丁　瑩，劉　海，曹立功

(襄陽市中心醫(yī)院心電功能科，湖北 襄陽　441000)

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12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS碎裂與急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系分析

丁瑩，劉海，曹立功

(襄陽市中心醫(yī)院心電功能科，湖北 襄陽441000)

摘要：目的探討12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS碎裂與急性心肌梗死(AMI)患者預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2013年5月—2015年5月期間該院收治的120例首發(fā)AMI患者作為研究對(duì)象，入院后立即給予12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并根據(jù)QRS碎裂的出現(xiàn)情況將其分為QRS碎裂組58例與無QRS碎裂組62例。分析兩組患者心源性死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥情況及心功指標(biāo)改變。結(jié)果兩組患者在性別、年齡、合并癥對(duì)比中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。QRS碎裂組心源性死亡、心源性休克、急性肺水腫、惡性心律失常的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。QRS碎裂組killip分級(jí)2～4級(jí)(心力衰竭)的發(fā)生率顯著高于無QRS碎裂組(P<0.05)。QRS碎裂組B型腦鈉肽(BNP)水平顯著高于無QRS碎裂組，而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著低于無QRS碎裂組(P<0.05)；兩組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)參數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS碎裂與AMI預(yù)后具有密切的相關(guān)性，可作為預(yù)測(cè)AMI不良預(yù)后的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：12導(dǎo)聯(lián)心電圖；QRS碎裂；急性心肌梗死；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)屬于臨床常見的危急重癥之一，具有并發(fā)癥多、死亡率高、預(yù)后不良等特點(diǎn)[1]。及時(shí)且有效的識(shí)別AMI猝死及心血管事件的高危群體，對(duì)制定二級(jí)防治方案及改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。2006年，有學(xué)者提出了心電圖QRS碎裂理念，它是冠心病患者心臟不良事件的重要預(yù)測(cè)因子，認(rèn)為伴有QRS碎裂者心源性死亡率、全因死亡率明顯高于無QRS碎裂者[2]。至此以后，國內(nèi)外許多報(bào)道對(duì)QRS碎裂與心臟疾病預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了分析，并認(rèn)為QRS碎裂是預(yù)測(cè)心臟疾病不良預(yù)后的重要指標(biāo)[3]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論，本研究對(duì)120例AMI患者的心電圖資料進(jìn)行分析，旨在探討12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS碎裂與AMI患者預(yù)后的關(guān)系，為完善臨床診療方案提供有效參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月—2015年5月期間我院收治的120例首發(fā)AMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：第8版《內(nèi)科學(xué)》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，至少符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。(1)心電圖呈動(dòng)態(tài)演變；(2)臨床表現(xiàn)為缺血性胸痛，且經(jīng)休息及藥物干預(yù)后無法完全緩解；(3)肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標(biāo)記物呈動(dòng)態(tài)變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心功能不全者；合并肺心病、心源性休克、陳舊性心肌梗死、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、心包積液、可能誘發(fā)B型腦鈉肽(BNP)增高的疾病、QRS波群時(shí)限超過120 ms。

1.2方法

1.2.1心電圖檢查當(dāng)患者入院后立即給予12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。QRS碎裂為12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示下兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上存在3相或多相的QRS波，具體包括QRS波群內(nèi)有1個(gè)或1個(gè)以上切跡的R波或R’波，或有切跡S波，同時(shí)QRS時(shí)限低于120 ms；若QRS時(shí)限在120 ms或120 ms以上時(shí)的室性早搏、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)者，QRS波群內(nèi)至少有2個(gè)或2個(gè)以上切跡的S波或R波。

1.2.2心電圖QRS碎裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)QRS波提示為3相或多相波，部分典型者提示為RSR型；多數(shù)多相波由S波或R波的多個(gè)切跡或頓挫形成，S波切跡多見于S波底部。(2)伴有或未伴有Q波，Q波有1個(gè)或1個(gè)以上的頓挫或切跡，QRS波提示為“Qr”型或“QR”型。(3)3相或多相QRS碎裂波多見于冠狀動(dòng)脈供血處對(duì)應(yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)。(4)QRS時(shí)限在120 ms以下。(5)當(dāng)QRS時(shí)限超過120 ms時(shí)，QRS波群提示有2個(gè)或2個(gè)以上的S波或R波。本組患者入院后72 h內(nèi)，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有58例出現(xiàn)QRS碎裂，62例未出現(xiàn)QRS碎裂。根據(jù)QRS碎裂的出現(xiàn)情況將其分為QRS碎裂組與無QRS碎裂組。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄并對(duì)比兩組患者的一般資料。(2)觀察對(duì)比兩組患者心源性死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥情況。(3)觀察對(duì)比兩組患者心功能killip分級(jí)[5]。(4)觀察對(duì)比兩組患者心功能，包括：B型腦鈉肽(BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)，其中BNP取AMI后6～12 h內(nèi)測(cè)量的最高指標(biāo)，LVEF與LVDD取AMI后48 h內(nèi)行心臟彩超所提示的參數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料對(duì)比兩組患者的一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、合并癥對(duì)比中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　急性心肌梗死患者的一般資料

2.2兩組患者心源性死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥情況對(duì)比QRS碎裂組心源性死亡、心源性休克、急性肺水腫、惡性心律失常的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者心源性死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥情況對(duì)比/n(%)

注：與無QRS碎裂組對(duì)比，*P<0.05。

2.3兩組患者心功能Killip分級(jí)對(duì)比QRS碎裂組Killip分級(jí)2～4級(jí)(心力衰竭)的發(fā)生率顯著高于無QRS碎裂組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者心功能Killip分級(jí)對(duì)比/n(%)

注：與無QRS碎裂組對(duì)比，※P<0.05。

2.4兩組患者各項(xiàng)心功能參數(shù)對(duì)比QRS碎裂組BNP水平顯著高于無QRS碎裂組，而LVEF參數(shù)顯著低于無QRS碎裂組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組LVDD參數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

±s)

3討論

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動(dòng)脈持續(xù)性、急性缺氧缺血所致的心肌壞死，臨床表現(xiàn)來胸骨后疼痛，經(jīng)硝酸酯類藥物干預(yù)及休息后無法完全改善，伴有進(jìn)行性心電圖改變及血漿心肌酶活性升高，可并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，給患者的健康及生命安全帶來了巨大的威脅。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，心電圖對(duì)于冠心病的診斷作用隨之下降。然而，由于心電圖具有無創(chuàng)、廉價(jià)、操作簡便等優(yōu)勢(shì)，所以該技術(shù)仍在基層醫(yī)院發(fā)揮著重要的作用[6]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，心電圖QRS碎裂是預(yù)測(cè)心臟不良事件的獨(dú)立因子，其發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說，包括：梗死區(qū)內(nèi)阻滯、局部心肌瘢痕、多灶性梗死、梗死區(qū)四周阻滯、細(xì)胞間阻抗變化等[7-8]。目前普遍認(rèn)為心電圖QRS碎裂與多灶性梗死及心肌瘢痕理論相關(guān)[9-10]。有研究認(rèn)為，QRS碎裂是冠心病病人心肌瘢痕的重要指標(biāo)，它對(duì)心肌梗死的應(yīng)用價(jià)值類似于或高于病理性Q波，而AMI伴Q波時(shí)出現(xiàn)QRS碎裂不會(huì)增加心血管事件，反之AMI未伴有Q波時(shí)出現(xiàn)QRS碎裂則會(huì)提高心血管事件的發(fā)生率[11]。

本文選擇120例AMI患者作為研究對(duì)象，由于QRS碎裂屬于陳舊心肌梗死的重要標(biāo)準(zhǔn)物，所以病例選擇時(shí)已排除有陳舊性心肌梗死史的病例，所選擇的患者均為首次發(fā)病。通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，QRS碎裂組患者AMI發(fā)生后心源性死亡、心源性休克、急性肺水腫、惡性心律失常的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，killip分級(jí)2～4級(jí)(心力衰竭)的發(fā)生率顯著高于無QRS碎裂組。表明AMI患者出現(xiàn)QRS碎裂后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升，心功能差，梗死嚴(yán)重。這與Misumida等[12]對(duì)于AMI患者QRS碎裂與惡性心律失常的相關(guān)結(jié)論與上述結(jié)果基本一致。近年來有研究指出，QRS碎裂是非缺血性心肌病病例死亡及發(fā)生心律失常的重要預(yù)警指標(biāo)，其發(fā)生機(jī)制與傳導(dǎo)異常及心肌瘢痕密切相關(guān)，AMI患者并發(fā)惡性心律失常的機(jī)制應(yīng)與其相似[13]。筆者認(rèn)為QRS碎裂可能是反映心功能異常及心肌灌注異常的重要標(biāo)志。由于QRS碎裂可能出現(xiàn)心肌灌注異常，因此AMI患者48 h內(nèi)出現(xiàn)QRS碎裂，其心源性休克、心力衰竭及死亡率明顯高于無QRS碎裂的AMI患者。此外，QRS碎裂組BNP水平顯著高于無QRS碎裂組，而LVEF參數(shù)顯著低于無QRS碎裂組；兩組LVDD參數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明QRS碎裂能夠提示出AMI患者心功能指標(biāo)BNP、LEVF明顯惡化，而LVDD無差異性，考慮與形態(tài)學(xué)未表現(xiàn)出現(xiàn)、觀察時(shí)間尚短有關(guān)。

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(收稿日期：2015-11-10，修回日期：2016-01-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.037