柏彩寶　張慶紅　蔣祖玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

淺談中醫(yī)皮膚病學實習教學方法

柏彩寶1張慶紅2蔣祖玲1

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

中醫(yī)皮膚病學具有直觀性強、專業(yè)性強和實踐性強的特點，通過突出學生為主體，教師為引導的教學理念，采用科室小講課、PBL式教學、多媒體教學、傳統(tǒng)式教學、討論式教學等多種教學方法相結合，不僅能夠提高臨床教學效果，而且有效培養(yǎng)了學生全面、良好的中醫(yī)臨床思維能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的科研思維能力。

中醫(yī)；皮膚??；教學方法

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是任何專業(yè)醫(yī)學生由學校步入社會，將理論知識與臨床實踐相結合的重要過渡階段。中醫(yī)皮膚病學具有直觀性強、專業(yè)性強和實踐性強的特點，初次接觸這門課程的學生普遍感到學習困難。因此，如何在臨床帶教中使實習生有效地掌握中醫(yī)皮膚病學的辨證論治，探索適合中醫(yī)皮膚病學學生的實習培養(yǎng)模式和教學方法具有重要的實踐意義。廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院中醫(yī)皮膚病學學科是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學科，近年來在研究生、本科生、?？粕呐R床實習和培養(yǎng)工作中，積累了大量的臨床及教學經驗，總結如下：

1　以學代教激發(fā)學生自主學習原動力

傳統(tǒng)的教學方法以教師講授知識為方針，側重于知識的傳授，其教學結果容易使學生被灌輸?shù)闹R不能很好地理解和應用，時間長了還容易生疏和遺忘［1］。為此，筆者采用“以學代教”式科室小講課教學方法。即是每周安排一人次科室小講課，由帶教老師安排學習題目，實習生主講，其他同學和老師提問。這樣不僅打破了傳統(tǒng)灌輸型教學局面，活躍了課堂學習氛圍；而且能夠有效激發(fā)學生的自主學習原動力，使得學生在備課過程中鍛煉了如何選擇利用參考書、如何進行文獻檢索、如何將理論與實際相結合等學習能力；更能促進學生在講課過程中提高了語言表達、講課技巧以及與他人互動等素質能力。

2　以問題為導向提高學生自主學習能力

PBL式教學是以問題為導向，以學生為中心現(xiàn)階段較為盛行的一種醫(yī)學教育模式，優(yōu)點在于強調以臨床問題為中心，側重培養(yǎng)學生自主學習、掌握解決問題的能力［2-3］。因此，筆者的PBL課程設計盡量使學習內容和教學過程接近臨床實踐，并且注重跨學科的橫向知識聯(lián)系。比如，為什么銀屑病病人對窄譜中波紫外線效果是最佳的？學生最須要查閱相關資料，了解不同波長的光的作用，特別是長波、中波和短波紫外線各自的波長、穿透力和作用。中波紫外線穿透力僅在表皮層和真皮淺層，而銀屑病的發(fā)病理機之一就是角質形成細胞的過度增殖引起。通過這個問題，學生不但能獨立查閱資料了解光的作用和副作用，也了解了銀屑病的發(fā)病原理和治療原則。

3　多媒體教學加深學生對皮膚病的直觀認識

皮膚病屬于形態(tài)科學，病種繁多，單純文字描述皮損特點較為枯燥難記，而且在臨床實際運用中，學生往往不能正確辨認［4］。尤其對于一些臨床少見病如深部真菌病、麻風、硬皮病、皮肌炎，皮損變化較快的疾病如葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、水痘、麻疹、膿皰瘡，以及一些涉及隱私部位的疾病如淋病、尖銳濕疣、假性濕疣、硬下疳、外陰濕疹、陰囊部疥瘡結節(jié)等，短暫的臨床實習期間學生不一定能夠接觸到或是接觸甚少，這就要求帶教老師積累有足夠的圖譜教學方案，通過多媒體技術展現(xiàn)疾病的皮損典型表現(xiàn)，先給學生在感官上有初步認識，再根據(jù)教材對疾病進行學習，同時結合教師的臨床經驗將患者具體的皮損癥狀和體征診療要點強化講解。通過反復的感官刺激以及舉一反三的講學，不僅能夠加深學生對皮膚病的直觀認識，還能提高學生獨立認識疾病的教學效果。比如，對于特殊舌像如腐苔、花剝苔、地圖舌、裂紋舌等通過多媒體圖片的方式讓學生對舌像記憶深刻。對于皮膚病的常用操作技術激光、點痣、皮膚活檢、電灼等；以及常用中藥特色外治方法如中藥貼敷、中藥塌漬、中藥熨燙、中藥換藥、耳穴療法、針刺、艾灸等，通過多媒體技術錄成操作規(guī)范，先給學生播放操作錄像。看完錄像后由學生復述操作步驟和要點，再由老師示范。學生在操作時，老師在旁邊進行指導，并及時糾錯。這樣可以進一步規(guī)范學生的操作流程，提高學生的操作技能，有利于今后臨床工作和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

4　傳統(tǒng)式門診帶教結合查房教學提高學生臨床診療思維能力

皮膚病臨床教學包括門診帶教和查房教學兩部分，一般情況下住院病種有限，大部分患者多集中在門診。因此，筆者在臨床帶教中采用門診教學與查房教學相結合的教學方法。門診教學以副主任以上職稱帶教為主，通常采取典型病例示教，先由學生對患者現(xiàn)行病史采集、口述大致診斷和治療方案，然后老師再進行總結、補充，可以充分培養(yǎng)學生獨立思考和解決臨床問題的能力。查房教學是通過解剖個案以培養(yǎng)臨床思維的一種典型模式［5］。筆者通常選定每周三上午在住院病房進行教學查房，每次選擇一個具有典型皮損病例，由查房主任圍繞該病種的皮損特點、病因病機、鑒別診斷、實驗室檢查、臨床治療等診療環(huán)節(jié)進行有目的地提問與講解，從而培養(yǎng)學生良好的臨床思維方式。比如，天皰瘡患者中皮膚大量的水皰，有尼氏征陽性表現(xiàn)，尼氏征陽性的病理特點是棘層松解、表皮內水皰形成，尼氏征陽性現(xiàn)象還可見于：大皰表皮松解癥性藥疹、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、重度燙傷等；主要鑒別的疾病大皰性類天皰瘡臨床表現(xiàn)也是水皰，而其病理特點是表皮下水皰形成；檢查尼氏征陽性的方法分別是哪四種？皰液取材做細菌和真菌培養(yǎng)以及抽取皰液的方法。治療天皰瘡首選藥物是激素，激素治療的作用和副作用分別是什么？通過一個臨床病例的一系列提問和講解，讓學生對臨床表現(xiàn)、皮膚病理、實踐操作、鑒別診斷和藥理作用有了更深入的認識。

5　討論式教學加強學生分析問題能力

科室每周對疑難危重病人展開討論。在中醫(yī)辨證論治中，書本上主要列舉了疾病的常見幾個證型，而臨床上大多病人和教材癥狀不同，大多數(shù)學生喜歡將病人的往這幾個證型上套，這樣學生并未真正對病人進行辨證。四診合參、辨證論治是治療之關鍵，并要根據(jù)具體情況變化。辨證方法有：八綱辨證、六經辨證、三焦辨證、經絡辨證、臟腑辨證、局部辨證和整體辨證等，用一個病因病機去解析病人全身所有癥狀，才能說明辨證是準確的。先由幾名學生各自說出病人的中醫(yī)癥候，舌脈像，辨證和治療，并說出自己的理由，最后再由老師進行總結歸納。比如，一個痤瘡病人，面部大量紅斑、丘疹和小膿皰，自覺灼熱；從局部辨證來看，病人是血熱癥，可是病人還有以下癥狀：平素四肢欠溫，月經推遲，有少許血塊，可伴痛經，來月經時可伴腰酸脹，月經量少，可伴睡眠欠佳，脫發(fā)。舌淡，可伴齒痕，苔薄白，脈細。許多同學從皮疹上看熱像明顯，一味清熱解毒；而少數(shù)同學認為患者有血虛表現(xiàn)，卻不知該不該養(yǎng)血補血，是否養(yǎng)血補血是否會加重皮膚病。同學對舌像的望診均可描述正確，而對脈像的認識卻差別很大。最后由帶教老師總結：病人證屬血虛水盛［6］；因此，治法不能只清熱而不顧血虛體質，否則再耗傷陰血，加重血虛，而一味養(yǎng)血補血又會加重痤瘡。所以治法是養(yǎng)血利水，佐以清熱。方予當歸芍藥散加菊花或黃芩。病人的痤瘡不僅可全消，其他癥狀都能得到明顯改善。經過討論，讓學生對書本、教材和臨床有進一步的認識，靈活運用知識于臨床。

總之，針對皮膚病學的形態(tài)學特點，通過采用科室小講課、PBL式教學、多媒體教學、傳統(tǒng)式教學、討論式教學等多種教學方法相結合，極大地培養(yǎng)了學生自主學習，理論與實踐相結合，發(fā)現(xiàn)問題與解決問題等綜合能力，同時也進一步提高了醫(yī)院中醫(yī)皮膚病學的臨床實習教學質量。

［1］ 木拉提·阿不都熱合曼，艾思卡爾·沙比提.以問題為導向的心臟外科學臨床教學模式探索［J］.農墾醫(yī)學，2009，31（3）: 283-286.

［2］ 宋向秋，肖海，李志平.PBL教學方法的發(fā)展歷程及中國醫(yī)學教育的影響［J］.中國高等醫(yī)學教育，2013（7）:96-97.

［3］ 馮文莉，楊靜，馬彥.PBL教學模式在皮膚性病學臨床見習教學中的運用［J］.教育理論與實踐（學科版），2015，35（12）: 52-53.

［4］ 吳佳紋，肖生祥，任建文，等.多元化教學方法提高皮膚性病學的臨床實習教學質量［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（20）: 3186-3187.

［5］ 廖繼堯.樹立科學的臨床思維［J］.中國醫(yī)院，2001，7（3）: 21-23.

［6］ 歐陽衛(wèi)權.六經辨證與方證新探——經方辨治皮膚病心法［M］.北京:北京中醫(yī)藥出版社，2014:398-401.

Dermatology practice of traditional Chinese medicine teaching methods

Chinese medicine dermatology intuitive strong， highly professional and practical strong features， by highlighting student-centered， teacher-guided teaching philosophy， the use of small department lectures， PBL teaching， multimedia teaching，traditional teaching， a variety of teaching methods discussed teaching such as the combination can not only improve clinical teaching effect， but also to effectively train students comprehensive， well-TCM clinical thinking and identify problems and problem-solving research and thinking ability.

Chinese medicine； dermatology； teaching methods

G42

A

1008-1151（2016）04-0117-02

2016-03-15

柏彩寶（1982－），男，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院主治醫(yī)師，碩士，從事皮膚科工作。

蔣祖玲，女，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院主治醫(yī)師。