解　靜，彭　強(qiáng)，劉　銘

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科, 四川 瀘州　646000)

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兒童閉合性腎損傷89例臨床分析

解靜，彭強(qiáng)，劉銘

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科, 四川 瀘州646000)

[摘要]目的：探討兒童閉合性腎損傷的臨床診斷和治療。方法：回顧性總結(jié)我院89例兒童閉合性腎損傷的臨床診療資料，分析其受傷病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果：89例兒童閉合性損傷患者中，單純腎損傷62例，聯(lián)合傷27例。肉眼血尿51例(57.30%)，鏡下血尿22例(24.72%)，無血尿16例(17.98%)。CT檢查89例均診斷不同程度的腎損傷。保守治療81例，手術(shù)治療8例。行腎包膜修補(bǔ)術(shù)1例，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)4例，滲尿血腫引流術(shù)2例，腎臟切除術(shù)1例。結(jié)論：兒童腎損傷經(jīng)影像學(xué)檢查均可及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，CT優(yōu)于B超，增強(qiáng)CT檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。大部分閉合性腎損傷患兒可通過保守治療治愈，少數(shù)腎破裂伴活動(dòng)性大出血致失血性休克患者可行介入栓塞治療。

[關(guān)鍵詞]兒童；閉合性腎損傷；診斷；治療

近年來，兒童腹部閉合性損傷中腎損傷的發(fā)病率逐年上升。準(zhǔn)確診斷、治療腎損傷對(duì)腎功能的維持和恢復(fù)極其重要。本文選取2009年3月至2015年3月就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科閉合性腎損傷患兒89例，結(jié)合其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組89例兒童閉合性損傷患者，其中：男58例，女31例；年齡5～14歲，平均8歲。按損傷原因分類：車禍傷46例，墜落傷23例，摔傷20例；按部位分類：左側(cè)52例，右側(cè)32例，雙側(cè)5例。單純腎損傷62例，聯(lián)合傷27例(伴腦外傷者5例，伴胸外傷者11例，伴腹腔其他臟器損傷者如肝挫裂傷、脾挫裂傷、腸穿孔等21例，伴骨折者5例)。89例中：合并輸尿管損傷1例，合并膀胱尿道損傷1例；按美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腎外傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)腎挫傷40例，Ⅱ級(jí)腎挫裂傷17例，Ⅲ級(jí)腎實(shí)質(zhì)裂傷22例，Ⅳ級(jí)實(shí)質(zhì)嚴(yán)重挫裂傷9例，Ⅴ級(jí)腎臟嚴(yán)重粉碎或腎蒂撕裂傷1例；傷后就診時(shí)間2 h至5 d；住院天數(shù)6～30 d，平均住院14 d。全組患者最后均治愈出院，無死亡病例。

1.2臨床表現(xiàn)全組病例中，均有不同程度的失血改變，重度貧血13例(占14.61%)，中度貧血35例(占39.33%)，輕度貧血41例(占46.07%)，其中失血性休克11例，均表現(xiàn)為不同程度的急性失血貌、急性痛苦病容，部分伴惡心、嘔吐。全組患者體格檢查均有患處皮膚擦傷或破損，但無腹壁開放性創(chuàng)口；傷側(cè)腰背疼痛、飽滿伴叩痛；腰部包塊11例(占12.36%)，腹膜刺激癥狀21例(占23.60%)；其中1例合并腸穿孔和1例骨盆骨折和腹膜后巨大血腫有全腹膜炎體征。尿檢：肉眼血尿51例(占57.30%)，鏡下血尿22例(占24.72%)，無血尿16例(占17.98%)。

1.3診斷與治療根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)可初步判斷為腹部閉合性損傷。診斷方法：⑴詢問病史，特別是受傷部位；⑵詳細(xì)的體格檢查；⑶實(shí)驗(yàn)室檢查，包括紅細(xì)胞、血紅蛋白計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、肉眼血尿、鏡下血尿；⑷按不同病情選擇不同的影像學(xué)檢查手段。所有患者均在入院后4 h內(nèi)明確診斷，其中：85例行B超檢查，提示腎損傷者79例，腎未見明顯異常者6例；CT檢查89例，均診斷為不同程度的腎損傷；21例患兒行靜脈腎盂造影(intravenous phelogram，IVP)檢查，造影劑外溢6例。根據(jù)病情，81例采取保守治療，8例采取手術(shù)治療。

2結(jié)果

兒童閉合性腎損傷的治療方式詳見表1。

表1　兒童閉合性腎損傷的治療方式

81例行保守治療：患者絕對(duì)臥床，監(jiān)護(hù)生命體征，以止血、抗休克等措施，預(yù)防性抗生素，留置尿管，觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)的變化，觀察有無血尿及局部情況變化。8例手術(shù)治療：根據(jù)病情行腎修補(bǔ)手術(shù)1例，行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)4例，行滲尿血腫引流術(shù)2例，行腎臟切除術(shù)1例。4例行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)患兒均因損傷達(dá)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，且合并嚴(yán)重的失血性休克、持續(xù)性大出血，無法通過保守治療控制，因而選擇介入治療，術(shù)后出血均得到控制。1例腎修補(bǔ)患兒為合并腸穿孔者，行開腹手術(shù)，術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)腎包膜。1例行腎切除術(shù)患兒為術(shù)前診斷為Ⅳ級(jí)損傷，并合并腎血管損害，局部血腫形成，術(shù)后出現(xiàn)頑固性高血壓，經(jīng)B超、血管造影等檢查提示腎缺血壞死萎縮，最后手術(shù)切除。1例尿外滲合并高熱、感染者，引流后恢復(fù)，1例患兒保守治療后腎周血腫機(jī)化壓迫腎臟，行血腫清除。

81例患者行保守治療后病情穩(wěn)定，1～4周后血尿完全消失，平均住院時(shí)間14 d。8例手術(shù)患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)尚可，臨床治愈出院。出院患者中獲得隨訪85例，隨訪時(shí)間為1個(gè)月至6年。有4例介入栓塞治療患者復(fù)查腎掃描均提示患腎失功和萎縮。1例保守治療的Ⅳ級(jí)患者1年后隨訪發(fā)現(xiàn)單純性腎萎縮。其余患兒復(fù)查尿常規(guī)、腎功、CT均恢復(fù)良好。

3討論

3.1腎損傷的原因腎損傷發(fā)生率在兒童腹部外傷中約為8%～10%，在兒童泌尿系統(tǒng)損傷中占了較大比例。兒童腎損傷多為閉合性損傷，大多與直接暴力有關(guān)，如上腹、腰部或腎區(qū)受到外力的撞擊、腰側(cè)部受到車禍等擠壓或間接暴力(如墜落傷)所致。腎臟解剖位置隱蔽而深在，周圍有臟器和肌肉的保護(hù)一般不易受傷，但兒童的腎臟較成人體積相對(duì)較大，周圍缺乏脂肪組織，且腰部肌肉不夠發(fā)達(dá)，腎實(shí)質(zhì)較脆弱，腎包膜發(fā)育不全，腎周脂肪囊發(fā)育欠佳，第11、第12肋骨骨化不全，故其保護(hù)和緩沖作用不如成人，使得兒童腎損傷的發(fā)生率大于成人。本組89例患者年齡范圍在5～14歲，該年齡組兒童活動(dòng)度大，外傷風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.2腎損傷的診斷腎損傷診斷按照AAST標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]：腎挫傷或包膜下血腫為Ⅰ級(jí)；腎周圍血腫局限在腹膜后或腎皮質(zhì)裂傷<1.0 cm，無尿外滲為Ⅱ級(jí)；腎皮質(zhì)裂傷>1.0 cm，無尿外滲為Ⅲ級(jí)；腎實(shí)質(zhì)裂傷超過皮髓交界處，并進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎段動(dòng)靜脈損傷為Ⅳ級(jí)；腎碎裂傷、腎蒂撕裂、腎動(dòng)脈血栓形成為Ⅴ級(jí)。

兒童閉合性腎損傷的診斷并非難事，但如何盡早準(zhǔn)確地判斷腎損傷的程度和范圍顯得極其重要。明確的外傷史，而貧血、血尿、腰腹部包塊及血腫的存在為泌尿系統(tǒng)的檢查提供了依據(jù)，再通過B超、IVP、CT等檢查確診腎損傷的范圍及程度。特別需要強(qiáng)調(diào)的是排除其他合并性損傷的干擾，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降的程度往往與腎損傷的程度一致，可作為腎損傷臨床診斷的重要依據(jù)，還可作為治療方法選擇及治療效果評(píng)估的重要參考指標(biāo)。血尿與腎損傷程度并不一致，而與腎損傷部位有關(guān)[2]。B超檢查具有普及、無創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，且能行腹部臟器檢查，及早發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷。但B超檢查亦有一定局限性，對(duì)腎損傷程度的判斷存在一定誤診率[3]。本組85例病例行泌尿系B超檢查，其中79例診斷腎損傷，診斷符合率92.94%。IVP適用于病情穩(wěn)定的患者，但準(zhǔn)確性較差，對(duì)輕度腎損傷、腎挫傷的意義不大[4]。腎掃描可在隨訪中幫助準(zhǔn)確了解腎功恢復(fù)情況。CT檢查擁有無創(chuàng)、迅速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，尤其是對(duì)于腎周血腫和尿外滲的檢查準(zhǔn)確性較高[5]，同時(shí)還可診斷血管損傷及腹腔內(nèi)臟的損傷，若患兒病情危重，CT可作為首選檢查方法[6]。CT檢查不僅能提高閉合性腎損傷的檢出率和準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)臨床分級(jí)能夠準(zhǔn)確定位，通過增強(qiáng)延遲和三維重建技術(shù)提高CT對(duì)腎損傷分級(jí)診斷地準(zhǔn)確率，以及區(qū)分腎損傷與周圍器官損傷，為臨床醫(yī)生了解病情和解決的方案提供可靠依據(jù)。本組89例患者，全部行腎CT檢查，均發(fā)現(xiàn)不同程度腎損傷，診斷符合率100%。

3.3腎損傷的治療治療原則是在保障患者生命的前提下，最大限度地保存腎功能，減少并發(fā)癥、后遺癥，但在Ⅲ～Ⅳ級(jí)腎損傷的治療存在較多爭(zhēng)議。大多數(shù)腎損傷的組織血運(yùn)并未完全破壞，且修復(fù)能力強(qiáng)，經(jīng)保守治療后有望自行愈合。Jacobs等[7]研究認(rèn)為，Ⅲ級(jí)以下的腎損傷應(yīng)首先保守治療。Aragona等[8]研究認(rèn)為，Ⅲ～Ⅳ級(jí)閉合性腎損傷的患者若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保守治療可更好地保存腎功能。Smoliar等[9]研究表明腎損傷分期為Ⅰ～Ⅳ級(jí)保守治療的成功率為98.2%。也有研究[10]表明，小兒腎損傷無論損傷等級(jí)都應(yīng)選擇保守治療，當(dāng)出現(xiàn)危及生命的腎出血時(shí)，才選擇手術(shù)治療。McGuire等[11]認(rèn)為，高分級(jí)的腎損傷可通過保守治療獲得成功，但Ⅴ級(jí)仍需要手術(shù)治療。部分學(xué)者認(rèn)為早期的手術(shù)探查可能加重腎損傷的程度，尤其在打開后腹膜清理血腫時(shí)可能會(huì)造成血壓的不穩(wěn)定，可導(dǎo)致被迫行腎切除的后果[12]。部分學(xué)者則認(rèn)為早期手術(shù)修復(fù)破裂的腎臟、清除血腫、引流尿液等可降低繼發(fā)性出血及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

筆者認(rèn)為，針對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)兒童閉合性腎損傷可直接行保守治療，具體措施包括：患者絕對(duì)臥床2～4周，止血、抗休克、預(yù)防性抗生素、留置尿管，觀察患者生命體征、腹部包塊、血常規(guī)、血尿的變化情況。傷后4～6周腎臟才趨于愈合，此時(shí)復(fù)查B超、CT較為適宜，恢復(fù)后2～3月避免重體力勞動(dòng)、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，定期隨訪，復(fù)查B超或CT。而對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)閉合性腎損傷患兒可先予以保守治療，并密切觀察患兒的生命體征等，如發(fā)生生命體征不平穩(wěn)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，血尿顏色持續(xù)加深，腰部腫塊進(jìn)行性增大，則需及時(shí)復(fù)查B超、CT。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷腎的情況，根據(jù)病情的變化而選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。隨著選擇性腎動(dòng)脈栓塞技術(shù)的發(fā)展，腎動(dòng)脈造影和選擇性栓塞已用于診治各種原因所致的腎外傷出血，可明確出血的原因及部位，同時(shí)能完成其治療，已成為閉合性腎損傷治療的重要方法[13]，這也更利于保存腎組織及腎功能[14]。但筆者認(rèn)為，當(dāng)患者后腹膜血腫和腹膜后搏動(dòng)性腫塊持續(xù)增大、休克無法控制、腎動(dòng)脈栓塞治療無效或出現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓形成、嚴(yán)重的尿外滲或腎周感染等情況下可考慮行手術(shù)探查，但對(duì)手術(shù)的選擇應(yīng)慎重，同時(shí)做好切除患腎的準(zhǔn)備。而對(duì)于Ⅴ級(jí)閉合性腎外傷，則更傾向于急診手術(shù)探查或介入栓塞治療。但需注意的是，兒童腎血管細(xì)小、腎血流分段性不突出和側(cè)支血供差，臨床上常難以達(dá)到血管超選栓塞，故對(duì)嚴(yán)重腎破裂傷的患者，栓塞后常會(huì)導(dǎo)致患腎完全失去功能和萎縮，須在術(shù)前慎重考慮其適應(yīng)證并與家屬及時(shí)有效溝通，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

腎損傷并發(fā)癥較多，且有些并發(fā)癥可導(dǎo)致腎功能喪失，所以腎損傷后隨訪至關(guān)重要，特別是重度腎損傷，須每3月隨訪1次，直至完全治愈。絕大多數(shù)閉合性腎損傷患者經(jīng)保守治療，長(zhǎng)期隨訪，腎損傷治愈，腎功能恢復(fù)。高血壓為閉合性腎損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。腎損傷后高血壓的發(fā)生率較高，為1.5%～9%[15]，可能與腎創(chuàng)傷后血供不足，動(dòng)靜脈瘺、腎萎縮及動(dòng)脈瘤相關(guān)，上述情況導(dǎo)致血液供應(yīng)不足，腎臟血流灌注不足，引起高血壓。腎損傷早期發(fā)現(xiàn)高血壓，須及時(shí)處理，大多數(shù)腎損傷能治愈，腎功能亦可恢復(fù)。

總的來說，兒童腎損傷經(jīng)影像學(xué)檢查均可及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，CT優(yōu)于B超，增強(qiáng)CT檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。大部分閉合性腎損傷患兒可通過保守治療治愈，少數(shù)腎破裂伴活動(dòng)性大出血致失血性休克患者可行介入栓塞治療，但術(shù)后常導(dǎo)致患腎失功和萎縮，故該方式選擇應(yīng)慎重，應(yīng)重視腎血管損傷對(duì)患腎帶來的危害。

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Clinical Analysis of Pediatric Blunt Renal Trauma in 89 Cases

XIE Jing,PENG Qiang,LIU Ming

(Pediatric Surgery Department of Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Sichuan Luzhou646000，China)

[Abstract]Objective:To explore the clinical diagnosis and treatment of pediatric blunt renal trauma.Methods:The clinical data were retrospectively summarized in 89 cases of Pediatric blunt renal trauma in our department,such as the etiologies,clinical features,treatments,complications and prognosis.Results:In the 89 cases pediatric blunt renal trauma, there were 62 cases pure renal trauma,27 cases multipl site trauma.There were gross hematuria(57.3%),microscopic hematuria(24.72%),no hematuria(17.98%).All the cases with different degree of renal trauma were diagnosed by CT examination. Among them,81 cases got conservative management. 8 cases got operative management,and there were 1 case of renal capsule repair operation,4 cases of renal artery embolization,2 cases of urine leakage hematoma drainage operation and 1 case of renal resection.Conclusion:Pediatric blunt renal trauma can be diagnosed accurately by imaging examination. CT is superior to ultrasound exam，Enhanced CT examination is the gold standard of diagnosis.Most pediatric blunt renal trauma can be cured by conservative management and a few of kidney rupture cases with active bleeding shock can be cured successfully by intervention embolization.

[Keywords]children;blunt renal trauma;diagnosis;treatment

(收稿日期：2015-07-27)

[中圖分類號(hào)]R726.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.015

通信作者：彭強(qiáng)，pengqiangpq@sina.com

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160316.1313.002.html