(武漢大學社會保障研究中心 湖北 武漢 430072)

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新型農村合作醫(yī)療制度的滿意度及對策研究
——以福建省周寧縣為例

王霄龍

(武漢大學社會保障研究中心湖北武漢430072)

新型農村合作醫(yī)療制度是一項關乎國計民生的制度，可有效解決農民“看病難、看病貴”現(xiàn)實難題。由于新農合尚處于探索階段，涉及多方利益博弈，周寧縣新農合制度運行過程中存在籌資機制、運行機制、管理體制等現(xiàn)實性難題，難以滿足廣大農民利益訴求。通過新農合政策宣傳、建立穩(wěn)定籌資增長機制、完善補償報銷機制、加強醫(yī)療救助體系建設、規(guī)范定點醫(yī)療機構管理、新農合信息系統(tǒng)建設等途徑提高農戶滿意度，從而提高農村整體醫(yī)療保障水平、推進農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程。

新農合；滿意度

一、引言

2002年10月，《中共中央國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》提出各級政府要積極引導農民建立由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農合”)。2009-2010年，國家衛(wèi)生部確立黑龍江、福建、山東、四川、貴州、寧夏六省(區(qū))為新農合重點聯(lián)系省份，周寧縣2006年10月被列為福建省第二批新農合試點縣[2]。在各部門通力合作下，周寧縣新農合基本形成政府領導、衛(wèi)生局主辦、部門協(xié)作、經辦機構動作、醫(yī)療機構服務、農民群眾參與的管理體制，建立以戶為單位自愿參加、個人繳費、集體扶持和政府資助的籌資機制，形成大病統(tǒng)籌和特殊門診報銷為主要補償模式的運行機制，有效緩解農民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。由于新農合尚處于探索階段，涉及多方利益博弈，周寧縣新農合制度運行過程中存在理論爭議、制度困境、現(xiàn)實困難等問題，難以滿足廣大農民利益訴求，新農合的深遠意義和巨大作用未達到預期效果。

新農合實行農民“自愿參加”原則，這就意味著參合農民的主觀能動性對該制度發(fā)展和鞏固具重要意義。作為參合主體的參合農民對新農合發(fā)展狀況最具發(fā)言權，他們對新農合的滿意度直接影響其參合意愿，從而影響政策推廣和發(fā)展。本文選取福建省周寧縣參合農民作為調研對象，通過問卷調查方式獲取統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從農民的視角進行剖析，了解農民之所想所需，以農民對新農合期望和政策運行情況的主觀評價為研究對象，通過評價籌資機制、運行機制、管理體制的執(zhí)行情況來衡量新農合惠農效果，為后續(xù)政策研究提供比較扎實的理論基礎和實證依據(jù)。

二、周寧縣新農合滿意度情況

(一)調查農戶的基本信息

此次問卷調查211戶農民家庭，主要發(fā)放在3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(咸村鎮(zhèn)、李墩鎮(zhèn)、純池鎮(zhèn))，13個村(陳厝、川中、純池、東山、黃埔、際會、際頭、李墩、阮家洞、阮洋中、咸村、咸洋、洋中)。問卷發(fā)放211份，實際收回211份，有效性100%。問卷結果可作出如下歸納：(1)被調查者大多數(shù)為壯年，多為戶主，但也有部分老年人與青年人，說明農村一般有青壯年在家。(2)在文化程度方面，整體受教育水平偏低，78.2%的被調查農民處于初中水平及以下。但被調查農民家中兒女的文化程度得到較大提高。(3)在勞動能力方面，67.6%的被調查家庭有3～6人，平均每家有6人，僅有2人以下勞動力的農戶家庭最多，占54.1%。從某種意義上說，平均每家勞動能力人數(shù)不足3人，加重了家庭經濟負擔。(4)在生產方面，平均每戶有耕地2.11畝、園地1.23畝、林地4.28畝、其他地0.83畝。其中10.9%的農戶覺得土地肥沃，73.0%的農戶認為土地質量中等，10.9%的農戶抱怨土地質量較差。被調查農戶中基本上都擁有住房，平均每家3.65間房。農民家中通常有電視、冰箱、熱水器、手機等生活必需品，但如摩托車、拖拉機、推土機、收割機等交通和農用工具很少，大部分農民仍從事傳統(tǒng)農耕，體力勞動繁重，過度勞累使他們更易患病。(5)于一般農戶而言，年收入(包括農業(yè)收入、工資、打工收入、政府補貼等)在10000～40000元的人群最多，占59.9%，家庭人均年收入為38293.56元；其年支出(包括生產生活費、教育費、人情往來、醫(yī)療費等)在10000～40000元之間的家庭居多，占59.9%，家庭人均年支出為38343.07元。這些收入遠不能夠滿足農民生產、教育費、醫(yī)療費等支出。

(二)知曉途徑和認知程度對滿意度的影響

新農合關乎農民切身利益的醫(yī)療保障制度，只有讓農戶對新農合政策及運行過程有一個清晰的認知，了解新農合惠農性，提高參合意愿?？傮w來看，農戶對新農合政策知曉途徑窄且水平偏低。其中16.5%的農民非常清楚合作醫(yī)療政策，53.4%的農民比較清楚，但仍有24.3%的不太清楚，5.8%的農民完全不清楚。從影響農戶滿意度因素來看，主要包括以下原因：

1.農戶自身原因。在被調查農戶中，受教育水平普遍偏低，78.2%的農民教育水平為初中水平及以下，這使得農民對新農合相關政策與運行存在理解偏差。并且存在一些農戶對新農合政策持觀望態(tài)度，隨時可能退出參合隊伍。

2.農民健康觀念、風險意識淡薄且對新農合管理機構和政策穩(wěn)定性存在疑慮。對農民患病后未去醫(yī)療機構就診的調查中，52.0%的人存在僥幸心理，能扛則扛。在對農民退出新農合的原因調查中，9.4%的人感覺身體良好，不用參加，6.2%的人表示剛得過大病，再得病可能性低。另外65.7%的人去年進行過自我治療。

3.各級政府與新農合經辦機構對新農合相關政策宣傳不足。農戶及家人中75.1%的人參加過村集體會議和活動，人均參加活動4.22次，其中24.9%未參加過。這反映出村集會號召力不夠，村民與會意愿低，政策知曉度低且熱情不足。目前新農合的主要知曉途徑是村干部上門宣傳且一般在上門收費時，未能充分利用報紙、電視、廣播等媒體力量。加之農民不關注，必然造成農民對政策缺乏了解，影響其參合意愿。

(三)籌資情況對參合農民滿意度影響

農民是新農合政策運行主體，其參合意愿直接影響新農合籌資情況。在經濟能力水平有限時，農戶通常優(yōu)先考慮自身溫飽問題，無力去考慮健康保障問題。新農合制度設計過程中，要時刻考慮到農戶繳費標準對其參合積極性的影響。在調查中，85.5%的農戶選擇參合，家中部分人參合的占7.7%，但仍有6.8%的農戶家人未參合，其中21.9%的農戶是無力參合。從影響農戶滿意度因素來看，主要有以下原因：

1.周寧縣個人籌資標準逐年增加，農民繳費額從2008年的10元增加到2014年的60元和2015年的90元。被調查農戶戶均6人而戶均勞動力不足3人，在家中人數(shù)較多而實際勞力人數(shù)較少情況下，以戶為單位進行繳費所享受到的新農合補償有限。

2.各級政府財政補貼直接投入到統(tǒng)籌賬戶，在農民看來，統(tǒng)籌基金運行情況與個人保障無直接關系，以致參合農民不知也不關心基金運行情況，農戶往往只關注自身繳費，忽視了政府財政補助。

(四)報銷比例對滿意度的影響

為進一步擴大參合農民受益面，周寧縣歷年新農合工作方案中都結合當年實際情況，適當調整參合農民報銷比例?？傮w來看，54.0%的被調查農戶對看病報銷比例滿意度感覺一般，34.5%的對此滿意，11.5%的表示不滿意。從影響農戶滿意度因素來看，主要有以下原因：

1.雖然每年看病報銷比例有所提高，但經濟水平及物價水平也相應增長。對于部分農戶來說，農戶家庭人均年支出大于家庭人均年收入，且政府不貼也不夠，收入不能滿足生產生活費、醫(yī)療費等。

2.貧困、五保、傷殘人員及慢性病患者等特殊群體所需醫(yī)療費用太高，農戶自身及家人患慢性病后，人均治療費用3833.5元，而新農合人均可報銷722.47元，這對特殊群體來說杯水車薪。

周寧縣僅16.0%的農戶家中無人外出務工，家中有人外出務工的達73.5%。對于在外務工的參合人員來說，他們處于醫(yī)療保險的真空地帶[6]。由于他們無法參加城市醫(yī)療保險，不便也不能實現(xiàn)異鄉(xiāng)生病家鄉(xiāng)治療，一般選擇縣外公立醫(yī)療機構治療。而不同醫(yī)療機構級別的起付線、封頂線、補償比例情況大相徑庭，這就加重外出人員醫(yī)療負擔，也削弱新農合制度吸引力。

(五)補償機制對滿意度的影響

新農合補償機制是否完善直接影響新農合覆蓋面。為確保新農合工作健康發(fā)展，周寧縣結合實際不斷完善新農合補償機制。調查發(fā)現(xiàn)，48.7%的參合農民認為負擔有所減輕，39.0%的參合農民感覺參合后減負明顯，12.3%的參合農民認為沒區(qū)別。從影響農戶滿意度因素來看，主要有以下原因：

1.補償機制設計不合理。周寧縣農戶家中人均年門診次數(shù)6次，人均花費4011.9元，而新農合人均門診報銷468.2元；在同一年中農戶人均住院3次，人均年住院支付9198.1元，新農合人均住院報銷3224.1元，最后一次人均住院9.5天。整體來說，門診和住院報銷金額還不足以滿足農戶實際需求。

2.補償機制吸引力不足，對特殊疾病、特殊重大疾病補償力度不夠。實際調查過程中，農戶對解決看病難、看病貴問題偏好由高到低依次為：參合→降低藥價→國家提供大病救助→醫(yī)院提供免費體檢→政府多建醫(yī)院方便看病→參加商業(yè)保險→其他。由此可知：一是農戶參合意愿強烈，占72.2%，大部分農戶知曉新農合政策惠民性。二是29.8%的農戶希望由國家提供大病救助，并適度降低藥價。三是29.8%的農戶希望醫(yī)院能提供免費體檢，另7.8%的農民選擇商業(yè)保險，這說明部分農民健康和風險意識有所提高。

三、政策建議

(一)深入新農合政策宣傳，提高群眾知曉率與認可度

要保證農民“心甘情愿”參合，須提高新農合制度知曉率與認可度。因此從加大宣傳措施上:(1)加強基層干部新農合培訓，提高其思想認識和積極性。(2)選地建立新農合知識宣傳欄,把新農合政策及新變化及時公示,并未參合農民提供咨詢專員；制作宣傳冊,簡明扼要地展示出補償機制、報銷比例、藥品目錄、定點醫(yī)療機構情況。(3)借助于電視、廣播、報紙等媒體進行生動地宣傳；組織由各級醫(yī)保部門和村委合辦以“新農合”為主題的大型晚會[7]，寓教于娛。(4)對新農合進行成果展示，為新農合樹立形象。通過這些措施，充分調動農戶積極性，加強農民健康和風險意識，使農民深刻認參合是必需的健康消費，從而引導群眾主動參合。

(二)立足農民實際情況，建立穩(wěn)定籌資增長機制

新農合工作能否取得成效,制度能否可持續(xù)發(fā)展,關鍵在于籌資。新農合主要資金來源為各級政府補助和農民繳費,任何短板都可能直接影響新農合制度順利實施。目前周寧縣新農合籌資結構中，各級政府補助占主導地位，農民繳費也是重要來源。周寧縣農民家中一般總人口較多，而實際勞動力人數(shù)較少。因此，在制度新農合繳費標準時，應立足實際,建立穩(wěn)定、合理的新農合籌資增長模式。此外，努力做好新農合基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映收支情況，加強監(jiān)督和檢查，確?；疬\行安全[8]。

(三)合理設計補償機制，適當提高新農合報銷比例

從周寧縣調查情況來看，新農合年人均門診報銷金額和人均住院報銷額未能彌補實際需要。因此，一方面隨著籌資額逐年增長，應合理提高住院費用補償比例，在“保大病”的前提下，適當提高門診費用報銷比例，尤其是慢性病、多發(fā)病等特殊疾病報銷力度。另一方面，醫(yī)療補償應本著“以收定支、略有結余”原則，合理確定住院費用起付線、封頂線，并根據(jù)實際情況及時調整，最大限度保障參合農民醫(yī)療需求。

隨著市場經濟和城鎮(zhèn)化發(fā)展，周寧縣人員流動性大，許多人在務工地就醫(yī)，回到參合地報銷，這些農民回到參合地，只能按水平較低的市外非定點醫(yī)療機構報銷標準來報銷。因此周寧縣在制定與設計新農合補償機制時，酌情考慮外出務工人員醫(yī)療需求，適當調整其在外看病報銷比例。

(四)完善醫(yī)療救助體系建設，提高弱勢群體醫(yī)療救助力度

新農合制度政策旨在避免農民“因病致貧、因病返貧”,因此在政策推廣過程中應關注特殊群體。鑒于其高額醫(yī)療花費，應盡可能加大補償力度,確保他們真正從新農合中受惠。國家應考慮農民現(xiàn)實醫(yī)療需求，完善醫(yī)療救助體系建設，建立專項基金，積極爭取社會捐助。并降低救助門檻，針對慢性、惡性特殊疾病的農村弱勢群體建立門診費用補償機制，加大對其報銷比例及二次補償力度，從而減輕農村弱勢群體醫(yī)療負擔彰顯人性關懷。此外，醫(yī)院可開展當?shù)剞r民免費體檢，提高預防疾病觀念，并鼓勵、引導商業(yè)保險參與，全方位提高醫(yī)療保險水平，從而提高農民滿意度，推進新農合的開展。

(五)加大對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，提高衛(wèi)生服務水平

1.提升農村基層醫(yī)療隊伍水平和服務能力

一方面，改善衛(wèi)生醫(yī)療技術、醫(yī)療設備條件、醫(yī)院環(huán)境等硬件水平。另一方面，通過對衛(wèi)生人員的業(yè)務培訓，提高經辦人員辦理業(yè)務熟練程度，并改善醫(yī)護人員服務態(tài)度來提高醫(yī)院軟件條件。政府應加大財政支持，采取鼓勵院校畢業(yè)生投入農村衛(wèi)生事業(yè)，并健全農村衛(wèi)生技術人員在崗培訓制度、職稱評聘制度、工資待遇制度，提高他們的醫(yī)療水平和職業(yè)道德素質，從而提高鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生整體水平。

2.建立定點醫(yī)療機構末位淘汰制。

從管理的角度看，建立定點醫(yī)療機構末位淘汰制可提高管理效率，在縣域或市域內，對轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構進行年度綜合素質測評和考核,根據(jù)考核結果，對綜合指標排在末位的,取消一年定點資格，倒數(shù)第二位的給予警告，連續(xù)兩年倒數(shù)第二的，取消一年定點資格。對不達標鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進行改擴建，提高其基本硬件設施建設水平。在藥品購置方面，由縣級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一公開招標購置，加強醫(yī)院藥價管理，合理定價。除加強監(jiān)管外，還要對醫(yī)療機構補償基金加以控制。根據(jù)合理測算限定數(shù)額，超額不補，從而使上級行政約束轉變?yōu)獒t(yī)療機構內部約束，控制醫(yī)藥費用過快不合理增長。

3.強化監(jiān)管職能

一方面，將新農合制度納入立法體系，實現(xiàn)新農合的規(guī)范化法制化運行。國家要盡快出臺相關法規(guī)條例對新農合參合對象、資金籌集、報銷水平、管理體制等做出詳細規(guī)定。同時結合周寧縣新農合的特殊需求與實際經濟發(fā)展水平制定出符合實際的新農合地方性法規(guī)，保障新農合持續(xù)穩(wěn)定運行。另一方面，要建立完善有效的監(jiān)管機制。新農合監(jiān)管機構定期公布新農合合作醫(yī)療基本收支使用情況，保證參合農民的知情和監(jiān)督權；審計部門要定期對新農合基金支出和管理情況進行審計，增強制度公開性和財務透明，加強政府監(jiān)督同時，又能提高基金管理水平和使用效率。

(六)加強新農合信息系統(tǒng)建設，簡化報銷手續(xù)

考慮到報銷手續(xù)繁瑣是導致農戶對新農合制度不滿意的重要原因之一，應推進省級新農合定點醫(yī)療機構即時結報試點工作，使地方醫(yī)療機構與省級醫(yī)療機構的新農合管理系統(tǒng)有效對接，在給長年在外地務工農民帶來便利之外，簡化異地轉診報銷手續(xù)，縮減報銷成本，提高報銷效率，方便群眾就醫(yī)補償。另外，可分流審核任務，騰出更多時間來提高新農合管理中心服務質量，加強政府新農合經辦機構的管理和建設，并將工作重點轉移到對定點醫(yī)療機構日常監(jiān)管上，促進醫(yī)療服務行為合理規(guī)范。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL],2012.

[2]崔鳳，趙俊亭.參合農民對新型農村合作醫(yī)療的滿意度分析——對山東省青州市譚坊鎮(zhèn)農民的調研[J].人口學刊,2012(1).

[3]吳聯(lián)燦,申曙光.我國新型農村合作醫(yī)療制度運行狀況評估——基于公平和效率的視角[J].西南大學學報(社會科學版),2011(2).

[4]劉平,李躍平.影響農民新型農村合作醫(yī)療滿意度的因素[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(2).

[5]孫群.提高新型農村合作醫(yī)療保障水平的思考——以安徽省為例[J].衛(wèi)生軟科學,2011(10).

[6]劉平,李躍平.影響農民新型農村合作醫(yī)療滿意度的因素[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(2).

[7]陳南，張巍，龐靜，徐薇，劉思，段宛璐.新農合農民參與意愿的現(xiàn)狀及其對策分析[J].商,2013(20).

[8]樊麗明，解堊，尹琳.農民參與新型農村合作醫(yī)療及滿意度分析(基于3省245戶農戶的調查)[J].山東大學學報,2009(1).

王霄龍(1991-)，男，漢族，湖北省荊州市人，管理學碩士，武漢大學社會保障研究中心社會保障專業(yè)，研究方向：社會保障與經濟發(fā)展。