唐　靜

(湖北省婦幼保健院, 湖北 武漢, 430070)

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不同促排卵方法對卵巢儲備功能下降患者的療效

唐靜

(湖北省婦幼保健院, 湖北 武漢, 430070)

摘要:目的觀察和分析不同促排卵方法對卵巢儲備功能下降(DOR)患者的療效。方法選取120例行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術的DOR患者，分別應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案(A組, 39個周期)、GnRH-a短方案(B組，45個周期)及促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案(C組, 36個周期)進行促排卵。對3組患者的促性腺激素(Gn)用藥量及用藥時間，注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日的血清黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，子宮內膜厚度及獲卵數(shù)，受精率、卵裂率、種植率和臨床妊娠率進行比較。結果A組患者的Gn用藥時間和用藥量均顯著多于B組和C組，且C組患者的Gn用藥時間顯著長于B組(q=2.756～3.936, P<0.05)，B組患者在注射hCG日的血清E2水平顯著高于A組和C組(q=2.638～3.145, P<0.05)。3組患者的獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、種植率、臨床妊娠率均無顯著差異(P>0.05)。結論在DOR患者IVF-ET術中應用GnRH-a短方案可減少Gn用量和使用時間，改善患者血清激素水平。

關鍵詞:促排卵; 卵巢儲備功能下降; 體外受精-胚胎移植; 促性腺激素釋放激素激動劑; 促性腺激素釋放激素拮抗劑

隨著女性社會壓力的增大、生活環(huán)境的污染及婦女生育年齡的推遲，中國育齡女性不孕癥的發(fā)病率逐年上升。卵巢儲備功能下降(DOR)是指由于各種原因引起的卵巢內卵泡數(shù)量減少、卵母細胞質量下降，導致女性生育能力下降及性激素缺乏，是導致女性不孕的重要原因，對廣大婦女的生殖健康和生活質量構成了嚴重的威脅。DOR可發(fā)展為卵巢功能衰竭，針對DOR進行早期干預可達到延緩卵巢早衰(POF)、提高妊娠率的目的[1]。DOR是導致女性接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)時妊娠率下降或結局不良的原因之一，臨床上需要根據(jù)DOR患者具體情況選擇恰當?shù)拇倥怕逊椒╗2]。本研究探討不同促排卵方法對DOR患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月—2013年12月在本院生殖中心接受IVF-ET術的DOR患者120例，納入患者均符合血清卵泡刺激素(FSH)水平≥8.5 UI/L或FSH/黃體生成素(LH)>3.6、年齡≥35歲、自然周期雙側卵巢竇卵泡數(shù)≤5個這3項標準中的任意2項。納入患者的年齡為26～44歲，平均年齡為(36.8±3.6)歲，不孕病程為2～19年，平均(6.8±4.8)年；其中原發(fā)性不孕患者64例，繼發(fā)性不孕患者56例。根據(jù)患者應用的促排卵治療方法，將納入患者分為應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案組(A組，39例)、GnRH-a短方案組(B組，45例)、促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案組(C組，36例)，3組患者在年齡、不孕病程、不孕類型、血清激素水平、基礎小卵泡數(shù)目(AFC)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2促排卵方法

3組患者分別應用GnRH-a長方案、GnRH-a短方案和GnRH-ant方案進行促排卵，具體方案為: ① GnRH-a 長方案。于治療前1周期黃體中期給予患者皮下注射長效GnRH-a 1.33 mg，在治療周期的第3～5天給予肌肉注射促性腺激素(Gn)，主要包括絕經期促性腺激素(HMG)、基因重組卵泡刺激素(rFSH)，對患者進行經陰道B超監(jiān)測，根據(jù)患者的具體情況及卵泡發(fā)育情況調整Gn的用量。當出現(xiàn)2個卵泡直徑≥18 mm 時，停止給予Gn，共治療39個周期。② GnRH-a短方案。于治療周期第2天皮下注射長效GnRH-a 1.33 mg，于治療周期第5天給予Gn，其他方法同GnRH-a長方案，共治療45個周期。③GnRH-ant方案。于治療周期第2天肌肉注射Gn，方法同GnRH-a長方案，對患者進行經陰道B超監(jiān)測，當主導卵泡直徑≥14 mm時給予皮下注射GnRH-ant 0.25 mg/d，共治療36個周期。

1.3觀察指標

對3組患者的Gn使用時間、Gn使用量進行觀察和比較；于卵泡成熟時給予3組患者肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)，并于當日采集患者的血清標本，同時行經陰道B超檢查，34～36 h后取卵。對hCG注射日的血清LH、雌二醇(E2)水平、子宮內膜厚度進行檢測和比較。將采集的卵子培養(yǎng)后進行受精，于取卵后第3天進行胚胎移植，移植后第35天行陰道B超檢查是否出現(xiàn)妊娠囊，對3組患者的獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、種植率和臨床妊娠率進行觀察和比較。

1.4統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計量資料均以均數(shù)±標準差表示，多組之間比較應用單因素方差分析進行處理，兩兩比較應用SNK法(q法)進行處理，計數(shù)資料采用百分比的形式表示，應用卡方檢驗進行處理，以上統(tǒng)計學檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.13組患者Gn使用情況的比較

3組患者的Gn用藥時間和用藥量的差異均有統(tǒng)計學意義(F=4.816、5.581,P<0.05), 其中A組患者的Gn用藥時間和用藥量均高于B組和C組，而且C組的Gn用藥時間高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(q=2.756～3.936,P<0.05), 見表1。

表1　3組患者Gn使用情況的比較

與A組比較, *P<0.05; 與C組比較, #P<0.05。

2.23組患者注射hCG日血清激素水平和子宮內膜厚度的比較

3組患者在注射hCG日的血清LH水平和E2水平的差異均有統(tǒng)計學意義(F=4.267、4.552,P<0.05), 其中A組患者的血清LH水平顯著高于B組和C組, B組患者的血清E2水平顯著高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(q=2.638～3.145,P<0.05), 而3組患者在注射hCG日的子宮內膜厚度的差異無統(tǒng)計學意義(F=0.715,P>0.05), 見表2。

表2　3組患者注射hCG日血清激素水平和子宮內膜

與A組比較, *P<0.05; 與C組比較, #P<0.05。

2.33組患者促排卵效果和妊娠結局的比較

3組患者的獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、種植率、臨床妊娠率的差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.317、0.108、0.094，χ2=0.020、0.232，P>0.05)，見表3。

表3　3組患者促排卵效果和妊娠結局的比較[n(%)]

3討論

DOR又稱卵巢儲備功能不良或卵巢功能衰退，是發(fā)生于育齡期婦女的一種生育潛能和生殖內分泌功能下降的婦科疾病，早期一般無明顯的臨床癥狀，月經及生育史可為正常。隨著病情的進展，患者可出現(xiàn)月經量少、月經稀發(fā)，甚至閉經，可伴有不孕、不同程度的圍絕經期癥狀及基礎性激素水平的變化。DOR在女性人群中發(fā)病率約為10%。近年來，中國DOR的發(fā)病率有上升的趨勢，而且發(fā)病年齡趨于年輕化。相關研究結果[3]顯示，DOR的發(fā)病機制主要與遺傳學因素、免疫因素、酶缺陷、原始卵泡儲備過少、醫(yī)源性因素等多種因素有關，DOR一般需要借助實驗室檢查予以確診，參考指標主要包括內分泌激素水平、卵巢相關細胞因子水平、卵巢刺激試驗結果、自身免疫指標、基礎卵巢體積、竇狀卵泡計數(shù)等，而治療方法主要有孕激素補充治療、誘發(fā)排卵、輔助生殖、免疫治療等[4]。

IVF-ET俗稱“試管嬰兒”，是針對DOR相關不孕患者的重要輔助生殖技術。隨著生殖醫(yī)學水平的不斷提高，接受IVF-ET術的DOR患者不斷增多，IVF-ET技術主要包括取卵、體外受精、胚胎移植、卵子和胚胎冷凍及著床等諸多環(huán)節(jié)，而促排卵是IVF-ET術的重要步驟[5]。目前，在臨床上應用的促排卵方案較多，包括GnRH-a長方案、GnRH-a短方案、GnRH-ant方案、微刺激方案、改良超長方案等，也有不少臨床工作者對這些方案進行了比較，但是由于患者的異質性較大，得出的研究結果也不盡一致[6]。GnRH-a是人工合成的GnRH衍生物，可通過與垂體的GnRH受體結合對垂體和卵巢功能產生抑制作用。GnRH-a已在臨床中廣泛應用，主要用于治療女性的腫瘤性疾病、子宮內膜異位癥、不孕癥、中樞性性早熟、輔助生育技術中的促排卵以及化療患者的卵巢功能保護等[7]。GnRH-ant是一種GnRH類似物，作為一種新的控制性超排卵藥物，GnRH-ant可迅速抑制LH的峰值水平，具有良好的臨床效果，可提高輔助生殖技術的安全性，在輔助生殖技術超排卵中可發(fā)揮積極的作用[8]。在不同DOR患者的IVF-ET中采用不同的促排卵方案，其療效存在一定的差異。有研究結果[9]顯示, GnRH-a長方案和短方案在35歲以上的高齡不孕女性IVF-ET中應用時，GnRH-a長方案可顯著提高臨床妊娠率、活產率等指標，尤其是在35～39歲的不孕患者中的療效最好，這說明在35歲以上的高齡不孕女性中, GnRH-a長方案對臨床結局有改善趨勢。但在大部分針對全年齡段DOR患者IVF-ET術的研究結果顯示，雖然不同劑型和劑量的GnRH-a方案對患者的血清LH水平可產生不同的影響，而在臨床妊娠率、活產率等方面的差異則不盡一致[10]。同時，有研究者將GnRH-a和GnRH-ant促排卵方案在IVF-ET術中的應用效果進行了比較，與GnRH-a長方案比較，GnRH-ant方案能降低周期取消率，縮短治療時間，減少治療費用，具有較高的安全性和有效性，而在改善獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、種植率等方面的效果則不顯著[11]。還有研究[12]針對GnRH-a和GnRH-ant促排卵方案對于不同年齡段患者的效果進行了比較，結果顯示，在年齡小于38歲的患者，GnRH-ant方案雖然可減少Gn用藥量，但其臨床妊娠率卻低于GnRH-a長方案，在年齡高于38歲高齡患者中，GnRH-ant方案也無明顯的優(yōu)勢，兩種方案的選擇不會影響妊娠后的遠期結局。

本研究結果顯示, A組患者的Gn用藥時間和用藥量均顯著高于B組和C組，且C組患者的Gn用藥時間顯著高于B組(q=2.756～3.936,P<0.05)，B組患者在注射hCG日的血清E2水平顯著高于A組和C組(q=2.638～3.145,P<0.05), 說明GnRH-a短方案在改善患者血清激素水平的作用要優(yōu)于GnRH-a長方案或GnRH-ant方案，而且可減少用藥量和用藥時間，有助于節(jié)約治療費用，減輕患者的經濟負擔。3組患者的獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、種植率、臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.317、0.108、0.094，χ2=0.020、0.232,P>0.05), 說明三種促排卵方案對患者妊娠結局的影響差異較小，均可作為DOR患者IVF-ET術中的有效促排卵方案。

參考文獻

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Effects of different ovulation promoting methods on treatment of patients with decreased ovarian reserve

TANG Jing

(HubeiProvincialMaternalandChildHealthCareHospital,Wuhan,Hubei, 430070)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the effects of different ovulation promoting methods on the treatment of patients with decreased ovarian reserve (DOR). MethodsA total of 120 DOR patients treated with fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in vitro were selected. The long protocol of gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) (group A, 39 cycles), the short protocol of GnRH-a (group B, 45 cycles) and the protocol of gonadotropin-releasing hormone antagonist (GnRH-ant) (group C, 36 cycles) were performed respectively for ovulation promoting. The dosage and the duration of gonadotropin (Gn), the serum luteinizing hormone (LH), the serum estradiol (E2) level, the endometrial thickness on the day of human chorionic gonadotropin (hCG) administration, the oocytes number, the fertilization rate, the cleavage rate, the implantation rate and the clinical pregnancy rate were observed and compared among three groups. ResultsThe dosage and the duration of Gn of the patients in the group A were significantly higher and longer than those in the group B and the group C, and the dosage in the group C was significantly higher than that in the group B (q=2.756～3.936, P<0.05). The serum E2 level of the patients in the group B on the day of hCG administration was significantly higher than that in the group A and the group C (q=2.638～3.145, P<0.05). There were no significant differences in the oocytes number, the fertilization rate, the cleavage rate, the implantation rate and the clinical pregnancy rate among three groups (P>0.05). ConclusionApplication of short protocol of GnRH-a in IVF-ET therapy of the patients with DOR can reduce the dosage and the duration of Gn, and improve the serum hormone level of patients.

KEYWORDS:ovulation promoting; decreased ovarian reserve; fertilization and embryo transfer in vitro; gonadotropin-releasing hormone agonist; gonadotropin-releasing hormone antagonist

中圖分類號:R 711.75

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-096-04

DOI:10.7619/jcmp.201605029

收稿日期:2015-12-26