許俊峰 郭獻廷

·短篇論著·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石后一期縫合臨床應用體會

許俊峰 郭獻廷

隨著腹腔鏡技術日益成熟，廣泛應用于臨床，腹腔鏡膽總管切開探查術(laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE)逐漸代替開腹手術，顯現(xiàn)出其微創(chuàng)優(yōu)越性。但術后長期留置T管，膽汁流失，影響術后生活質量，增加病人痛苦。我院2012年1月至2015年12月間為35例病人實施了腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合手術，取得了較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組資料中35例病人均為我院采用腹腔鏡膽總管切開取石后行一期縫合住院病人，其中男性16例，女性19例；年齡26～81歲，平均(56.2±24.2)歲。所有病例術前均行腹部彩超、CT或MRCP檢查確診患有膽總管結石且膽總管增寬，膽總管內徑11～27 mm，結石直徑8～15 mm，結石數(shù)量1～4 枚。合并膽囊結石22例，不伴有膽囊結石或已行膽囊切除13例。其中12例有不同程度的黃疸，總膽紅素35～102 μmol/L，直接膽紅素17～84 μmol/L，35例均不合并急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎。

二、方法

采用氣管插管全身麻醉，頭高腳低位，稍向左偏。術中常規(guī)“四孔”法，行腹腔鏡膽囊切除術，顯露膽總管，若既往已行膽囊切除，則分離膽囊床粘連，找到并顯露膽總管，在膽總管十二指腸上段、膽囊管開口下方縱向切開1.0～1.5 cm，觀察流出膽汁性狀，然后從劍突下穿刺孔伸入膽道鏡，先探查膽總管直至二、三級膽管，再探查膽總管至下端開口。位于膽總管的結石可用生理鹽水經(jīng)膽道鏡沖洗，隨水流帶出較小的碎石，或用取石籃網(wǎng)取盡結石，再次確認膽管通暢且無結石殘留，觀察膽管內壁及乳頭部無狹窄或梗阻。用4-0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，針距2～3 mm。沖洗并用干凈紗布蘸壓觀察確定膽總管切口有無膽漏，由小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管引出體外并固定。

結 果

本組35例手術均順利完成。無中轉開腹，手術時間70～150 min，平均(95.8±24.5) min；術后住院時間5～8 d,平均(6.4±1.2) d。其中2例出現(xiàn)膽漏，均在術后第1天腹腔引流管引流出黃褐色膽汁，無腹膜刺激癥狀，考慮發(fā)生膽漏，每日引流量約30～150 ml，保持引流管通暢，于術后第3天及第5天膽漏消失，1周內拔除引流管。經(jīng)保守治療均痊愈，35例隨訪3個月至2年未見膽道狹窄及殘余結石等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。

討 論

膽總管切開取石T管引流已應用多年且證實安全、有效，T管可膽道減壓，預防膽汁淤積，降低膽漏風險，為術后膽道造影及取出殘余結石提供經(jīng)皮途徑。隨著腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應用于膽總管切開取石，腹腔鏡手術創(chuàng)傷較開腹手術明顯減少,腹腔粘連形成少,術后T管竇道形成緩慢，使術后帶T管時間延長，一般需6周以上,長期留置T管嚴重影響病人術后恢復，可導致膽汁大量丟失致電解質紊亂或消化不良而影響生活質量，增加病人的痛苦。2012年1月以來，我院嘗試選擇合適的病例施行了膽總管切開取石后一期縫合術，術后病人避免留置T管，從而康復得更快，創(chuàng)傷更小，更易被病人接受。

結合我院35例病人的臨床資料及手術體驗，我們總結了腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應證：①術前彩超、CT及MRCP檢查明確膽總管結石伴膽總管擴張≥10 mm，不存在膽管狹窄或畸形、肝內膽管結石[1]；②膽總管壁無明顯急性炎癥改變，不合并膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎；③膽總管內結石取凈，并膽道鏡檢查確認無結石殘留；④膽道鏡探查膽總管下端通暢，根據(jù)膽總管末端通暢程度分級(LDSC)：N級(乳頭有良好舒縮功能)、0級(可輕松放入過半張開的取石網(wǎng)籃)或Ia級(可輕松放入關閉的取石網(wǎng)籃)，如膽道鏡能順利進入十二指腸則更好。目前該術式只能應用于特定病例，不能完全取代腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術，后者仍是前者的基礎和保證，我們認為嚴格掌握腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術的手術適應證是手術安全和成功的保障。

關于術后并發(fā)癥方面，熟練的腹腔鏡、膽道鏡技術以及對手術操作細節(jié)與技巧的把握是手術成功的關鍵，并可使術后并發(fā)癥降至最低程度。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合，存在膽漏、膽總管狹窄和膽道結石殘留的并發(fā)癥[2]。膽漏作為術后最主要的并發(fā)癥，本組病例中，有2例(5.71%)術后發(fā)生膽漏，發(fā)生率與報道近似。膽漏的原因筆者認為與膽總管內外壓力差及膽總管切口縫合水平有密切關系，生理狀態(tài)下膽總管有10～15 cmH2O的內壓，加之十二指腸乳頭水腫，膽總管內壓力升高，提供膽漏發(fā)生的基礎，因此，術中應確認膽總管下端通暢，膽道鏡探查膽總管及取石時動作規(guī)范輕柔，避免刺激Oddi括約肌及十二指腸乳頭導致術后膽道內壓力驟然性升高；術中盡量取盡結石,防止殘余結石引起膽道梗阻；培養(yǎng)良好的腹腔鏡下縫合、打結的規(guī)范操作習慣,避免因縫合等手術操作缺陷致發(fā)生膽漏；縫合膽總管切口時應掌握好合適的邊距與針距,可以減少膽漏的發(fā)生；術后保持引流管通暢，既可以早期發(fā)現(xiàn)膽漏，也可以有效引出膽汁，避免膽汁性腹膜炎出現(xiàn)，大多數(shù)膽漏可自愈。術后結石殘余在膽總管一期縫合術后發(fā)生率較低，這與LBEPS前手術指征選擇密切相關，膽道內結石過多的病例多選擇留置T管。但出現(xiàn)殘余結石處理起來相對棘手，既往可在竇道形成后由膽道鏡取石，而一期縫合的做法卻不具備這樣的條件，需通過ERCP取石。故術前常規(guī)行彩超、CT或MRCP檢查,以明確結石的大小、部位及數(shù)目,術中取出結石后與之進行比較；術中結石取出后，再次膽道鏡仔細探查膽總管，防止“膽道鏡死角”,術中也可行膽道造影排除部分可疑膽道結石,避免遺漏[3]。本組病例中因術前嚴格把握手術適應證，術中反復確認膽總管結石取凈，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)結石殘留。膽道狹窄也是膽總管一期縫合需要面對的問題，膽道電灼傷、膽管壁瘢痕增生、膽管過細或縫合不當且沒有T管支撐是一期縫合術后膽道狹窄的主要原因。為避免此并發(fā)癥發(fā)生應注意以下幾個方面：膽總管直徑應≥10 mm；切膽總管應用尖刀挑開，避免電灼損傷膽總管以及對側膽管壁；切口不宜過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對狹窄[4]；膽道鏡探查及套籃取石動作輕柔，避免損傷膽總管內膜；縫合膽總管時針距和邊距要均勻一致全層縫合，應用可吸收線降低縫線反應。

我們的研究表明，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術可一次性解決肝外膽管結石，且術后無需留置T管。相比較而言，具有微創(chuàng)、病人康復快、住院時間短、無需再次造影拔管等優(yōu)點[5]。但并不是所有的膽總管結石病人均適合此術式，只有嚴格把握手術適應證，熟練腹腔鏡、膽道鏡技術，掌握手術操作細節(jié)及技巧，有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是安全可行有效的手術方式。

1 李景，潘定宇,劉志蘇,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的療效比較.腹部外科,2009,22:278-280.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2009.05.010.

2 劉東斌,劉家峰,徐大華,等．腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術治療膽總管結石53例分析.腹腔鏡外科雜志，2013,18:524-526.

3 上官昌盛,丁佑銘.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結石中的臨床應用.腹部外科,2015,28:258-261.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.012.

4 暨玲,嚴俊杰,張維建,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查一期縫合術操作技巧及膽漏的預防.肝膽胰外科雜志,2010,22:489-490.

5 陶濤,石剛,彭祥玉,等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結石(附523 例報道).中國普外基礎與臨床雜志,2009,16:549-653.

471003 河南洛陽，洛陽市第六人民醫(yī)院普外科

許俊峰，Email:xujunfengly@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.022

2016-03-24)