唐彬秩，李茂軍，吳　青，陽(yáng)　倩，石　偉，陳昌輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川　成都　610072)

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早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理

唐彬秩，李茂軍，吳青，陽(yáng)倩，石偉，陳昌輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川成都610072)

[摘要]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)?preterm or low birth weight infants，P/LBWI)生后營(yíng)養(yǎng)的首選方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的目標(biāo)是使患兒獲得良好的生長(zhǎng)發(fā)育，減少因新生兒期營(yíng)養(yǎng)攝入不足所致的生后生長(zhǎng)受限及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后不良。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外P/LBWI尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight infants，VLBWI)和超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight infants，ELBWI)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的最新實(shí)踐進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量?jī)旱奈桂B(yǎng)提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]早產(chǎn)兒；低出生體質(zhì)量?jī)海粯O低出生體質(zhì)量?jī)?；超低出生體質(zhì)量?jī)?；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)?preterm or low birth weight infants，P/LBWI)指出生胎齡<37 周、出生體質(zhì)量<2 500 g的嬰兒，生后營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)是達(dá)到與胎兒發(fā)育相當(dāng)?shù)乃讲@得良好的長(zhǎng)期發(fā)育。然而，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中，許多極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight infants，VLBWI，出生體質(zhì)量<1 500 g)通常會(huì)在生后最初幾周或幾個(gè)月出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)遲緩(extrauterine growth restriction/retardation，EUGR)，大多數(shù)EUGR與生后住院期間營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

新生兒期是重要的發(fā)育窗口期，在此期間發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)患兒產(chǎn)生終身影響，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良的VLBWI和超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight infants，ELBWI，出生體質(zhì)量<1 000 g)極易發(fā)生腦損傷[1]。在早產(chǎn)兒中，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(intrauterine growth restriction/retardation，IUGR)和EUGR是決定最終生長(zhǎng)狀況的2大因素。與IUGR相比，EUGR與兒童期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不良預(yù)后關(guān)系更密切。據(jù)報(bào)道[2]，國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生比例明顯高于國(guó)外，表明我國(guó)早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況令人堪憂。

本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外P/VLBWI腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)管理的最新實(shí)踐進(jìn)行綜述，旨在為P/VLBWI的喂養(yǎng)提供參考依據(jù)，提高P/VLBWI的生命質(zhì)量。

1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義和適應(yīng)證

胃腸道的成熟對(duì)胎兒通過(guò)臍帶胎盤(pán)獲得營(yíng)養(yǎng)到新生兒生后通過(guò)胃腸道獲得營(yíng)養(yǎng)的轉(zhuǎn)變具有重要意義。生后胃腸道喂養(yǎng)可通過(guò)為黏膜上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)、刺激局部生長(zhǎng)因子和胃腸道激素的分泌、激活胃腸道神經(jīng)通路等方式促進(jìn)胃腸道的生長(zhǎng)發(fā)育[3]。研究顯示，早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchial pulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與延遲的或不足量的胃腸道喂養(yǎng)之間有一定關(guān)系[4]。

從生理學(xué)角度而言，用EN方式提供養(yǎng)分優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。已經(jīng)證實(shí)，高效率的能量消耗和蛋白合成在門(mén)脈系統(tǒng)相關(guān)的組織中進(jìn)行[5]。EN獲取的養(yǎng)分需要由門(mén)脈系統(tǒng)吸收到肝臟，經(jīng)過(guò)小腸的吸收和肝臟的代謝，而PN直接將養(yǎng)分輸送入血，繞過(guò)小腸的吸收和肝臟的代謝途徑。長(zhǎng)期的PN將引起胃腸道黏膜萎縮、保護(hù)性黏液分泌不足、通透性增加、再生能力降低，最終導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)、喂養(yǎng)不耐受，并增加壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

因此，條件允許的情況下應(yīng)首選EN(尤其是母乳喂養(yǎng))獲得能量。2013年《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》(簡(jiǎn)稱國(guó)內(nèi)指南)提出，無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者應(yīng)盡早開(kāi)奶；出生體質(zhì)量>1 000 g者可于出生后12 h內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)；有嚴(yán)重圍生期窒息(APGAR評(píng)分5 min<4分)、臍動(dòng)脈插管或出生體質(zhì)量<1 000 g可適當(dāng)延遲至24～48 h開(kāi)奶[6]。一般認(rèn)為，只要腹部張力無(wú)異常增高、腸鳴音清晰、胃內(nèi)只有少許清亮的抽吸物，就應(yīng)開(kāi)始胃腸道喂養(yǎng)。

2胃腸道喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)

目前，VLBWI(尤其是<1 000 g的ELBWI)的EN策略還存在較多爭(zhēng)議[7]。常見(jiàn)的問(wèn)題包括喂養(yǎng)不耐受、胃食管反流和發(fā)生NEC的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些擔(dān)憂致使開(kāi)奶延遲、喂養(yǎng)進(jìn)度緩慢，導(dǎo)致胃腸道不能被充分利用，增加了PN的使用和發(fā)生諸如膿毒癥、血栓、肝功能受損及炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。NEC是生后喂養(yǎng)的主要問(wèn)題之一，與病死率增加及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙有關(guān)。VLBWI中NEC發(fā)生率為5%，但在特定情況下可升至15%，這與喂養(yǎng)量與喂養(yǎng)物的成分有關(guān)。

3制定合理的胃腸道喂養(yǎng)方案

不合理的喂養(yǎng)將導(dǎo)致醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道萎縮和PN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。優(yōu)化的胃腸道喂養(yǎng)方案有助于減少NEC的發(fā)生率，增進(jìn)胃腸道成熟，并能促進(jìn)生后體格生長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

3.1喂養(yǎng)品的選擇

3.1.1母乳喂養(yǎng)VLBWI營(yíng)養(yǎng)來(lái)源首選母乳。早產(chǎn)兒母乳的成分與足月母乳不同，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。無(wú)論從短期或長(zhǎng)期來(lái)看，母乳喂養(yǎng)對(duì)于VLBWI都有許多益處[9]。母乳富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸，對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育具有積極作用，可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)的嚴(yán)重程度減輕，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育更佳，發(fā)生遠(yuǎn)期代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更低。盡管母乳喂養(yǎng)好處很多，但國(guó)內(nèi)指南提出，對(duì)存在HIV、活動(dòng)性結(jié)核病、乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染或攜帶者、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染或攜帶者、單純皰疹病毒感染、梅毒螺旋體感染、服用化療藥物、吸毒等情況的母親，仍應(yīng)慎重考慮是否開(kāi)展母乳喂養(yǎng)[6]。母乳獲得性CMV感染并不常見(jiàn)，且導(dǎo)致的長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遺留后遺癥少見(jiàn)。有作者認(rèn)為，對(duì)這些早產(chǎn)兒進(jìn)行常規(guī)的母乳喂養(yǎng)所帶來(lái)的好處可能大于生后感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

鼓勵(lì)父母并為其提供相關(guān)專業(yè)知識(shí)，有助于促進(jìn)圍生期母乳喂養(yǎng)的開(kāi)展。早產(chǎn)相關(guān)的種種因素常使早產(chǎn)兒母親啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)時(shí)遇到一些困難，可選用電動(dòng)吸奶器在生后最初幾天進(jìn)行人工催奶，國(guó)內(nèi)還有數(shù)量不少的專業(yè)催乳師可供VLBWI母親選擇，中醫(yī)藥催乳也有其獨(dú)到之處；即便是少量的初乳對(duì)VLBWI也非常有用。語(yǔ)言鼓勵(lì)、肌膚接觸、應(yīng)用多巴胺，都有助于增加VLBWI母親的乳汁分泌[10]。一般認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)應(yīng)至少持續(xù)至生后6個(gè)月。推廣母乳喂養(yǎng)不應(yīng)忽略母親可能出現(xiàn)乳頭破裂、乳房膿腫，早產(chǎn)兒可能發(fā)生母乳性黃疸、因母乳不足導(dǎo)致的體質(zhì)量減輕甚至脫水，以及將其他產(chǎn)婦的母乳錯(cuò)誤地喂給患兒所帶來(lái)的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。

如果生母的乳汁不足或其他原因不適合哺乳，經(jīng)巴氏消毒的捐贈(zèng)人乳可作為VLBW啟動(dòng)胃腸道喂養(yǎng)的良好替代品。捐贈(zèng)人乳的收集、篩選、儲(chǔ)存及喂養(yǎng)應(yīng)遵循已有的標(biāo)準(zhǔn)和指南[11]。捐贈(zèng)人乳需要通過(guò)HIV、乙肝等各類病毒感染或藥物、酒精等有害污染物的篩查，還需通過(guò)微生物檢查及巴氏消毒以避免細(xì)菌污染。巴氏消毒(62.5 ℃消毒30 min)保證了微生物安全，但降低了新鮮母乳的營(yíng)養(yǎng)和生物學(xué)價(jià)值。目前正在研究一些新的母乳熱處理技術(shù)，以更好地保存母乳的生物活性成分，同時(shí)保證生物學(xué)安全[12]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在VLBW中用捐贈(zèng)人乳替代配方奶具有顯著優(yōu)勢(shì)[13]。母乳或配方奶暴露在光源中會(huì)發(fā)生氧化反應(yīng)，母乳收集、儲(chǔ)存和運(yùn)輸過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)養(yǎng)分的損耗。因此，強(qiáng)調(diào)新鮮采集，避光保存，短期儲(chǔ)存。

早產(chǎn)兒有更高的蛋白及能量需求。早產(chǎn)兒母親的母乳所提供的蛋白、磷和鈣等營(yíng)養(yǎng)成分，往往不能滿足VLBWI的營(yíng)養(yǎng)需要，這會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)速度緩慢、骨質(zhì)缺乏和營(yíng)養(yǎng)缺陷。一些標(biāo)準(zhǔn)化、商品化的多元性母乳強(qiáng)化劑(human milk fortifiers，HMF)可提供VLBWI所需的營(yíng)養(yǎng)性微量元素。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，多元性HMF可顯著促進(jìn)患兒生后體質(zhì)量、身高及頭圍的增長(zhǎng)[14]，但接受HMF的VLBWI也可發(fā)生EUGR[15]。這可能是高估了從母乳獲得的蛋白量，所選擇的HMF配方蛋白含量不能滿足VLBWI的蛋白推薦攝入量。目前可根據(jù)不同患兒的需求和其母乳營(yíng)養(yǎng)成分的檢測(cè)結(jié)果來(lái)選擇合適的HMF。在沒(méi)有條件進(jìn)行母乳成分分析的情況下，可根據(jù)血尿素氮(BUN)質(zhì)量分?jǐn)?shù)(目標(biāo)值3.2～5.0 mmol/L)調(diào)整HMF，它是判斷蛋白供給是否足量的間接指標(biāo)。這是一種滯后的調(diào)整，并不能完全避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[1]。

3.1.2早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)盡管大量證據(jù)推薦在VLBWI中使用母乳，但國(guó)內(nèi)許多NICU仍沒(méi)有建立母乳庫(kù)和使用捐贈(zèng)人乳。大多使用的是針對(duì)早產(chǎn)兒的特殊改良配方奶(早產(chǎn)兒配方奶)，其特點(diǎn)更適合早產(chǎn)兒胃腸道生理，更有利于早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)和組織結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)發(fā)育[2]。

早產(chǎn)兒出院后配方奶是針對(duì)早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)需求，各種營(yíng)養(yǎng)素和能量介于早產(chǎn)兒配方奶和標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶之間的一種過(guò)渡配方，以幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)。生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)到生長(zhǎng)曲線圖的25%～50%左右(校正年齡)，可以轉(zhuǎn)換成普通配方[6]。根據(jù)早產(chǎn)兒的不同情況，可選用適用于有高度過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、不耐受完全蛋白配方奶或有內(nèi)外科并發(fā)癥需短期應(yīng)用的水解蛋白配方和游離氨基酸配方，選用適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的無(wú)(或低)乳糖配方,選用適用于代謝性疾病的特殊配方。

達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒總液體攝入量可達(dá)180～200 mL/(kg·d)。嚴(yán)重心肺疾病患兒的管理往往涉及到限液，需要每100 mL配方奶中能量達(dá)到355.88～418.68 kJ，用更少量的水溶解配方奶粉似乎可行，但這可能導(dǎo)致滲透壓超過(guò)500 mOsm/L。乳制品中藥物的添加也可能導(dǎo)致高滲透壓。盡管沒(méi)有充分的證據(jù)表明喂養(yǎng)滲透壓和NEC的發(fā)生發(fā)展之間存在因果關(guān)系，但滲透壓增加將引起胃液分泌的增加及胃排空的延遲[16]。這并非喂養(yǎng)不耐受，但仍有必要謹(jǐn)慎處理以減少這種情況的發(fā)生。

制備和儲(chǔ)存早產(chǎn)兒配方奶粉的多種操作可能改變其營(yíng)養(yǎng)成分。最好將開(kāi)水涼至合適的溫度再制備配方奶，因?yàn)殚_(kāi)水直接加入奶粉會(huì)導(dǎo)致許多水溶性維生素的破壞。配方奶配制前，所有容器需高溫消毒；配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。通過(guò)強(qiáng)化個(gè)人的衛(wèi)生訓(xùn)練和意識(shí)(例如仔細(xì)的手衛(wèi)生)，來(lái)制備達(dá)到符合衛(wèi)生要求的配方奶制品，比巴氏消毒更有意義，因?yàn)楹笳邥?huì)增加營(yíng)養(yǎng)成分的破壞[1]。需要強(qiáng)調(diào)的是，配方奶即配即用，常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1～2 h。母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的優(yōu)勢(shì)比較[17]詳見(jiàn)表1。

表1　母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的優(yōu)勢(shì)比較

表1是一項(xiàng)以往30年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。表中母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)比較的納入標(biāo)準(zhǔn)為胎齡小于32周、體質(zhì)量低于1 800 g的相對(duì)穩(wěn)定的早產(chǎn)兒；排除標(biāo)準(zhǔn)為小于胎齡兒及有胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患兒。在沒(méi)有HMF之前，早產(chǎn)兒配方奶在短期體格發(fā)育、總體病死率等方面比母乳有一定優(yōu)勢(shì)，這可能是單純?cè)绠a(chǎn)兒母乳并不能完全滿足早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需要；HMF推廣后，既保留了母乳本身的優(yōu)點(diǎn)，又使母乳不如配方奶的營(yíng)養(yǎng)缺陷得到了彌補(bǔ)。

3.2喂養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇由于胃腸道的不成熟以及對(duì)喂養(yǎng)不耐受和對(duì)NEC的擔(dān)憂，VLBWI的胃腸道喂養(yǎng)通常被延遲。其他導(dǎo)致喂養(yǎng)推遲的原因包括：合并乳酸酸中毒和多器官功能障礙的嚴(yán)重圍生期窒息、臨床癥狀明顯且需要布諾芬治療的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)、臍動(dòng)脈導(dǎo)管置管、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要強(qiáng)心劑治療的患兒[7]。沒(méi)有證據(jù)表明在這些情況下不喂養(yǎng)就能減少NEC或有助于改善其他疾病的預(yù)后[18]。無(wú)謂地延遲喂養(yǎng)可能是有害的，將導(dǎo)致胃腸道黏膜的萎縮和功能異常，增加細(xì)菌移位，從而誘發(fā)NEC和膿毒癥[19]。在生后不久，就應(yīng)該開(kāi)始早期胃腸道喂養(yǎng)。沒(méi)有證據(jù)顯示將喂養(yǎng)推遲至生后4 d以后能減少VLBWI發(fā)生NEC的風(fēng)險(xiǎn)。相反，延遲喂養(yǎng)將顯著增加建立完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時(shí)間，增加PN相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

也有人擔(dān)心，HMF的添加增加了母乳的滲透壓從而誘發(fā)NEC。但沒(méi)有證據(jù)表明高滲透壓喂養(yǎng)與腸道損傷或NEC之間存在特定關(guān)系[16]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)HMF的使用導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)[21]。VLBWI應(yīng)早期添加HMF，在胃腸道喂養(yǎng)達(dá)到100 mL/(kg·d)時(shí)即可添加足量的HMF[1]。當(dāng)胃腸道喂養(yǎng)超過(guò)50 mL/(kg·d)時(shí)添加HMF有助于營(yíng)養(yǎng)攝入和促進(jìn)生后生長(zhǎng)[22]。即使超早產(chǎn)兒生后即使用HMF也有良好的耐受[23]。一旦P/VLBWI可完全耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，就應(yīng)酌情添加早產(chǎn)兒配方奶、HMF以及其他添加成分，以達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)攝入和良好的體質(zhì)量增長(zhǎng)。目前尚無(wú)強(qiáng)力證據(jù)證實(shí)最適宜VLBWI的益生菌類型及遠(yuǎn)期安全性。因此，不推薦益生菌作為早產(chǎn)兒配方奶或HMF的常規(guī)添加物[24]。

3.3喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)方式的優(yōu)化持續(xù)性或短間隔喂養(yǎng)法似乎能使胃腸道更容易耐受，并更快達(dá)到完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)。體質(zhì)量≥1 000 g 的VLBWI按照 20～30 mL/(kg·d)的喂養(yǎng)量增加，生后1周達(dá)到完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)[150～180 mL/(kg·d)]；ELBWI按照15～25 mL/(kg·d)增加，生后1～2周達(dá)到完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)量是合適的[25]。一旦懷疑喂養(yǎng)不耐受，就需要做一個(gè)短期觀察評(píng)估，以確定是否中斷胃腸道喂養(yǎng)或是否恢復(fù)暫時(shí)中斷的喂養(yǎng)。常采用≤24 mL/(kg·d)的最小量腸道喂養(yǎng)(Minimal enteral feeding，MEF)方式，而不是完全中斷胃腸道喂養(yǎng)[1]。與MEF相比，中斷喂養(yǎng)更易導(dǎo)致能量攝入不足、體格發(fā)育落后、更多的代謝紊亂、更久的PN需求，更晚達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)，對(duì)VLBWI沒(méi)有任何好處[26]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，VLBWI在生后4 d內(nèi)早期開(kāi)始MEF，不會(huì)增加NEC及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，也不會(huì)增加病死率[27]。甚至有人認(rèn)為，用母乳進(jìn)行早期MEF可預(yù)防NEC的發(fā)生[28]。除腸梗阻或個(gè)別外科情況外，RDS、膿毒癥、低血壓、血糖紊亂、窒息以及使用機(jī)械通氣、臍血管插管都不是MEF的禁忌證[29]。

傳統(tǒng)的喂養(yǎng)法是每2～3 h進(jìn)行1次10～30 min的喂養(yǎng)。回顧性研究顯示，與每3 h進(jìn)行1次喂養(yǎng)比較，每2 h進(jìn)行1次短間隔喂養(yǎng)更有助于提高喂養(yǎng)耐受程度，并減少達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)的所需時(shí)間[30]。目前一些NICU采用每1 h或者每1～2 h的短間隔喂養(yǎng)法。新生兒的胃內(nèi)容量有限，大負(fù)荷的喂養(yǎng)可能加大胃腸道壓力并增加胃食管反流的機(jī)會(huì)。有人主張，在VLBWI中使用持續(xù)喂養(yǎng)方式，以減少胃食管反流和能量消耗，促進(jìn)生后胃腸道成熟，改善喂養(yǎng)耐受，更快達(dá)到完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)[28]。也有人認(rèn)為，在VLBWI中采用持續(xù)喂養(yǎng)或間隔喂養(yǎng)，在達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時(shí)間、體格生長(zhǎng)、住院時(shí)間、NEC的發(fā)生率等方面沒(méi)有差異[31]，并且持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)極慢的液體流速可導(dǎo)致脂肪等營(yíng)養(yǎng)素附著在輸液管壁，造成養(yǎng)份的丟失[32]。

3.4喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)進(jìn)度控制VLBWI喂養(yǎng)不耐受沒(méi)有統(tǒng)一的定義。通常會(huì)在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的VLBWI中觀察到腹脹。在某些情況下，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀(嘔吐、嚴(yán)重腹脹、便血)或與全身綜合征(窒息、灌注不良、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)相關(guān)的胃腸道表現(xiàn)就提示喂養(yǎng)不耐受[33]；這時(shí)需要警惕NEC的發(fā)生，并充分評(píng)估是否中斷胃腸道喂養(yǎng)。許多臨床醫(yī)師認(rèn)為，當(dāng)胃內(nèi)儲(chǔ)留>3～4 mL/kg，大于前次喂養(yǎng)量的30%～50%或有膽汁殘留時(shí)提示存在胃儲(chǔ)留。然而，評(píng)價(jià)這些指標(biāo)的研究指出，這些胃儲(chǔ)留現(xiàn)象對(duì)預(yù)測(cè)是否會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受并無(wú)多大意義[33]。因此，沒(méi)有明顯的臨床癥狀或體征，胃內(nèi)儲(chǔ)留<4 mL/kg或小于前次3 h喂養(yǎng)量的50%不是中斷或減少胃腸道喂養(yǎng)的充分理由。查體時(shí)還需仔細(xì)觀察患兒有無(wú)喂養(yǎng)不耐受的可疑體征，以確定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。如果出現(xiàn)胃腸道血性殘留物，需警惕NEC的發(fā)生，有時(shí)需要借助腹部X線片和(或)腹部超聲檢查，評(píng)估VLBWI的腹部情況以排除NEC[34]。對(duì)于已證實(shí)的喂養(yǎng)不耐受，需根據(jù)每個(gè)患兒的情況對(duì)喂養(yǎng)方案作出相應(yīng)調(diào)整。如果胃腸道喂養(yǎng)已被中斷，但臨床評(píng)估又能排除NEC等疾病，則需盡快恢復(fù)喂養(yǎng)。有人認(rèn)為，在VLBWI中，NEC與輸血、PDA、環(huán)氧化酶抑制劑的使用存在一定關(guān)聯(lián)，但并不意味著在這些情況下中斷喂養(yǎng)就能減少NEC的風(fēng)險(xiǎn)[18]。更沒(méi)有證據(jù)支持每天用甘油灌腸來(lái)促進(jìn)喂養(yǎng)耐受[35]。

根據(jù)體質(zhì)量和臨床狀況的不同，喂養(yǎng)量通常每天增加10～35 mL/kg。評(píng)估喂養(yǎng)方案是否合理的指標(biāo)包括達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)所需的時(shí)間、生后體格發(fā)育情況、NEC等疾病的發(fā)病率。有人認(rèn)為，緩慢增加喂養(yǎng)量可減少VLBWI的NEC發(fā)生率，但這并沒(méi)有得到充分證實(shí)，而緩慢增加喂養(yǎng)量意味著需要更久的PN，增加了PN相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了患兒的住院時(shí)間[36]。對(duì)喂養(yǎng)不耐受的擔(dān)心和緩慢的喂養(yǎng)量增加將導(dǎo)致頻繁的喂養(yǎng)中斷、營(yíng)養(yǎng)不良和不良的遠(yuǎn)期預(yù)后。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與相對(duì)較快的奶量增加[25～35 mL/(kg·d)]相比，緩慢地增加喂養(yǎng)量[<24 mL/(kg·d)]并沒(méi)有減少VLBWI的NEC發(fā)生率。同時(shí)證實(shí)，更快地增加奶量可更快實(shí)現(xiàn)完全胃腸道喂養(yǎng)及體質(zhì)量增長(zhǎng)[37]。

3.5喂養(yǎng)途徑的選擇及胃食管反流的管理神經(jīng)系統(tǒng)的不成熟和(或)圍生期感染、缺血缺氧、休克等損傷以及繼發(fā)腦病、吸吮和吞咽功能不全，通常會(huì)延遲早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)；VLBWI需要生后長(zhǎng)期接受管飼。留置胃管可減少胃食管反流，但反復(fù)移動(dòng)的胃管可能刺激迷走神經(jīng)引起呼吸暫停。沒(méi)有舌頭活動(dòng)的干擾，鼻胃管較口胃管更易固定，但鼻胃管可能增加呼吸做功，消耗更多能量[1]。有研究對(duì)超早產(chǎn)兒經(jīng)鼻和經(jīng)口放置胃管進(jìn)行了比較，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩種方式在引起心動(dòng)過(guò)緩和氧飽和度下降上有多大差異[38]。胃造瘺術(shù)/經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(PEG)適用于長(zhǎng)期管飼、食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形、食管損傷和生長(zhǎng)遲緩[6]；在早產(chǎn)兒的應(yīng)用仍須評(píng)估手術(shù)帶來(lái)的胃穿孔、出血、感染、滲漏、導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險(xiǎn)。不恰當(dāng)?shù)奈恢每赡軙?huì)導(dǎo)致胃食管反流、肺部吸入、胃食管黏膜損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)幽門(mén)將喂養(yǎng)管放置到十二指腸或空腸可能有助于減少胃食管反流相關(guān)的問(wèn)題。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，在早產(chǎn)兒中經(jīng)幽門(mén)放置喂養(yǎng)管可導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)以及病死率的增加；這可能是繞過(guò)了消化過(guò)程的胃期，而分泌的胃酸有助于消滅喂養(yǎng)中帶入的致病菌[39]。因此，喂養(yǎng)管安放位置的選擇可參考患兒是否存在呼吸暫停/心動(dòng)過(guò)緩等疑似胃食管反流的征象。

對(duì)餐后食管酸度進(jìn)行監(jiān)測(cè)比較后發(fā)現(xiàn)，胃食管反流早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后的最佳體位是喂養(yǎng)后置于左側(cè)臥位，30 min后調(diào)整為俯臥位，頭部抬高30°，入睡后可置于仰臥位[40]。延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)時(shí)間或使用緩慢持續(xù)喂養(yǎng)、喂養(yǎng)物中添加增稠劑、藥物(多潘立酮、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑)治療等方式防治胃食管反流并不比改變喂養(yǎng)后體位更安全有效。

4早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)評(píng)價(jià)是衡量其營(yíng)養(yǎng)狀況的基本方法。早產(chǎn)兒有其特殊的生長(zhǎng)軌跡，國(guó)外有P/LBWI不同的生長(zhǎng)曲線，而我國(guó)缺乏這方面的資料，只能在校正月(年)齡之后與足月兒的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。在早產(chǎn)兒住院期間的生長(zhǎng)一般參照正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率，即縱向比較或相應(yīng)胎齡的橫向比較，出院后的生長(zhǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)在多采用橫向數(shù)據(jù)的百分位法或z評(píng)分。兩種比較方法各有其優(yōu)點(diǎn)，縱向比較反映出個(gè)體本身的生長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，橫向比較則反映出與群體間的差異[2]。

5小結(jié)

近年來(lái)國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR有所增加，提示我國(guó)早產(chǎn)兒出生后早期的營(yíng)養(yǎng)狀況不佳；發(fā)生EUGR的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外，這與我國(guó)對(duì)P/LBWI腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理缺乏統(tǒng)一的科學(xué)認(rèn)識(shí)、開(kāi)奶時(shí)間延遲、熱量和營(yíng)養(yǎng)素達(dá)標(biāo)的日齡晚等獨(dú)立危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期沒(méi)有得到很好地解決有關(guān)[2]。既往關(guān)注的重點(diǎn)在早產(chǎn)兒住院期間的營(yíng)養(yǎng)，忽略對(duì)早產(chǎn)兒尤其VLBWI出院之后繼續(xù)的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。因此，不能填補(bǔ)早產(chǎn)兒生后早期營(yíng)養(yǎng)的累計(jì)缺失，不能滿足其追趕生長(zhǎng)的需求。

所有P/LBWI生后應(yīng)盡快啟動(dòng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，以避免胃腸道萎縮和功能障礙?，F(xiàn)已證明，MEF的安全性和諸多益處，除腸梗阻等特殊情況外，生后數(shù)小時(shí)內(nèi)患兒的心肺功能一旦穩(wěn)定，就可考慮啟動(dòng)MEF。毫無(wú)理由地延遲喂養(yǎng)，不利于胃腸道結(jié)構(gòu)的發(fā)育和功能的成熟。證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)的開(kāi)展和喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)方案的推動(dòng)可大大改善喂養(yǎng)不耐受并減少VLBWI的NEC發(fā)生率，在胃腸道喂養(yǎng)量超過(guò)50 mL/(kg·d)時(shí)可添加HMF，在胃腸道喂養(yǎng)量超過(guò)100 mL/(kg·d)時(shí)必須添加足量的HMF。使用添加了HMF的母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，對(duì)VLBWI的長(zhǎng)期預(yù)后有明顯好處。應(yīng)大力推廣母乳庫(kù)的建設(shè)，儲(chǔ)備大量經(jīng)巴氏消毒的捐贈(zèng)人乳，以滿足那些自身母乳不足母親所生的VLBWI的需要，尤其是那些有不良預(yù)后傾向的ELBWI。每2 h短間隔喂養(yǎng)可優(yōu)先考慮使用，經(jīng)幽門(mén)管飼不應(yīng)作為無(wú)胃食管反流的早產(chǎn)兒的常規(guī)喂養(yǎng)方式，合理的體位管理是胃食管反流早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。在VLBWI中，應(yīng)定期評(píng)估喂養(yǎng)耐受性是否良好，即使懷疑喂養(yǎng)不耐受的存在，仍需要在作出中斷或停止胃腸道喂養(yǎng)的決定之前先進(jìn)行全面的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。此后，仍需要定期反復(fù)的臨床評(píng)估以決定是繼續(xù)中斷喂養(yǎng)還是恢復(fù)喂養(yǎng)。20～30 mL/(kg·d)的奶量增加對(duì)1 000～1 499 g的VLBWI是合適的。在ELBWI中，這樣的增速是否安全尚不確定。多數(shù)專家推薦，按15～25 mL/(kg·d)的奶量增加。根據(jù)早產(chǎn)兒的需要，目標(biāo)攝入量應(yīng)達(dá)到460.55～544.28 kJ/(kg·d)，同時(shí)蛋白攝入量達(dá)到3.5～4.5 g/(kg·d)。ELBWI和VLBWI胃腸道喂養(yǎng)的推薦策略[1]見(jiàn)表2。

表2　ELBWI和VLBWI胃腸道喂養(yǎng)的推薦策略

這些EN方案被證明是可行的，與良好的PN方案相結(jié)合，體質(zhì)量增長(zhǎng)很快能達(dá)到令人滿意的水平。即使如此，仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)制定更優(yōu)化的EN方案。

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(收稿日期：2015-12-09)

[中圖分類號(hào)]R722.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.024

通信作者：陳昌輝，Email：chen966888@126.com

基金項(xiàng)目：四川省人民醫(yī)院博士基金資助項(xiàng)目(項(xiàng)目號(hào)：30305030580)

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160310.1744.004.html