彭布強(qiáng)　高振杰　申露露　陳獻(xiàn)禮

河南宏力醫(yī)院口腔頜面外科　新鄉(xiāng)　453400

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·論著·

保護(hù)性解剖面神經(jīng)下頜緣支在頜下入路手術(shù)中的積極作用

彭布強(qiáng)高振杰申露露陳獻(xiàn)禮

河南宏力醫(yī)院口腔頜面外科新鄉(xiāng)453400

【摘要】目的探討面神經(jīng)下頜緣支在頜下入路手術(shù)中的顯露方式，為臨床預(yù)防面神經(jīng)功能障礙的手術(shù)入路選擇提供參考。方法選擇下頜骨及頜下區(qū)疾病患者45例，其中下頜骨疾病27例，頜下區(qū)者18例。種類涵蓋創(chuàng)傷、腫瘤、囊腫、感染等疾病。均采用保護(hù)性解剖下頜緣支的頜下入路。結(jié)果本組中僅2例結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者發(fā)生輕度的下頜緣支功能障礙，并于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論保護(hù)性解剖面神經(jīng)下頜緣支的頜下入路，可有效避免神經(jīng)功能損傷，尤其適用于低位髁狀突、下頜升支、下頜角及下頜體后部疾病。在單純頜下腺切除手術(shù)中，與傳統(tǒng)顯露方式相比，優(yōu)越性不明顯。熟練的局部解剖基礎(chǔ)和規(guī)范的手術(shù)操作可減少下頜緣支損傷的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】下入路手術(shù)；下頜骨；面神經(jīng)；保護(hù)性解剖

面神經(jīng)下頜緣支(以下簡(jiǎn)稱為下頜緣支)的走行有許多變異[1]，口腔頜面-頭頸外科經(jīng)常會(huì)面臨頜下入路如何避免下頜緣支損傷的困擾。臨床提出多種解剖下頜緣支的手術(shù)方式[2]，但在涉及下頜骨疾病的頜下入路中，神經(jīng)功能障礙問(wèn)題仍較突出。本文分析我院近期應(yīng)用的保護(hù)性解剖下頜緣支的顯露方式，旨在探討該方式在頜下入路手術(shù)中的積極作用，為臨床醫(yī)師提供客觀參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013-01—2014-06間，我院對(duì)45例下頜骨及頜下區(qū)疾病的患者采用保護(hù)性解剖下頜緣支手術(shù)治療。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，其中下頜骨疾病27例，涉及解剖部位包括：低位髁狀突、下頜升支、下頜角區(qū)及下頜體后部，涵蓋疾病類型：骨折、囊腫及良性腫瘤。頜下區(qū)疾病18例，涵蓋疾病類型：慢性阻塞性頜下腺炎、特異性感染、良性腫瘤、惡性腫瘤及脈管畸形，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。在下頜骨下緣下1.5～2.0 cm的范圍內(nèi)切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌。緊貼頸闊肌深面進(jìn)行翻瓣，根據(jù)病變大小及性質(zhì)調(diào)整翻瓣高度。如需顯露下頜升支及下頜角區(qū)，該切口可向下頜角后下及后方酌情延長(zhǎng)。翻起該皮瓣時(shí)，?？稍谝Ъ\面，透過(guò)頸淺筋膜即隱約可見(jiàn)下頜緣支(見(jiàn)圖1)?；蛟谙骂M角區(qū)稍加解剖即可發(fā)現(xiàn)。主動(dòng)解剖下頜緣支并其上方0.5～1.0 cm范圍內(nèi)切開(kāi)咬肌，骨膜下剝離顯露中心區(qū)。術(shù)后，常規(guī)放置引流，以3-0可吸收縫線將咬肌、頸闊肌對(duì)位縫合，6-0美國(guó)強(qiáng)生普理靈縫線縫合頜下切口，外以彈力繃帶加壓包扎。

表1　部位與疾病類型分布

圖1　 頸淺筋膜深面的下頜緣支

1.3手術(shù)要點(diǎn)(1)準(zhǔn)確標(biāo)記下頜角位置。下頜緣支多發(fā)出下頜角與耳垂連線中點(diǎn)處，在咬肌前緣淺出時(shí)多位于下頜角前方3.5 cm處，下頜角位置對(duì)下頜緣支定位彌足重要[3]。(2)避免在以下頜骨下緣上下各1.5 cm區(qū)域內(nèi)進(jìn)行切口設(shè)計(jì)。因下頜緣支多分布于下頜下緣上12 mm至下頜下緣下7 mm的范圍內(nèi)。(3)與傳統(tǒng)方法不同，應(yīng)緊貼頸闊肌深面進(jìn)行翻瓣，解剖頸淺筋膜深層(即頸闊肌肌膜)。目的是盡可能保護(hù)該筋膜層的連續(xù)性。損傷該筋膜層，即可損傷下頜緣支主干及分支(位于頸淺筋膜深層與頸深筋膜淺層之間)。因下頜緣支恒定地位于頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間，此亦為國(guó)內(nèi)整形外科學(xué)者所提倡的在SMAS-頸闊肌深面進(jìn)行解剖[4]。(4)解剖神經(jīng)時(shí)應(yīng)避免銳性分離和過(guò)分牽拉。因銳性分離可直接切斷神經(jīng)主干及分支，過(guò)分牽拉則可導(dǎo)致神經(jīng)機(jī)械性損傷。(5)盡量保留與神經(jīng)相連的筋膜和軟組織，惡性情況除外，不應(yīng)使神經(jīng)周圍軟組織過(guò)少而影響其血運(yùn)。(6)避免在下頜緣支分布區(qū)域的解剖層次內(nèi)進(jìn)行鉗夾、電凝、縫合等操作。(7)離斷咬肌時(shí)，強(qiáng)調(diào)下頜緣支上方保留可靠的安全距離，一般以0.5～1.0 cm為宜，距離過(guò)大可增加面神經(jīng)頰支的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在涉及下頜骨手術(shù)中，應(yīng)自下頜緣支上方離斷部分咬肌，到達(dá)中心術(shù)區(qū)，將神經(jīng)保留于術(shù)區(qū)下方的咬肌表面，避免對(duì)神經(jīng)的牽拉，見(jiàn)圖2。(8)術(shù)畢應(yīng)將咬肌、咬肌筋膜殘端對(duì)位縫合，利于咬肌功能恢復(fù)。

圖2　 下頜緣支上方切口設(shè)計(jì)

2結(jié)果

本組45例中僅有2例患者出現(xiàn)輕度下頜緣支功能障礙，均為頜下結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者，表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)時(shí)下唇稍向?qū)?cè)歪斜，靜態(tài)時(shí)正常，余患者均未出現(xiàn)明顯面神經(jīng)功能障礙。提示保護(hù)性解剖下頜緣支可有效避免神經(jīng)功能損傷，尤其適用于低位髁狀突、下頜升支、下頜角及下頜體后部疾病。但在頜下區(qū)大部分手術(shù)中，與傳統(tǒng)顯露方式相比，優(yōu)越性并不突出，此種情況下，熟練的局部解剖基礎(chǔ)和規(guī)范的手術(shù)操作應(yīng)作為預(yù)防下頜緣支損傷發(fā)生的首要前提。

3討論

頜下入路是口腔頜面-頭頸外科最為常用的顯露方式之一，在操作過(guò)程中，常為保護(hù)下頜緣支，而花費(fèi)大量的時(shí)間去解剖、尋找。術(shù)中的直接離斷及分離、牽拉所致的機(jī)械性損傷，導(dǎo)致不同程度神經(jīng)功能障礙。有關(guān)面神經(jīng)下頜緣支的基礎(chǔ)解剖知識(shí)[5-6]。傳統(tǒng)頜下區(qū)手術(shù)，對(duì)下頜緣支保護(hù)較為盲目。近期有解剖學(xué)者將顯露下頜緣支的方法總結(jié)為三種[2]，(1)切開(kāi)頸深筋膜淺層，在其深面向上翻起組織瓣，而不做下頜緣支的顯露。(2)在頸闊肌深面向上翻起組織瓣，然后在頸深筋膜淺面的組織中解剖顯露面神經(jīng)的下頜緣支，并加以保護(hù)。(3)在頸闊肌淺面向上翻起組織瓣，顯露頸闊肌后，繼續(xù)切開(kāi)頸闊肌，在頸闊肌的深面解剖顯露下頜緣支，加以保護(hù)。實(shí)踐證明，方法2及方法3更為安全可靠，不難看出此兩種方法均對(duì)下頜緣支進(jìn)行了主動(dòng)解剖。國(guó)外學(xué)者Jatin Stah[7]及國(guó)內(nèi)劉夏誠(chéng)[8]等也肯定了主動(dòng)性解剖下頜緣支的優(yōu)越性。

面神經(jīng)損傷常見(jiàn)原因?yàn)樯窠?jīng)離斷或分離、牽拉等機(jī)械性刺激。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]在諸多經(jīng)頜下入路的手術(shù)中，下頜緣支損傷發(fā)生率為ll%～20%。尤因下頜升支、下頜角、髁狀突等部位的手術(shù)具備穿行距離長(zhǎng)，術(shù)野暴露難，對(duì)下頜緣支等組織牽拉嚴(yán)重等特點(diǎn)，下頜緣支損傷情況更為突出。有文獻(xiàn)[10]統(tǒng)計(jì)下頜角及下頜升支手術(shù)中損傷幾率分別高達(dá)31．03%和33．33%。我院對(duì)選擇的45例頜下切口患者均采用主動(dòng)性解剖下頜緣支的手術(shù)方式，并在對(duì)其保護(hù)上采取了更為穩(wěn)妥的處理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用該顯露方式在涉及頜下區(qū)的18例患者中，出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙2例，損傷率達(dá)11%，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。因此我們重點(diǎn)對(duì)髁狀突低位骨折、下頜骨升支疾病及下頜角區(qū)、下頜體后部疾病進(jìn)行了這一術(shù)式的探討。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用經(jīng)頸闊肌深面的解剖方式，理由是頸部皮膚的血供主要來(lái)自頸外動(dòng)脈的頸闊肌穿支[11]，頸闊肌淺面入路雖可降低因頸闊肌缺如、神經(jīng)位置變異而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，但可影響皮下血管網(wǎng)的完整性，增加皮膚壞死可能，影響傷口愈合。翻起肌皮瓣后，我們要求保留神經(jīng)周圍粘連的筋膜及軟組織，全程解剖下頜緣支，但無(wú)需將神經(jīng)完全游離，特殊需要除外。然后逐層切開(kāi)腮腺咬肌筋膜、咬肌及骨膜，到達(dá)中心術(shù)區(qū)，而將下頜緣支無(wú)張力地保留于術(shù)區(qū)下方。該方法與傳統(tǒng)顯露方式不同，既巧妙地避免了對(duì)神經(jīng)的牽拉作用，又減少了被翻起肌皮瓣中的組織量，更加直接的接近中心術(shù)區(qū)，使術(shù)野顯露更為充分(圖3A-B)。另外，保留了咬肌殘端在咬肌粗隆上的附著，且其表面有較韌的腮腺咬肌筋膜覆蓋，使得術(shù)后咬肌連續(xù)性的恢復(fù)得到實(shí)現(xiàn)(圖4)。

A　下頜角區(qū)骨折　　　　B下頜升支腫瘤

圖4　重建咬肌連續(xù)性

但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頜下區(qū)良性病變者，采用該方法，可額外增加手術(shù)操作時(shí)間及創(chuàng)傷，反而增加神經(jīng)損傷概率，其實(shí)用性應(yīng)值得商榷。我院在選擇病例時(shí)側(cè)重于涉及下頜骨的病例，尤其是下頜升支、下頜角、髁狀突等部位的疾病，采用該入路，可有效解決穿行距離長(zhǎng)，術(shù)野暴露難，對(duì)下頜緣支牽拉嚴(yán)重、咬肌附著恢復(fù)困難等問(wèn)題，我們認(rèn)為該方法在臨床上值得推廣。

另外疾病性質(zhì)可增加神經(jīng)損傷的不可預(yù)知性，譬如結(jié)核性淋巴結(jié)炎的患者，因組織粘連，下頜緣支解剖困難，繼而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)單純頜下區(qū)良性腫瘤和惡性腫瘤患者的下頜緣支損傷幾率分別為10．26%和24．00%[10]，可見(jiàn)惡性疾病對(duì)下頜緣支的功能保護(hù)極為不利，我院面神經(jīng)損傷率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與所選對(duì)象樣本量小，疾病種類相對(duì)單一，較少涉及惡性疾病有關(guān)，但本文旨在探討該顯露方式在頜下入路尤其是涉及髁狀突、下頜骨升支、下頜角、下頜體后部手術(shù)中的積極作用，為臨床醫(yī)師提供不同選擇，但其臨床實(shí)用性、下頜緣支損傷幾率的大樣本統(tǒng)計(jì)以及咬肌功能恢復(fù)程度的評(píng)價(jià)等問(wèn)題仍需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證。

4參考文獻(xiàn)

[1]De la Fuente A,Santamaria AB．Endoscopic subcutaneous and SMAS facelift without preauricular scars[J].Aesth Plast surg，1999，23(2):119-124．

[2]譚學(xué)新，李波，劉純義，等.頜下入路保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支的臨床解剖研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,37(6):820-851.

[3]Stuzin JM，Baker TJ，Gordon HL，et a1．Extended SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation[J].Clina Plast urg,1995,22(2):295-311.

[4]Owsely IQ. Face lifting:problem,solutions,and outcome.Plast Reconstr Surg,2000,105(1):302-313.

[5]王興，張志愿．口腔頜面外科臨床解剖學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2011：198-199．

[6]皮聽(tīng).口腔解剖生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:179．

[7]Jatin Stah．Head and Neck and Surgery ontology[M].Elsevier Limited.2003.

[8]劉夏誠(chéng),謝文揚(yáng),李圍華，等．頸闊肌上翻瓣術(shù)減少面神經(jīng)下頜緣支損傷機(jī)會(huì)的探討-尸體解剖研究[J].中國(guó)耳鼻喉顱底外科雜志,2004.10(3):140-141．

[9]Laccourrege H. Tatal anlervative paroticdectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland，A 25-yeat experience with 299 patients [J]．Laryngoscope,1994,104(6):1487-1489．

[10]宋紹華,田玉嶺.頜下切口手術(shù)引起面神經(jīng)下頜緣支損傷的回顧性分析[J].口腔頜面外科雜志,2009,19(2):113-114.

[11]王興,張志愿.口腔頜面外科臨床解剖學(xué)[M]．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2011：170-174．

(收稿2015-09-22)

Positive effects of protectively dissecting marginal mandibular branch in submandibular operation approach

PengBu-qiangGaoZhen-jie，ShenLu-lu，ChenXian-li.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,HonlivHospitalofHenan,XinxiangHenan453400,China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the way of exposing marginal mandibular branch in operations via submandibular approach，and to supply a safety、reliable and effective ideal method for clinical operations. MethodsTotally 45 patients with mandibular (27 cases)or submandibular area diseases (18 cases)which contain traumatic、neoplastic、cystic and infectious diseases were choosed,whose operations were all carried out via submandibular approach with protectively dissecting the marginal mandibular branch.ResultsOnly two patients with tuberculous lymphnoditis was found the marginal mandibular branch was injured during the operation and with a mild functional disorder,which finally recovered in 3 months.ConclusionProtectively dissecting the marginal mandibular branch in submandibular approach can effectively prevent facial nerve injuries,especially for operations at the subcondylar、ramus、angle and body of the mandible.However, compared with the traditional methods,the superiority is unconspicuous during the simple resection of the sunmandibular gland.Both good knowledge of topographic anatomy and standard procedure play an important role in preventing the injury of the marginal mandibular branch.

【Key words】submandibular approach;mandible;facial nerve;protective dissection

【中圖分類號(hào)】R782.05

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0001-03