李　旭　舒義竹　向道康　蘭　萍　令狐洪

(貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州　貴陽　550001)

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行非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)老年患者中轉(zhuǎn)體外循環(huán)相關(guān)因素與生存狀況

李旭舒義竹向道康蘭萍令狐洪

(貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州貴陽550001)

〔摘要〕目的探討行非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)(CABG)的老年患者中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的影響因素，并了解其生存狀況。方法選取行非體外循環(huán)下CABG術(shù)的821例老年冠心病(CHD)患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)經(jīng)過分為中轉(zhuǎn)組(n=23)和非體外循環(huán)組(n=798)，分析全部患者的圍術(shù)期資料，采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者發(fā)生中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的影響因素。結(jié)果中轉(zhuǎn)組的機械通氣總時間、ICU停留時間、術(shù)后引流量、IABP、ECMO使用率、二次手術(shù)、腎衰竭發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率均顯著高于非體外循環(huán)組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，3 w內(nèi)急性心肌梗死(AMI)史、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)史、病變累積右冠脈、左主干是冠脈鈣化發(fā)生的獨立危險因素，NYHA心功能分級為1或2級是其獨立保護因素(P<0.05)。結(jié)論對于老年CHD患者而言，非體外循環(huán)CABG術(shù)中中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)可顯著增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，導(dǎo)致預(yù)后不良。3 w內(nèi)AMI史、PCI史、病變累積右冠脈、左主干、NYHA心功能分級為3或4級等因素可顯著增加患者中轉(zhuǎn)的風(fēng)險。

〔關(guān)鍵詞〕非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；冠心病

目前冠脈旁路移植術(shù)(CABG)包括體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種手術(shù)方式，由于體外循環(huán)嚴(yán)重干擾體內(nèi)正常的生理狀態(tài)，容易引起凝血功能紊亂、全身炎癥反應(yīng)等，增加了手術(shù)風(fēng)險，故近年來非體外循環(huán)下CABG越來越受到臨床的重視，現(xiàn)已成為非常成熟的技術(shù)，全國也以及廣泛開展，但是部分患者因術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)、目標(biāo)血管暴露情況不理想、惡性心律失常等原因，難以實現(xiàn)完全的再血管化，術(shù)中緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)，此時患者的手術(shù)轉(zhuǎn)歸多較差，并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率更高〔1〕。因此，分析中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的危險因素有重要意義。既往已有研究探討其影響因素〔2〕，但國內(nèi)尚無針對老年患者進行此類的研究，而隨著人口的老齡化，行CABG老年冠心病(CHD)患者呈逐年增多的趨勢〔3〕，故研究老年CHD患者CABG術(shù)中緊急中轉(zhuǎn)具有重要意義。本研究旨在探討行非體外循環(huán)下CABG的老年CHD患者術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2008年1月至2013年6月期間我院收治的行非體外循環(huán)下CABG術(shù)的821例老年CHD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影結(jié)果確診為CHD；②年齡≥65歲；③臨床病理資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌病、心肌炎等其他心臟疾病或行其他心臟手術(shù)；②在急性心肌梗死(AMI)發(fā)生6 h內(nèi)進行手術(shù)。其中有23例術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)，中轉(zhuǎn)率為2.80%，歸為中轉(zhuǎn)組，其余798例均完成全部非體外循環(huán)下CABG術(shù)，歸為非體外循環(huán)組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法采用靜脈復(fù)合麻醉方法，采用依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導(dǎo)，給予舒芬太尼50 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg緩慢靜脈注射，將丙泊酚靶濃度控制在0.5～3.0 mg/L，間斷追加阿曲庫銨、舒芬太尼、七氟烷進行麻醉的維持。并氣管內(nèi)插管，行60%氧濃度機械通氣，頻率10～15次/min。全部患者均采用胸骨正中切口，用電動鋸沿著中線縱行鋸開胸骨，止血后縱行正中切開并暴露心包，探查無誤后靜脈注射小劑量肝素1 mg/kg，當(dāng)激活凝血時間(ACT)超過300 s時行CABG術(shù)，采用專門的胸骨牽開器及心肌固定器對靶血管進行固定，切開冠脈，采用冠脈內(nèi)分流栓創(chuàng)造吻合處的無血術(shù)野，保證遠端血流灌注，然后采用乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈等作為血管移植物進行CABG。若因各種原因需要中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下進行手術(shù)，則先進行主動脈插管，同時補充肝素至3 mg/kg，監(jiān)測ACT，然后進行右心房的雙腔靜脈插管，視情況進行左心引流插管。

1.3觀察指標(biāo)收集兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腎功能不全、外周血管疾病、陳舊性心肌梗死等基礎(chǔ)疾病、3 w內(nèi)有無AMI病史、既往有無經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史與CABG手術(shù)史、紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心律失常、病變血管等基線資料，移植血管數(shù)量、左乳內(nèi)動脈、橈動脈的使用率等術(shù)中資料以及機械通氣總時間、ICU停留時間、術(shù)后引流量、是否使用主動脈內(nèi)球囊反搏器(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、氣管切開、是否進行二次手術(shù)、是否出現(xiàn)心搏驟停、腎衰竭、腦卒中、圍術(shù)期死亡等術(shù)后資料。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗，采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討影響患者中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的影響因素。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前和術(shù)中資料比較兩組患者3 w內(nèi)AMI史、PCI史、NYHA心功能分級、LVEF、左束支傳導(dǎo)阻滯、病變累積右冠脈、左主干、使用左乳內(nèi)動脈等資料比較，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)中資料比較±s,n(%)〕

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果以是否發(fā)生中轉(zhuǎn)體外循環(huán)為因變量，對表1中的各因素采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，3 w內(nèi)AMI史、PCI史、病變累積右冠脈、左主干是冠脈鈣化發(fā)生的獨立危險因素，NYHA心功能分級為1或2級是其獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后資料比較中轉(zhuǎn)組的機械通氣總時間、ICU停留時間、術(shù)后引流量、IABP、ECMO使用率、二次手術(shù)、腎衰竭發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率均顯著高于非體外循環(huán)組(P<0.05)，見表3。

表2　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3　兩組患者術(shù)后資料比較

1)采用“確切概率法”

3討論

以往認(rèn)為老年患者由于代謝能力較差、對外科創(chuàng)傷的耐受能力降低，其行CABG術(shù)的生存狀況令人擔(dān)憂，對于>75歲的老年CHD患者而言，年齡是影響CABG術(shù)后效果的獨立危險因素〔4〕。但近年來這一觀點已經(jīng)被推翻，臨床上行CABG術(shù)的老年患者也越來越常見〔5，6〕。2013年國外有研究〔7〕報道老年CHD患者CABG術(shù)后5年的生存率>70%，與同年齡段普通人群的73.3%相比無顯著差異，甚至出現(xiàn)呈增加的趨勢。國內(nèi)秦濤等〔8〕的研究同樣證實與PCI組相比，CABG組患者術(shù)后2年的Barthel評分更高，再入院率更低，生活完全自理、能日常鍛煉的比例更高，提示CABG較PCI更能改善老年冠心病患者的心功能及遠期生活質(zhì)量。在CABG的具體術(shù)式上，目前有體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種手術(shù)方法，各有優(yōu)劣點。張繼倬等〔9〕回顧性分析了106例70歲以上的行CABG的老年患者的臨床資料，結(jié)果表明與體外循環(huán)相比，非體外循環(huán)組患者的術(shù)后ICU治療時間、機械通氣時間均顯著短于體外循環(huán)者，房顫持續(xù)時間>10 min發(fā)生率、住院費用均顯著低于體外循環(huán)組，提示非體外循環(huán)的療效可能更好，更適合老年患者。陳長城等〔10〕研究表明與選擇性中轉(zhuǎn)相比，CABG術(shù)中緊急中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)者的呼吸機治療時間、機械通氣時間>48 h比例、監(jiān)護室時間、住院時間更長，圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率、IABP與ECMO的使用率、圍術(shù)期病死率更高。本研究結(jié)果顯示對于老年CHD患者而言，臨床上應(yīng)首選進行非體外循環(huán)CABG，并盡可能避免術(shù)中緊急中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)，以改善術(shù)后的預(yù)后。為了更好地對中轉(zhuǎn)體外循環(huán)進行早期防治，本研究采用單因素和多因素Logistics回歸分析來探討其影響因素，最終3 w內(nèi)AMI史、PCI史、病變累積右冠脈、左主干及NYHA心功能分級納入了最后的風(fēng)險模型中。

本研究多因素Logistics回歸分析表明3 w內(nèi)AMI史的老年CHD患者中轉(zhuǎn)發(fā)生風(fēng)險是無AMI史的5.332倍。這主要是由于AMI發(fā)生3 w內(nèi)的心肌組織仍有較明顯的水腫壞死，心肌抑頓耐受能力較差，操作及搬動容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)及室顫，故術(shù)中較易中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)既往有PCI史的患者CABG術(shù)中中轉(zhuǎn)率，顯著高于無PCI史者，是患者發(fā)生術(shù)中中轉(zhuǎn)的獨立危險因素，與以往的研究〔11〕結(jié)果類似，這一方面與PCI術(shù)未能顯著改善患者的缺血有關(guān)，另外一方面CABG術(shù)中操作可能影響了冠脈支架，從而刺激了冠狀動脈，加重了心肌缺血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的風(fēng)險增高。

本研究發(fā)現(xiàn)病變累積右冠脈和左主干均會顯著增加術(shù)中緊急中轉(zhuǎn)的風(fēng)險，與Tabata等〔12〕研究結(jié)果類似。對于冠脈分布而言，中國人主要是以右優(yōu)勢型為主，右冠脈病變?nèi)菀子绊懜]房結(jié)、房室結(jié)、左心室下壁、右心室的血供，右冠脈主干出現(xiàn)病變或者其側(cè)支循環(huán)較差，再加上左心室下壁操作、搬弄擠壓等均可能引起心率下降、血壓不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)頑固性室顫等惡性心律失常，從而被迫緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)繼續(xù)手術(shù)。本研究表明病變累積左主干緊急中轉(zhuǎn)的風(fēng)險是未累及左主干者的2.007倍，與Chowdhury等〔13〕的研究結(jié)果類似，這主要是由于左主干病變患者術(shù)中很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)，從而出現(xiàn)緊急中轉(zhuǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)NYHA心功能分級也能預(yù)示術(shù)中中轉(zhuǎn)的發(fā)生風(fēng)險，NYHY心功能分級為1或2級的中轉(zhuǎn)率，顯著降低，是其獨立保護因素，與劉曦等〔14〕研究結(jié)果類似。NYHA心功能分級是臨床上常用的評價心功能的方法，1或2級的患者心功能較好，術(shù)中搬動心臟的耐受性較高，與3或4級患者相比，術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，緊急中轉(zhuǎn)的風(fēng)險也相對更低。

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〔2014-12-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1337-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.025

基金項目：貴州省科技計劃項目(黔科合LH字〔2015〕7163號)

第一作者：李旭(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心肌保護研究。