陳朗峰

廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科　賀州　542899

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復(fù)雜性腎結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的療效觀察

陳朗峰

廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科賀州542899

【摘要】目的觀察經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石中的應(yīng)效果。方法將113例復(fù)雜性腎結(jié)石患者隨機(jī)分為2組， 觀察組(n=58例)給予經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，對(duì)照組(n=55例)給予傳統(tǒng)開放手術(shù)。比較2組手術(shù)情況、結(jié)石清除率、并發(fā)癥、住院時(shí)間及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組Ⅰ期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率均少于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，效果滿意。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜性腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；療效

復(fù)雜性腎結(jié)石包括直徑>2.5 cm的結(jié)石或?yàn)槁菇切谓Y(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、感染性結(jié)石、孤立腎結(jié)石等[1]。2014-05—2015-02間，我們對(duì)58例復(fù)雜性腎結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，并與同期55例實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)患者進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組113例患者中男85例、女28例；年齡38~52歲，平均43.50歲。結(jié)石類型：腎鑄型結(jié)石72例、鹿角形結(jié)石31例、孤立腎結(jié)石5例、其他5例。單側(cè)結(jié)石102例、雙側(cè)結(jié)石11例。術(shù)前均經(jīng)超聲或X線明確結(jié)石部位和大小并符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(n=58例)和對(duì)照組 (n=55例)2組，2組患者年齡、性別、結(jié)石類型、大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)精神疾病、認(rèn)知異?；蛘Z言障礙；(2)心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常；(3)泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常以及脊柱后凸畸形；(4)凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病；(5)術(shù)前發(fā)熱、膿尿癥等嚴(yán)重并發(fā)癥；(6)腎實(shí)質(zhì)厚度<5 mm，合并輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部位狹窄，集合系統(tǒng)穿孔；(7)有盆腔手術(shù)史、創(chuàng)傷史以及難以配合和耐受手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法對(duì)照組予開放性腎竇內(nèi)腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。第11～12肋下常規(guī)切口，游離腎臟并鈍性分離。切開腎竇或腎盂，盡可能將結(jié)石取干凈，行腎盞成形術(shù)。必要時(shí)術(shù)中聯(lián)合氣壓彈道碎石。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉。患側(cè)輸尿管逆行插管，連接生理鹽水灌注腎盂。患者仰臥于體位架上，調(diào)整體位架墊板，保持患側(cè)向上45°斜臥位，腰部向患側(cè)拱出。墊板外側(cè)中部留一40 cm×20 cm缺口，作為穿刺窗口，正對(duì)患側(cè)腰部。術(shù)野消毒鋪巾后在超聲定位下行腎穿刺。穿刺點(diǎn)選擇腋后線第12肋下，穿刺針指向中組后排腎盞方向或結(jié)石位置。中組腎盞可通過術(shù)前X線、CT以及術(shù)中超聲引導(dǎo)予以定位。方向，于水平面向上傾斜5°~20°，冠狀面上向頭側(cè)傾斜0°~45° 進(jìn)針?；颊呶鼩饽r(shí)，快速穿刺進(jìn)針(針芯拔出后，若有尿液流出，提示穿刺成功)。植入斑馬導(dǎo)絲，利用筋膜擴(kuò)張器、沿著導(dǎo)絲對(duì)通道予以擴(kuò)張至16~18F， 超聲間歇監(jiān)視以保證穿刺擴(kuò)張準(zhǔn)確性，留置18F塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎手術(shù)通道。連接電視攝像系統(tǒng)以及灌注泵，利用8F或9.8F輸尿管硬鏡，通過PCN通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。在灌注泵沖洗作用下，以氣壓彈道碎石器碎石，利用灌注泵高壓脈沖水流沖洗出碎石。超聲檢查有無結(jié)石殘留，后通過PCN通道順行放置雙J管并停留14~16 F Foley尿管，行腎造瘺管。術(shù)后5~7 d拔除腎造瘺管，3~6周拔除雙J管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，均數(shù)以±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采取多個(gè)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12患者治療效果比較觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組少，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2患者治療效果比較

2.22患者并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.32組患者住院時(shí)間及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較對(duì)照組下降、平均住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　2組患者住院時(shí)間及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

3體會(huì)

復(fù)雜性腎結(jié)石的形成與過程與結(jié)石的成因、成分、大小、形狀、腎內(nèi)的分布以及腎臟功能、解剖異常、尿路感染等因素關(guān)系密切[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢等不足[3]。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)與體外沖擊波碎石及輸尿管鏡技術(shù)已成為目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法。與傳統(tǒng)碎石取石術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石可在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石、碎石并取出碎石屑，具有碎石成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)。受結(jié)石體積限制小，不能一次取凈碎石者，可分期進(jìn)行。能最大程度保護(hù)腎臟[4-5]。術(shù)中注意：正確選擇穿刺角度和方法及通道的建立與擴(kuò)張。我們穿刺針指向中組后排腎盞方向或于結(jié)石位置進(jìn)針，而中組腎盞通過術(shù)前X線、CT以及術(shù)中超聲引導(dǎo)予以定位，可滿足“最直”、“最短”理念，避免盲穿減少術(shù)后出血率。對(duì)于通道的建立與擴(kuò)張應(yīng)逐級(jí)擴(kuò)張、寧淺勿深，且在擴(kuò)張期間保持導(dǎo)絲不移位。使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)掌握其深度，以免將對(duì)側(cè)腎皮質(zhì)穿破引起出血以及沖洗水發(fā)生外漏，影響二次穿刺效果。此外，對(duì)于直徑>3 cm或多發(fā)結(jié)石或鹿角形腎結(jié)石，若無法通過經(jīng)皮鏡手術(shù)有效處理,可考慮開放手術(shù)。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-10-20)

【中圖分類號(hào)】R692.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0011-02