥東

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖　241000)

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腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)技術(shù)對(duì)開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響

范文華，李大勇，王彥東

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖241000)

摘要：目的研究腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線對(duì)開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響。方法回顧性分析該科度過(guò)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的A、B兩組醫(yī)師和未度過(guò)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的C組醫(yī)師自2014年11月至2015年10月開(kāi)展的65例全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。三組醫(yī)師分別完成21、22、22例。分別比較三組醫(yī)師手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥率的差異。結(jié)果三組在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結(jié)數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異。A組與B組之間的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，A組與C組以及B組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論由度過(guò)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的醫(yī)師開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)更為穩(wěn)妥、安全。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；學(xué)習(xí)曲線；胃癌

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，胃癌死亡率在我國(guó)惡性腫瘤死亡率中僅次于肺癌和肝癌。手術(shù)是胃癌唯一有可能治愈的方法。自1994年Kitano報(bào)道第一例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速，市級(jí)醫(yī)院及部分縣級(jí)醫(yī)院已能常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。2002年Kanaya首次開(kāi)展全腹腔鏡下消化道重建，隨后國(guó)內(nèi)較大的醫(yī)學(xué)中心紛紛開(kāi)展了全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(total laparoscopic gastrectomy,TLG)雖然在病灶切除部分與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted gastrectomy,LAG)完全一致，但在消化道重建方面仍有較大難度。已熟練掌握腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的醫(yī)師能否立即開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)？還是可以不用度過(guò)LAG的學(xué)習(xí)曲線即可開(kāi)展TLG？本文回顧性分析我科自2014年11月至2015年10月開(kāi)展的65例全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線對(duì)開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料我科自2011年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(含遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)及全胃根治術(shù))，分為A、B、C組醫(yī)師進(jìn)行治療，其中A組醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成90余例，B組醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成50余例，C組醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成20余例。以目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線為50例為標(biāo)準(zhǔn)，A、B兩組醫(yī)生均已度過(guò)該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，而C組醫(yī)生仍在該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線當(dāng)中。自2014年11月開(kāi)始三組醫(yī)師分別開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。初期為了降低手術(shù)難度，選取的病例均為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者。截止2015年10月，三組共完成全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)共65例，其中A組完成21例，B組完成22例，C組完成22例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理檢查診斷胃癌明確，結(jié)合術(shù)前CT及術(shù)中探查可行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。

1.2方法三組病例按照《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南2007版》進(jìn)行手術(shù)操作，消化道重建采用Uncut+Roux-en-Y方式進(jìn)行胃空腸吻合。比較三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥率及淋巴結(jié)清掃均枚數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)處理Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0軟件。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量資料采用百分比表示。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)的比較采用方差分析，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥率的比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組病例在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結(jié)數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的比較三組之間有明顯差異(P<0.05)，再進(jìn)一步進(jìn)行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)：A組與B組間無(wú)明顯差異，A組與C組以及B組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的比較上(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　三組病例觀察的臨床指標(biāo)

注：*表示C組與A組、B組差異，P<0.05。

3討論

3.1腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線對(duì)開(kāi)展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響腹腔鏡操作不同于開(kāi)腹手術(shù)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師初次接觸腹腔鏡手術(shù)也會(huì)感到手足無(wú)措。因此，針對(duì)腹腔鏡在各類(lèi)手術(shù)中的學(xué)習(xí)曲線的研究一直是學(xué)者們感興趣的話題[1-2]。有報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是20例[3]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是30例[4]。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)更是一項(xiàng)技術(shù)難度高、手術(shù)操作復(fù)雜的手術(shù)，對(duì)于僅掌握簡(jiǎn)單腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù))的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)難度大，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)于該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的報(bào)道從40～70例不等[5-6]。一般認(rèn)為開(kāi)展50例左右即可熟練掌握腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。

近年來(lái)全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(TLG)逐漸開(kāi)展起來(lái)，和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(LAG)相比，它具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)。其可行性、有效性、安全性已得到了證實(shí)[7-8]。在手術(shù)操作方面，TLG與LAG在胃的解剖和游離方面幾乎完全一致，難點(diǎn)在于腹腔鏡下的消化道重建。本研究中，我們選擇了2位已度過(guò)LAG學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生及1位仍處于LAG學(xué)習(xí)曲線中的醫(yī)生，同時(shí)開(kāi)展全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。經(jīng)研究我們認(rèn)為度過(guò)LAG學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生更容易掌握TLG。

但本研究仍然沒(méi)有對(duì)TLG本身的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究，根據(jù)我們?cè)趯?shí)際操作中的表現(xiàn)來(lái)看，我們估測(cè)度過(guò)LAG學(xué)習(xí)曲線醫(yī)生，其TLG的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)在20例左右。下一步，待A組和C組醫(yī)師均分別達(dá)到60余例TLG手術(shù)量時(shí)，我們擬對(duì)這兩組的TLG學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究，并比較兩者的差異。

3.2影響全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素在A、B兩組已度過(guò)LAG學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)師開(kāi)展TLG的過(guò)程中，我們感到要熟練掌握腹腔鏡下的消化道重建仍有不小的難度。主要的難點(diǎn)在于：腔鏡切割閉合器行胃空腸吻合及側(cè)側(cè)吻合后共同開(kāi)口的處理[9]。針對(duì)腔鏡切割閉合器做胃空腸吻合，我們的體會(huì)是先將切割閉合器的一臂插入空腸，夾緊但不擊發(fā)，將空腸提至胃擬行吻合處后再將另一臂插入殘胃完成擊發(fā)。針對(duì)胃空腸側(cè)側(cè)吻合后共同開(kāi)口的處理，有學(xué)者主張切割閉合器直接閉合，我們認(rèn)為腔鏡下切割閉合器直接閉合共同開(kāi)口仍有一定的難度，且容易造成吻合口狹窄甚至吻合口漏。再者，腔鏡下切割閉合器費(fèi)用昂貴，給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科對(duì)這65例患者均采用的手工縫合共同開(kāi)口。這也是A、B組醫(yī)生手術(shù)時(shí)間較C組醫(yī)生明顯較短的主要原因。我們的經(jīng)驗(yàn)是在開(kāi)口的一端先懸吊一針，再?gòu)牧硪欢诉B續(xù)縫合后與之前懸吊的一針進(jìn)行打結(jié)。

總之，全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)較腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)難度更大，操作更復(fù)雜。其難點(diǎn)主要在于腔鏡下消化道的重建。對(duì)此，我們建議由度過(guò)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生來(lái)開(kāi)展較為穩(wěn)妥、安全。

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(收稿日期：2015-11-13，修回日期：2016-01-09)◇藥物與臨床◇

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.042