210029　南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院消化科

?

·經(jīng)驗交流·

AGL基因新復(fù)合雜合型突變引起的糖原累積病III型1例

林謙鄭必霞金玉

210029南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院消化科

糖原累積癥-III型(GSD-III型)，又稱Cori’s或Forbe’s病和界限糊精病，是一種罕見的常染色體隱性遺傳的遺傳代謝性疾病，由于人類糖原脫枝酶基因(AGL)突變導(dǎo)致AGL酶活性缺乏所致。AGL活性缺乏使糖原在糖鏈分枝處分解葡萄糖時出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致大量形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的短側(cè)鏈糖原在肝臟蓄積[3]。GSD-III型患者的肝臟和/或肌肉組織中過多的結(jié)構(gòu)異常的糖原累積，會嚴(yán)重的影響這些組織器官的功能[4]。本文報道一例2014年3月份南京市兒童醫(yī)院確診糖原累積病III型患兒及新發(fā)現(xiàn)的AGL基因突變c1907C>G和c3560-3561insA。

病例資料

一、臨床表現(xiàn)

男，1歲8月，因“腹部膨隆三月余”入院。入院查體：T 36.9℃，P 120次/min，體質(zhì)量12 kg，神志清，精神尚可，顏面部皮膚黯黑，未見出血點。咽紅，扁桃體不腫大。頸無抵抗，兩肺呼吸音粗糙，未聞及羅音。心音有力，節(jié)律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。全腹膨隆，肝臍下約3～4 cm，右側(cè)肋下幾乎達腹股溝，質(zhì)韌，脾肋下未及。陰莖短小。雙手掌充血，壓之褪色。

二、實驗室檢查

血常規(guī)：白細胞8.53×109/L、單核細胞5.5%、中性粒細胞24.3%血紅蛋白113 g/L、血小板總數(shù)457×109/L、CRP<8 mg/L；空腹血糖 1.61 mmol/L；血生化：甘油三酯2.05 mmol/L、乳酸脫氫酶696.5 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶849.5 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶1566.7 U/L、肌酸激酶273.6 U/L、肌酸激酶同工酶26.3 U/L。

三、影象學(xué)檢查及心電圖

查腹部B超示肝包膜光整，形態(tài)規(guī)則，體積增大，臍下約35 cm，示肝重度腫大。

四、遺傳學(xué)檢查

(一)糖原累積病I型基因G6PC/G6PT全外顯子突變分析未見異常。

(二)AGL基因突變分析收集患者及其父母靜脈抗凝血2 mL，抽提患者及父母基因組DNA。采用primer5軟件設(shè)計32對引物擴增AGL基因編碼蛋白的8個外顯子及其側(cè)翼序列,PCR產(chǎn)物純化回收后直接測序。測序結(jié)果與Genbank中AGL基因標(biāo)準(zhǔn)序列比對。突變分析顯示患兒為c1907C>G和c3560-3561insA復(fù)合雜合型突變。

五、突變來源

為了進一步驗證上述序列結(jié)果并確定患者AGL基因突變位點的遺傳來源，對擴增出的患者父母親相應(yīng)外顯子片段的PCR 產(chǎn)物進行測序分析?；颊吣赣H為AGL基因c1907C>G/-雜合突變，患者父親為c3560-3561insA/-雜合突變，故認(rèn)為患者AGL基因的突變是從父親和母親遺傳來的。

圖1　左：雜合突變c1907C>G測序圖　右：雜合突變c3560-3561insA測序圖

討論

糖原累積病根據(jù)累及臟器和臨床表現(xiàn)的不同，也可以把它分為肝糖原累積病和肌糖原累積病，臨床上最常見肝臟累及型糖原累積病包括GSD-I型和GSD-III型[5]。GSD-III型的臨床表現(xiàn)包括肝脾增大、低血糖和生長發(fā)育遲緩等；青春期后，大部分GSD-III型患者的肝部癥狀會消失，但是少數(shù)患者會出現(xiàn)進行性肝纖維化、肝硬化、肝細胞癌、肝細胞腺瘤和肝功能衰竭[6, 7]。實驗室檢查可見肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、低血糖和高血脂等。血清肌酸激酶升高可用于鑒別有無肌肉受累，但此酶水平正常不排除肌肉受累。本例患兒因“腹部膨隆三月余”就診，腹部B超顯示肝臟重度腫大。實驗室檢查空腹血糖、甘油三酯、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶值均見明顯異常?；純禾窃鄯e病I型基因G6PC/G6PT全外顯子突變分析未見異常。進一步經(jīng)AGL基因突變分析后確診為GSD-III型。

AGL基因定位于1號染色體短臂的2區(qū)1帶(1p21)，DNA全長85kb，含35個外顯子，在肝臟編碼的mNRA長度7.4kb，AGL mRNA包括編碼翻譯區(qū)(4596bp)和3’端非翻譯區(qū)(237lbp)；其轉(zhuǎn)錄起始點為第3外顯子的第69個堿基，終止密碼子位于外顯子35，AGL單體蛋白包含1532個氨基酸，分子量為170kDa[8]。迄今為止，在人類基因突變數(shù)據(jù)庫中共收錄了162種AGL基因突變，其中大多數(shù)為錯義/無義突變、剪切位點突變和小片段缺失與插入突變。本例患兒中檢測到的c.1907C>G和c.3560-3561insA突變均未見數(shù)據(jù)庫報道。c.1907C>G發(fā)生在第15外顯子，系無義突變，導(dǎo)致第636位氨基酸密碼子突變?yōu)榻K止密碼子，蛋白翻譯提前終止。c.3560-3561insA系移碼突變，該突變位于第27外顯子，導(dǎo)致第1205后編碼氨基酸發(fā)生移碼突變，并在1237 位引入終止密碼，使編碼的糖原脫枝酶為截斷型蛋白。

GSD-III型患兒均在嬰兒期表現(xiàn)出肝大，反復(fù)發(fā)作的低血糖也是主要表現(xiàn)，兒童期會出現(xiàn)進行性肝臟損傷，大部分患兒會出現(xiàn)生長發(fā)育的落后，部分患兒會出現(xiàn)肌無力癥狀。該患兒因腹部膨隆三月余入院，查體發(fā)現(xiàn)肝臟異常腫大，生化顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，血糖下降，甘油三酯升高，肌酸激酶輕度升高，臨床表現(xiàn)符合糖原累積病。該患兒基因診斷明確后，予添加生玉米淀粉喂養(yǎng)，半年后隨訪得知，在此期間患兒未出現(xiàn)低血糖發(fā)作，生長發(fā)育較同齡兒無明顯落后，肝功能較前好轉(zhuǎn)，肝臟無明顯縮小。

參考文獻

1Amin AS, Kasturi L, Kulkarni AV, et al. Glycogen storage disease type III. Indian Pediatr, 2000, 37:670-673.

2Shen JJ, Chen YT. Molecular characterization of glycogen storage disease type III. Curr Mol Med, 2002, 2:167-175.

3Labrune P, Trioche P, Duvaltier I, et al. Chevalier P, Odievre M. Hepatocellular adenomas in glycogen storage disease type I and III: a series of 43 patients and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 24:276-279.

4Artan R, van Diggelen OP, Huijmans JG: Glycogen storage disease type III with diagnosis complicated by gluten-sensitive enteropathy. J Inherit Metab Dis, 1998, 21:437-438.

5Mayatepek E, Hoffmann B, Meissner T: Inborn errors of carbohydrate metabolism. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2010, 24:607-618.

6Cosme A, Montalvo I, Sanchez J, et al. Type III glycogen storage disease associated with hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Hepatol, 2005, 28:622-625.

7Hershkovitz E, Forschner I, Mandel H, et al. Glycogen storage disease type III in Israel: presentation and long-term outcome. Pediatr Endocrinol Rev, 2014, 11:318-323.

8Endo Y, Horinishi A, Vorgerd M, et al. Molecular analysis of the AGL gene: heterogeneity of mutations in patients with glycogen storage disease type III from Germany, Canada, Afghanistan, Iran, and Turkey. J Hum Genet, 2006, 51:958-963.

(本文編輯：茹素娟)

(收稿日期：2015-06-25)

通信作者：金玉，Email：jinyuldyy@163.com