張亞龍 周曉健 王建武 陸麗娟 饒 青 吳培培 何 豹

鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正鼻中隔偏曲探討

張亞龍 周曉健 王建武 陸麗娟 饒 青 吳培培 何 豹

目的 探究鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正鼻中隔偏曲的臨床療效。方法 對(duì)60例鼻中隔偏曲的患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正治療，觀察治療結(jié)果。結(jié)果 術(shù)后患者的鼻腔變得寬敞，術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月患者的鼻塞以及鼻阻力情況均得到改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論采用鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正治療鼻中隔偏曲臨床療效顯著，可以提高患者的生活質(zhì)量。

改良三線減張法；鼻中隔偏曲；鼻阻力；鼻塞

鼻中隔偏曲是臨床比較常見的疾病，其不但影響偏曲側(cè)鼻腔的通氣情況，還會(huì)對(duì)側(cè)鼻腔的生理功能和鼻竇的正常引流造成影響，由此引發(fā)一系列臨床癥狀［1］。近年來(lái)由于微創(chuàng)技術(shù)的飛快發(fā)展使得鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)也得到了空前的發(fā)展。因?yàn)樵趦?nèi)鏡下可以直視進(jìn)行相關(guān)的處理，從而擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證。但該種手術(shù)方法會(huì)存在比較多的切除鼻中隔支架的現(xiàn)象，從而使得鼻中隔主要支架缺失，導(dǎo)致鞍鼻以及鼻中隔穿孔等嚴(yán)重事件的發(fā)生［2］。韓德民等［3］設(shè)計(jì)了三線減張法矯正鼻中隔偏曲，從而建立了鼻中隔矯正手術(shù)的新概念。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上進(jìn)行改良，采用鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正鼻中隔偏曲并收到比較理想的結(jié)果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床基礎(chǔ)資料

選擇2013年6月～2015年6月我院收治的60例鼻中隔偏曲患者，其中男性患者35例，女性患者25例，年齡17～65歲。所以的患者均在術(shù)前給予前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查以及鼻竇的CT掃描。偏曲部位情況：17例為前部偏曲，7例高位偏曲，13例為后位偏曲，23例為其他形態(tài)各異的鼻嵴突和距狀突偏曲?；颊邔?duì)于本次的治療方案知情，并同意參與研究，本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)同意本次的研究。

1.2 手術(shù)方法

選擇發(fā)生偏曲的鼻腔狹窄側(cè)，在皮膚黏膜的交界處行L型切口，對(duì)于狹窄側(cè)鼻腔的鼻中隔膜軟骨-骨膜的剝離方法是自前向后，一直剝離至篩骨垂直板的中部，向上要求達(dá)到鼻的頂部，向下要求達(dá)到鼻的底部。然后用小圓刀上下縱行切開方形的軟骨和篩骨垂直板連接處前面的軟骨，將方形的軟骨按壓住，然后從該處的軟骨切口進(jìn)入對(duì)側(cè)的粘軟骨膜的下方，剝離少許對(duì)側(cè)的軟骨-骨膜，然后將第二張力線周圍的一部分軟骨和篩骨垂直板的前方的軟骨-骨條進(jìn)行切除。如篩骨垂直板前部骨質(zhì)偏曲可行部分切除或壓碎塑形。按壓對(duì)側(cè)的方形軟骨的下方，將鼻中隔下方軟骨-骨連接部位進(jìn)行離斷，再將鼻中隔下方對(duì)側(cè)粘連的骨膜進(jìn)行剝離，將偏曲的梨骨進(jìn)行切除。減張第三張力線，借助鼻內(nèi)鏡觀察鼻中隔偏曲的糾正狀況，特別注意高位的偏曲部位情況，然后在方形的軟骨的最高位的下方，于平行鼻頂部從后面向前面橫行切斷方形的軟骨，一直到達(dá)前端切口的地方。用可吸收的線將鼻中隔的方形軟骨和鼻底部的切口處的黏膜進(jìn)行連續(xù)的縫合。對(duì)患者行下鼻甲骨折外移術(shù)，用紅霉素紗條和（或）膨脹海綿填塞鼻腔，2～3 d后拔除填塞物。一個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，如果患者有鼻中隔高位偏曲的糾正不滿意，則在偏曲側(cè)的鼻腔頂部給予明膠海綿小枕來(lái)支撐進(jìn)行微調(diào)整。

表1 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月患者VAS評(píng)分及鼻阻力情況 （ x- ±s）

1.3 項(xiàng)目評(píng)價(jià)

分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以及半年對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，首先是對(duì)于鼻腔寬敞度的評(píng)價(jià)：同一名主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行鼻腔鏡的檢查，根據(jù)情況將鼻腔寬敞度分為三個(gè)等級(jí)，鼻中隔和下鼻甲緊密相貼，鏡下不見中鼻甲定義為極度的狹窄；鼻中隔和下鼻甲存在鏈接但是可以見到小的縫隙定義為狹窄；鼻中隔輕度的偏曲定義為寬敞。

視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)價(jià)鼻塞情況：0為沒(méi)有鼻塞，最嚴(yán)重為10。按照鼻塞的輕中度分為0～3（輕度）、3～7（中度）、7～10（重度），鼻塞程度改善一個(gè)等級(jí)為有效。

用英國(guó)GM公司生產(chǎn)的A1/NR-6型儀器評(píng)價(jià)患者的鼻阻力情況：使得受檢者平靜呼吸3次，3次結(jié)果偏差值在10%之內(nèi)可以記錄結(jié)果，取150 Pa下的測(cè)量值，然后計(jì)算雙側(cè)鼻腔阻力值［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，并用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)比較P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有的手術(shù)均順利進(jìn)行，并且切口良好，術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鼻腔穿孔、鼻梁塌陷等不良事件。

2.1 鼻腔寬敞度情況變化

術(shù)前鼻腔鏡檢查60例患者中有56例表現(xiàn)為極度的狹窄，其余的4例表現(xiàn)為鼻中隔高位偏曲并且與肥大中鼻甲相貼，因此患者表現(xiàn)為頭痛癥狀明顯。經(jīng)過(guò)治療后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)所有的患者均改善至寬敞。

2.2 VAS評(píng)分及鼻阻力情況

術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月患者的鼻塞以及鼻阻力情況均得到明顯的改善，具體情況見表1。

3 討論

鼻中隔骨和軟骨發(fā)育不全均會(huì)導(dǎo)致鼻中隔偏曲，而鼻中隔偏曲會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此如果患者具有手術(shù)指征即可開展手術(shù)治療［5-6］。而對(duì)于鼻中隔偏曲的患者而言，鼻中隔偏曲矯正術(shù)是其主要治療方式，該種手術(shù)方式分別經(jīng)歷了1904年的鼻中隔黏膜下切術(shù)、1960年的鼻中隔黏膜下矯正術(shù)以及1975年的保持鼻中隔硬度以及支架的鼻中隔成形術(shù)。但是上述的手術(shù)均是在額鏡下進(jìn)行的，因此創(chuàng)腔比較深、術(shù)中需切除過(guò)多本不應(yīng)該切除的軟骨和骨板，術(shù)后形成比較多的并發(fā)癥。近20年鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻科臨床得到了廣泛的應(yīng)用，2009年，韓德民等提出三線減張法對(duì)鼻中隔偏曲進(jìn)行矯正，以鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)分析為依據(jù)，由于該種手術(shù)方法結(jié)合鼻中隔偏曲張力曲線而設(shè)計(jì)出來(lái)的，且在鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)完成，因此取得了比較理想的療效，隨后該種手術(shù)方法得到了快速的發(fā)展和普及。

我們?cè)诒莾?nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔的矯正術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者的鼻中隔偏曲處的局部張力與鼻中隔的偏曲程度密切相關(guān)，且相當(dāng)一部分患者局部偏曲張力的減張后，即可達(dá)到矯正效果。不一定要嚴(yán)格按照韓德民等提出的標(biāo)準(zhǔn)三線減張法，因此我們?cè)谄浠A(chǔ)上進(jìn)行了改良，經(jīng)過(guò)改良后的矯正術(shù)具有如下的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)并沒(méi)有切除第一張力線的軟骨條，因此減少了手術(shù)時(shí)間；切口選擇在軟骨的凸出側(cè)面，并且沒(méi)有切除凹側(cè)的方形軟骨區(qū)域的骨膜因此減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，保留了該區(qū)域的供血情況，減少由于雙側(cè)剝離導(dǎo)致的黏膜對(duì)穿孔的危險(xiǎn)；對(duì)于具有高位偏曲的患者我們選擇在方形軟骨的最高位的下方切斷方形的軟骨，因此可以在術(shù)后隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整塑形，保持中正［7］。

經(jīng)過(guò)以上的鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法術(shù)對(duì)鼻中隔偏曲進(jìn)行校正后，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)效果十分理想，患者狹窄的鼻腔得到了擴(kuò)大、鼻阻力明顯減小，鼻塞得到明顯改善。本論文的結(jié)果與前人報(bào)道的基本一致［8-9］，均一致說(shuō)明該種矯正手術(shù)對(duì)于治療鼻中隔偏曲的臨床優(yōu)勢(shì)，符合功能性和微創(chuàng)性的手術(shù)原則。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正治療鼻中隔偏曲臨床療效顯著，可以提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 朱忠壽，何觀文，程道?。?鼻內(nèi)鏡下改良的三線減張法治療鼻中隔偏曲療效觀察［J］． 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（7）：761-763．

［2］ 邰旭輝，戴嵩，桑月紅，等． 鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法治療復(fù)雜性鼻中隔偏曲［J］． 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19（4）：343-345．

［3］ 韓德民，王彤， 臧洪瑞． 三線減張鼻中隔矯正手術(shù)［J］． 中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：耳鼻咽喉科學(xué)，2009，24（4）：103-105．

［4］ 古慶家，李靜嫻，樊建剛，等． 鼻內(nèi)鏡下三線減張法治療鼻中隔偏曲的療效觀察［J］． 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20（2）：173-175．

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［7］ 楊勇． 鼻內(nèi)鏡下治療鼻中隔偏曲的臨床探析［J］． 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（11）：186-187．

［8］ 李俊義． 鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法矯正鼻中隔偏曲［J］． 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（11）：1191-1193．

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Correction of Nasal Septum Deviation Using Improved Three Line Subtraction Method Under Nasal Endoscope

ZHANG Yalong ZHOU Xiaojian WANG Jianwu LU Lijuan RAO Qing WU Peipei HE Bao ENT & HN Surgery Department，Jiangsu Guannan County People's Hospital，Guannan Jiangsu 222500，China

Objective The clinical curative effect of correction of nasal septum deviation using three line subtraction method under nasal endoscope is explored．Methods In 60 cases of nasal septum deviation were treated with endoscopic three line subtraction method of orthodontic treatment，to observe the treatment results． Results After the operation，the nasal cavity of the patients became spacious，the nasal obstruction and nasal obstruction in patients with 1 months and 6 months after operation were improved，and no serious complications were obtained． Conclusion The endoscopic three line subtraction method for correction of nasal septum is effective，can significantly improve the quality of life of patients．

Improved three line subtraction method，Nasal septum，Nasal resistance，Nasal obstruction

R765．31

A

1674-9316（2016）22-0077-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．046

江蘇灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 灌南 222500

周曉健，E-mail：yalongent@163．com