陳麗華，葉　民，王　蔚，王　杰，姚朝亞，丁新生

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ALS伴延髓麻痹24例瞬目反射檢測結果分析

陳麗華，葉民，王蔚，王杰，姚朝亞，丁新生＊

［摘要］目的應用神經電生理檢測瞬目反射研究肌萎縮側索硬化腦干損害情況。方法臨床診斷ALS患者24例，均伴有延髓麻痹表現(xiàn)；健康對照組24例。瞬目反射檢測在室溫22～28℃時進行。記錄電極采用表面皮膚電極，兩個記錄電極分別置于下眼輪匝肌外側，參考電極置于顳部。刺激電極用手柄式電極，正負極間距2.5 cm，頻率為1 Hz，電流為11～13 mA。分析記錄：濾波帶通2～10 kHz，分析時間100 ms。分別刺激左右兩側后記錄兩側R1、R2、R2＇。記錄波形以清晰穩(wěn)定為準，取連續(xù)五次的平均波潛伏期和波的峰值為波幅進行統(tǒng)計。組間樣本t檢驗。結果檢測運動神經68條，末端潛伏期（DML）異常26條，占38.2%，運動波幅（dCMAPA）異常22條，占32.3%；檢查F波44條，傳導速度異常12條，占27.3%；F波出現(xiàn)率異常21條，占47.7%。常規(guī)EMG共檢查肌肉110塊。研究組BR檢測48例次，R2潛伏期延長40例，異常率83.3%；R2＇潛伏期延長40例，異常率83.3%；R2波幅降低1例，異常率2.1%；R2＇波幅降低4例，異常率8.3%。結論BR檢測判斷腦干損害的是一項方便、無創(chuàng)的電生理檢測項目，可判斷ALS患者伴有延髓性麻痹時的腦干損害。

［關鍵詞］瞬目反射檢測；肌萎縮側索硬化；延髓性麻痹

［作者單位］210019江蘇南京，南京明基醫(yī)院神經內科（陳麗華，葉民，王蔚，王杰，姚朝亞）；南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（丁新生）

Study of application and clinical importance of blink reflex detection in the 24 ALS patients with bulbar palsy

CHEN Li－h(huán)ua，YE Min，WANG Wei，et al.Neurology Dept.of Mingji Hospital，Nanjing，Jiangsu 210019，China

［Abstract］ObjectiveTo investigate brainstem injury of ALS patients by using blink reflex detection.Methods The 24 cases of ALS patients with bulbar palsy and 24 healthy control were included in this study.Blink reflex test was performed at 22－28℃.Two surface skin electrodes used as recording electrode were placed on the outside lateral of inferior orbicularis oculi muscle.Handle type electrode with 2.5 cm of space between electrode poles，1 Hz of frequency，11－13 mA of current was used as stimulating electrode.Equal intensity stimulation produced by either pole.Analysis of recording：filter bandpass 2－10 kHz，100 ms analysis time.Both sides were stimulated separately with same intensity.Latency and amplitude of R1，R2，R2＇of both sides were recorded.The average latency and amplitude calculated from five consecutive clear and stabled waves were recorded.Statistical method：Two sample t test.Results The 26 nerves with abnormal end latency（DML）and The 22 with abnormal movement amplitude（dCMAPA）in 68 motor nerves from 24 cases were found，with 38.2 and 32.3 in percentage respectively.F wave checking shown 27.3%of abnormal F wave velocity（12 in 44 nerves），and 47.7%of F wave abnormal rate（21 in 44）.Routine EMG examination was performed on 110 blocks of muscles.BR detection of both sides was done in 24 patients.It turned out R2latency was prolonged in 40 cases，R2＇latency was prolonged in 40 cases，R2amplitude was decreased in 1 case，R2＇amplitude was reduced in 4 cases，with 83.3%，83.3%，2.1%and 8.3%of abnormal rate respectively.ConclusionBR detection is a convenient，noninvasive electrophysiological detection method used to disclose injury in brainstem and is really useful for ALS patients with bulbar paralysis.

［Key words］Blink reflex detection；Amyotrophic lateral sclerosis（ALS）；Bulloar palsy

肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）主要累及脊髓前角細胞、腦干運動神經元、皮質錐體細胞以及皮質脊髓束、皮質延髓束［1］。臨床特征變化大，早期易被誤診。1994年西班牙會議確定了診斷ALS的EI Escorial診斷標準［2，3］，但有關腦干方面的研究較少，筆者現(xiàn)將應用瞬目反射研究腦干損害的研究報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料患者均來自門診，共24例。其中男13例，女11例；年齡26～75歲，平均53.5歲；臨床診斷采用1994年西班牙EI Escorial確定的診斷標準，均符合ALS臨床診斷標準，且均伴有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清和下頜反射亢進中的一項或數(shù)項，符合延髓麻痹表現(xiàn)。健康對照組，共24名，其中男13名，女11名；年齡25～75歲，平均53.8歲；無臨床診斷的頸腰椎病。性別、年齡按統(tǒng)計學分析，經t檢驗兩組間匹配。

1.2方法全部電生理測定均為Keypoint2000型肌電、誘發(fā)電位儀進行檢測。

1.2.1神經傳導檢測所有患者均進行2條以上神經檢測：（1）正中神經。腕部刺激，大魚際肌接收末端運動傳導潛伏期（dML）；指3至腕段順行性感覺傳導速度（SCV）。（2）尺神經。腕部刺激，小魚際肌接收dML；指5至腕段順行性SCV。（3）脛后神經。內踝刺激，屈短肌記錄dML；趾至內踝段順行性SCV。（4）F波檢測。分別檢測正中神經和脛后神經F波：①正中神經在腕部刺激，大魚際肌記錄，測傳導速度（F－CV）及F波的出現(xiàn)率；②脛后神經在內踝刺激，屈短肌記錄，觀察F波的潛伏時限及出現(xiàn)率。

1.2.2肌電圖檢測至少檢測上下肢體，1側胸鎖乳突肌，測定內容為完全放松時觀察有無自發(fā)電位，小力收縮測定10個以上運動單位電位（MUP）的時限、波幅及多相波，大力收縮測定募集相及其幅度。自發(fā)電位觀察時采用靈敏度為50 μV/d，掃描速度為5 ms/d，MUP檢測時采用靈敏度為200 μV/d，掃描速度為5 ms/d測定募集相測定采用靈敏度1 mV/d，掃描速度100 ms/d。濾波范圍20 Hz至10 kHz。采集運動神經、感覺神經和F波檢查，以及常規(guī)EMG測定檢查，和1側咬肌。

1.2.3瞬目反射檢測在22～28℃時進行，受試者取坐位，全身放松，保持微閉目狀態(tài)。記錄電極采用表面皮膚電極，兩個記錄電極分別置于下眼輪匝肌外側，參考電極置于顳部。刺激電極用手柄式電極，正負極間距2.5 cm，頻率為1 Hz，電流為11～13 mA；左右側分別進行強度相同的刺激。分析記錄：濾波帶通2～10 kHz，分析時間100 ms，刺激部位和參量詳見參考文獻［1］。地線放置于臂上。分別刺激左右兩側后記錄兩側R1、R2、R2＇。記錄波形以清晰穩(wěn)定為準，取連續(xù)五次的平均波潛伏期和波的峰值為波幅進行統(tǒng)計。

1.2.4正常值參照湯曉芙所測正常值［4］和本室正常值。

1.2.5統(tǒng)計學分析將研究組24例（48側）與對照組24例（48側）BR波的潛伏期和波幅兩樣本數(shù)值以（±s）表示，采用SPSS17.0軟件進行錄入統(tǒng)計，兩組間顯著性檢驗采用t檢驗。

2　結果

24例患者神經傳導檢查：正中神經24條，異常19條，占79.2%；尺神經24條，異常6條，占25%；脛后神經20條，異常7條，占35%。其中檢測運動神經68條，末端潛伏期（DML）異常26條，占38.2%，運動波幅（dCMAPA）異常22條，占32.3%；檢查感覺神經68條，均未見異常；檢查F波44條，傳導速度異常12條，占27.3%，F(xiàn)波出現(xiàn)率異常21條，占47.7%。

常規(guī)EMG共檢查肌肉110塊，見表1。BR由接受刺激的同側記錄的早成分R1和晚成分R2，以及對側記錄的晚成分R2′構成，各組結果如表2所示。研究組與對照組比較R1潛伏期均無顯著差異，R2、R2′潛伏期延長有極顯著差異（P＜0.001，表3）；研究組與對照組比較左側R1波幅未見顯著差異，右側有顯著差異（P＜0.05），R2、R2′波幅有極顯著差異（P＜0.001），見表4。

表1　研究組各肌肉肌電圖檢測特點

3　討論

ALS是一組病因尚未明確的，主要侵犯上、下兩級運動神經元的慢性變性疾病。依據病史、癥狀、體征、病理及電生理檢查等進行診斷，神經電生理檢查在ALS診斷中具有重要價值。三肢肌電圖的檢測對于ALS的診斷意義得到確定［5］。腦干的損害會導致吞咽及呼吸困難，嚴重者危及生命。對ALS患者腦干損害的研究有重要意義。

ALS隨著病情的進展，除了累及脊髓前角細胞，還可累及腦干運動神經元、皮質錐體細胞以及皮質脊髓束、皮質延髓束。病理所見脊髓前角和腦干運動神經核（V運動、Ⅶ運動、Ⅸ和X體感運動及Ⅻ）的大運動神經元、運動皮質的大錐體細胞和皮質脊髓束的脊髓軸索同時存在一定程度的丟失［6］。ALS的神經損害具有廣泛性，近年的電生理研究中，對于Ⅺ腦神經支配的胸鎖乳突肌EMG研究得到廣泛重視［7］，舌肌肌電圖及咬肌肌電圖的研究也有所開展［8，9］，在MND的診斷和鑒別診斷中有著一定意義，并對腦干損害的判斷也有價值。

本文研究結果中，神經傳導檢測，部分患者出現(xiàn)DML延長（38.2%），dCMAPA降低（32.3%），F(xiàn)CV減慢（27.3%），F(xiàn)波出現(xiàn)率降低（47.7%）。感覺神經檢測均未見異常，與以往研究報道結果一致。肌電圖檢測三肢肌電圖異常達100%，其中，胸鎖乳突肌異常100%，咬肌異常100%。提示本組患者腦干運動神經元損害的陽性率較高，研究組肌電圖檢測結果均符合EI Escorial診斷標準確診ALS診斷。針極肌電圖是創(chuàng)傷性檢測，對于不能較好完成胸鎖乳突肌、舌肌和咬肌肌電圖檢測者，本文研究目的是通過無創(chuàng)性檢測觀察腦干損害，具有積極意義。

瞬目反射（BR）是一種腦干反射，指刺激一側三叉神經時，在同側眼輪匝肌引出潛伏期短，波形簡單的R1波和潛伏期較長，波形相對復雜的R2波，在對側眼輪匝肌也有一個潛伏期較長的R2′波。R1是皮膚外感受性反射，其反射途徑是從三叉神經傳至三叉神經感覺核，再由同側面神經核傳至面神經，是三叉神經到同側面神經的少突觸發(fā)射，其中樞位于腦橋。整個過程僅涉及1～3個中間神經元的短鏈回路。R2為一多突觸性的反射活動，且廣泛分布于延髓外側和腦橋，易受丘腦、大腦皮質及生理、心理等多種因素的影響。

BR主要用于兩個方面，一是用于評估各種神經系統(tǒng)疾病的腦干功能障礙，二是作為三叉神經、面神經功能障礙的檢查方法。Schmalohr等認為R2和R2＇的反射中樞位于腦橋。R2和R2＇波是突觸反射。當反射弧的某一部分受損時，將影響R1﹑R2﹑R2＇波的潛伏期和波幅［10］。前已論及ALS患者的神經損害累及范圍，這可以累及BR通路，BR檢測有意義，已被國外少數(shù)研究證實［11，12］。Podikoglou等更是提出BR能夠作為ALS的進展標志。

本組研究BR結果可見，R2﹑R2＇潛伏期的異常率83.3%，與對照組比較R1潛伏期無顯著意義。右側R1波幅出現(xiàn)的顯著差異推測與運動末端動作電位減低相關，R2﹑R2＇潛伏期和波幅均呈現(xiàn)極顯著差異（P＜0.001）。本組患者具有腦干損害的癥狀，研究結果與臨床及針極肌電圖檢測結果十分相符。BR檢測用于判斷腦干損害的是一項較好的電生理檢測項目，可發(fā)現(xiàn)ALS患者伴有延髓性麻痹時的腦干損害。

BR檢查簡便，無損傷，患者易與接受和配合。本文針對ALS伴延髓性麻痹患者進行的BR檢查結果可以看到，BR有極顯著的腦干異常表現(xiàn)。對于無延髓性麻痹癥狀者可進一步觀察，值得深入研究，為臨床診斷提供客觀依據。

表2　研究組瞬目反射波異常結果

表3　研究組與對照組R1、R2、R2′波潛伏期比較（±s，ms）

表3　研究組與對照組R1、R2、R2′波潛伏期比較（±s，ms）

波名　研究組　對照組　P 左R1　10.32±0.15　10.28±0.13?。?.05 右R1　10.27±0.17　10.26±0.13?。?.05 左R2　36.87±1.05　29.54±0.58　＜0.001 右R2　36.55±0.80　29.99±0.65?。?.001 左R2＇　38.26±0.879　29.52±0.75?。?.001 右R2＇　37.28±0.83　29.83±0.78?。?.001

表4　研究組與對照組R1、R2、R2′波幅比較（±s，μV）

表4　研究組與對照組R1、R2、R2′波幅比較（±s，μV）

波名　研究組　對照組　P 左R1286.25±31.79　313.33±36.04　＞0.05 右R1252.08±26.82　342.92±27.77?。?.05 左R2245.83±26.28　350.58±35.57?。?.05 右R2233.75±24.55　430.83±30.16　＜0.001 左R2′　204.17±25.72　410.50±33.44?。?.001 右R2′　216.79±23.90　358.75±31.76?。?.001

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［2015－07－21收稿，2015－08－17修回］

［本文編輯：韓松］

［通訊作者］丁新生，Email：dingxs666888@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.007

［中圖分類號］R746.4

［文獻標志碼］A