徐水源++劉志軍

摘 要： （中）摘要 由于人口眾多、需求多樣并存在財政的剛性約束，通過政府購買方式推進(jìn)基本衛(wèi)生計生公共服務(wù)是時勢所需。以是否政府核心職能、服務(wù)質(zhì)量度量難易、服務(wù)可描述性、監(jiān)督難易、競爭程度、居民需求、政府財力七個因素為指標(biāo)，通過專家小組討論法，對各項衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的可購買性及可控性、可外包性做出了評定，并討論了購買承接方選擇、購買模式、央地分工、“十三五”路線圖等問題。還針對近年來各地在購買衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)中遇到的資質(zhì)要求不一、績效評估不科學(xué)、公眾不信任、無謂服務(wù)突出等問題，提出了相應(yīng)的對策措施。

關(guān)鍵詞： （中）關(guān)鍵詞 政府購買；基本公共服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生；人口和計劃生育

中圖分類號： （中）中圖分類號 C923 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-4149（2016）02-0115-12

DOI：103969/jissn1000-4149201602013

一、引言

所謂政府購買公共服務(wù)，就是指政府把原來直接提供的公共服務(wù)事項，通過直接撥款或公開招標(biāo)方式，交給有資質(zhì)的企業(yè)或社會組織來完成，并根據(jù)企業(yè)或社會組織提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估后支付服務(wù)費用 [1]。至20世紀(jì)90年代，政府購買公共服務(wù)已經(jīng)成為西方的基本政策工具。世紀(jì)之交，發(fā)展中國家也紛紛在公共服務(wù)中引入合同外包制度，政府購買成為一種世界性現(xiàn)象。

《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》將基本醫(yī)療衛(wèi)生、人口和計劃生育基本公共服務(wù)列為重點基本公共服務(wù)領(lǐng)域。近年來，衛(wèi)生計生部門以流動人口基本公共服務(wù)為突破口，做出了均等化的積極探索和工作試點，取得明顯成效。但也由于我國人口數(shù)量的龐大、需求的日趨多樣、地方財政的剛性約束等原因，衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的發(fā)展也面臨著較大的發(fā)展制約。針對各公共服務(wù)領(lǐng)域存在的類似問題，2013年11月出臺的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了加大政府購買公共服務(wù)力度的對策思路，為有效推進(jìn)基本公共服務(wù)體系的建設(shè)指明了方向。因此，探討通過政府購買方式推進(jìn)衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的方法途經(jīng)，是時勢所需。

本研究將緊扣政府購買衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)這一主題，探討如下問題：①哪些衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)已在實行政府購買，已有的政府購買實踐有何效果？②哪些衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)可以采用政府購買的方式提供，各類服務(wù)的可行程度如何？③綜合上述討論，提出納入購買的衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的范圍、承接主體、運行模式、中央與地方的分工、“十三五”期間的路線圖等意見建議。

我們查閱相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、新聞報道、政府公告文件等資料，并于2014年5-12月間在杭州、深圳、上海、鄭州開展調(diào)查，了解相關(guān)政府工作人員、民間組織、企業(yè)及社區(qū)群體的意見和看法，以總結(jié)政府購買衛(wèi)生計生公共服務(wù)的經(jīng)驗做法，梳理尚存在的不足和問題及可能的解決路徑，了解民眾對于衛(wèi)生計生公共服務(wù)的需求，收集民眾自身對于如何才能更好地提供相應(yīng)公共服務(wù)的意見建議，并據(jù)此做出綜合性的對策探討。此外，我們還在2014年12月邀請了5位從事公共管理、公共衛(wèi)生及流動人口研究的學(xué)者進(jìn)行了集中的座談討論，對經(jīng)過篩選的18項衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的政府購買必要性等進(jìn)行了充分討論和分項評定，作為提出相應(yīng)對策意見的關(guān)鍵依據(jù)。

二、政府購買公共服務(wù)的制度設(shè)計

我國的政府購買公共服務(wù)率先在地方創(chuàng)新，已在各地不同程度地展開，之后才逐漸提上政策議程，因此在某些方面已經(jīng)領(lǐng)先于學(xué)術(shù)研究和政策指導(dǎo)。有據(jù)可查的內(nèi)地政府購買公共服務(wù)的最早案例，是1994年深圳羅湖區(qū)政府購買了環(huán)境衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)。近年來，各地方政府向民間組織購買公共服務(wù)的探索不斷增多，購買的領(lǐng)域幾乎涵蓋了主要的公共服務(wù)領(lǐng)域[1-3]。在購買實踐發(fā)展的同時，各級政府也紛紛出臺政策文件指導(dǎo)基本公共服務(wù)的購買工作，在制度設(shè)計方面有了初步的進(jìn)展。

在國家層面上，2002年衛(wèi)生部等《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意見的通知》指出，社區(qū)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，可采取政府購買公共服務(wù)的方式，較早在中央層面上提倡了政府購買公共服務(wù)的做法。2006年《財政部關(guān)于開展政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)試點工作的指導(dǎo)意見》首次在國家層面上直接對政府購買公共服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)。2007年國辦發(fā)3號文《關(guān)于加快推進(jìn)行業(yè)協(xié)會商會改革和發(fā)展的若干意見》明確提出建立政府購買行業(yè)協(xié)會服務(wù)的制度，對行業(yè)協(xié)會受政府委托開展業(yè)務(wù)活動或提供的服務(wù)，政府應(yīng)支付相應(yīng)的費用，所需資金納入預(yù)算管理，說明政府在使用財政資金提供公共服務(wù)方面，開始逐步考慮到社會組織的參與。2013年7月31日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，要求推進(jìn)政府向社會力量購買公共服務(wù)。9月26日，國務(wù)院辦公廳正式對外發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確要求在公共服務(wù)領(lǐng)域更多利用社會力量，加大政府購買服務(wù)力度。2014年12月，財政部、民政部、國家工商總局聯(lián)合發(fā)布《政府購買服務(wù)管理辦法（暫行）》，提出了各級財政部門負(fù)責(zé)制定本級政府購買服務(wù)指導(dǎo)性目錄，政府購買服務(wù)指導(dǎo)性目錄應(yīng)該包括基本公共服務(wù)、社會管理性服務(wù)、行業(yè)管理與協(xié)調(diào)性服務(wù)、技術(shù)性服務(wù)、政府履職所需輔助性事項等。包括公共教育、社會保險、社會救助、養(yǎng)老服務(wù)、殘疾人服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生、人口和計劃生育等領(lǐng)域適宜由社會力量承擔(dān)的基本公共服務(wù)事項應(yīng)納入指導(dǎo)性目錄之中。

在地方層面上，2005年無錫市出臺《關(guān)于政府購買公共服務(wù)的指導(dǎo)意見（試行）》，這是首部指導(dǎo)政府購買公共服務(wù)的地方性政策。此后上海浦東新區(qū)政府出臺了《關(guān)于促進(jìn)浦東新區(qū)民間組織發(fā)展的若干意見》及《浦東新區(qū)關(guān)于政府購買公共服務(wù)的實施意見（試行）》。2006年，寧波市財政局下發(fā)《關(guān)于大力推進(jìn)公共服務(wù)實行政府采購的工作意見》，將教科文體、社會保障等納入政府采購范圍。2008年上海靜安區(qū)民政局、財政局共同下發(fā)《關(guān)于靜安區(qū)社會組織承接政府購買（新增）公共服務(wù)項目資質(zhì)的規(guī)定》，對購買服務(wù)的流程、評估和標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)范[1]10。到2009年底，數(shù)十個地方政府出臺了關(guān)于政府購買公共服務(wù)的指導(dǎo)意見或?qū)嵤┺k法。最近，隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》、《政府購買服務(wù)管理辦法（暫行）》等文件的出臺，各省市區(qū)及重要城市陸續(xù)發(fā)布地方性的推進(jìn)政府購買公共服務(wù)工作的實施意見。

我們選擇了若干省市區(qū)及重要城市，對其關(guān)于政府購買公共服務(wù)或基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策制度列表梳理如表1所示。從表1所列的情況來看，各地對于政府購買服務(wù)中的購買方、承接方、資金安排、績效評估等方面的規(guī)定高度一致，基本上沿用了國務(wù)院的規(guī)定；購買方式也大都一致，只是部分地方（安徽、重慶、南寧）傾向于直接委托與定額撥付的簡便方式，對競爭性的購買方式持謹(jǐn)慎態(tài)度；在購買內(nèi)容方面，也大體遵照國務(wù)院的原則性規(guī)定，突出服務(wù)內(nèi)容的公共性、公益性和事務(wù)性，區(qū)別在于具體服務(wù)項目的取舍上。其中，廣西、四川兩地已出臺具體的《政府購買服務(wù)指導(dǎo)目錄》，安徽也明確提出了納入政府購買清單的11大類43項基本公共衛(wèi)生服務(wù)。就衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)而言，各地關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)采購項目的規(guī)定相對一致，而在人口和計生服務(wù)方面有所不同，四川等部分地方未將其納入采購目錄。

三、政府購買衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的地方實踐

1.衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的內(nèi)容界定

國家層面關(guān)于衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)的權(quán)威性文件，主要有2012年7月11日國務(wù)院發(fā)布的《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》以及2013年11月28日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會專門針對流動人口印發(fā)的《流動人口衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務(wù)均等化試點工作方案》。根據(jù)這兩個文件，可以對政府關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)、人口計生基本公共服務(wù)的內(nèi)涵的界定有概貌性的了解。

依據(jù)《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括了10個方面的內(nèi)容。其中，除了預(yù)防接種、傳染病防治、重性精神疾病管理具有較強的技術(shù)性以外，其余7類基本公共衛(wèi)生服務(wù)都以事務(wù)性的服務(wù)為主要特征。人口和計劃生育基本公共服務(wù)包括了8個方面的內(nèi)容。其中，除了計生臨床醫(yī)療服務(wù)、再生育技術(shù)服務(wù)具有較強的技術(shù)性以外，其余6類基本公共衛(wèi)生服務(wù)都以事務(wù)性的服務(wù)為主要特征。

2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《流動人口衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務(wù)均等化試點工作方案》，涉及針對流動人口的6大類衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)。其中的“建立健全流動人口健康檔案、流動人口健康教育、流動兒童預(yù)防接種、流動人口傳染病防控”都可歸入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇，“流動孕產(chǎn)婦和兒童保健管理”雖然歸屬衛(wèi)生范疇，但計衛(wèi)合并前的人口計生部門也多涉獵這方面的服務(wù)，因此可以說其處于衛(wèi)生與計生的交叉地帶，而“流動人口計劃生育基本公共服務(wù)”則基本涵蓋了傳統(tǒng)的計生公共服務(wù)。

2.地方政府購買衛(wèi)生計生公共服務(wù)概況

近十多年來，一些地方政府在實踐中已做了形式多樣的購買衛(wèi)生計生公共服務(wù)的探索，幾乎涵蓋了主要的衛(wèi)生計生公共服務(wù)領(lǐng)域。表2對衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)方面的采購實踐進(jìn)行了匯總。

表2列舉的只是部分地方的實踐做法，但基本上能夠涵蓋現(xiàn)有的衛(wèi)生計生方面的政府購買服務(wù)內(nèi)容。概括起來，衛(wèi)生方面的服務(wù)大致有如下10類：①傳染病疫情的監(jiān)測和預(yù)警；②突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理；③慢性病（結(jié)核病、腫瘤等）防治宣傳；④居民健康檔案管理；⑤老年人健康管理；⑥健康教育；⑦計劃免疫/預(yù)防接種；⑧社區(qū)戒毒服務(wù)；⑨精神病主動性社區(qū)治療；⑩婦幼保健。計生方面的大致有如下11類：①新婚計生知識培訓(xùn)；②落實避孕節(jié)育措施知情選擇；③意外懷孕預(yù)防；④性病艾滋病預(yù)防；⑤孕產(chǎn)期保健/孕期生殖保??；⑥孕情環(huán)情檢查；⑦男性健康檢查服務(wù)；⑧計劃生育術(shù)后隨訪；⑨計劃生育術(shù)后免費家政服務(wù)；⑩計劃生育特殊家庭服務(wù)（心理咨詢、失獨家庭養(yǎng)老等）；B11兒童早期教育服務(wù)。人口計生部門主要針對流動人口衍生的拓展性服務(wù)有3類：①家暴預(yù)防；②城市生活技能和文化適應(yīng)；③就業(yè)技能培訓(xùn)。

從以上列舉的各種服務(wù)內(nèi)容來看，基本上是事務(wù)性的，且主要是需要大量人力實施的基礎(chǔ)性服務(wù)，并相對適合進(jìn)行預(yù)算測算、績效評估，也具備很大的服務(wù)彈性。購買的方式則以弱競爭性的委托、競爭性談判或單一來源為主，偏好打包式的一攬子委托，如采用購買崗位的社工模式、購買組織機構(gòu)的多方面服務(wù)等。在服務(wù)對象方面，則往往不再區(qū)分流動人口與戶籍人口。

四、購買實踐中的主要問題

從調(diào)查了解到的情況來看，政府購買衛(wèi)生計生基本公共服務(wù)所遇到的問題，與其他領(lǐng)域的基本公共服務(wù)的政府購買實踐所遇到的問題大體一致。概括起來，主要存在如下七個方面的問題。

1.購買服務(wù)方與承接方地位不對等據(jù)深圳一家承接主動式社區(qū)治療康復(fù)服務(wù)的社會工作服務(wù)社反映，一些地方政府部門過于強勢，不尊重其智力勞動成果。這家社會工作服務(wù)社的策劃案被某部門采用后，該部門未經(jīng)其允許就將方案布置給多家機構(gòu)，要求包括其在內(nèi)的多家社工機構(gòu)合作完成該項目。而該社會工作服務(wù)社